1 ASUHAN KEPERAWATAN

No 1 Diagnosa Keperawatan Kecemasan b/d ancaman yang dirasakan pada diri sendiri karena di diagnosis kanker payudara, dan pengobatan yang tidak pasti DATA - Pasien mengungkapkan perasaan tidak menentu - Ketakutan, kuatir - Kurang tidur atau tidak bisa tidur - Gelisah - Atau tanda-tanda ansietas lainnya Kriteria Hasil Tingkat kecemasan menurun dan terpelihara pada tingkat yang dapat diterima Rencana Tindakan Intervensi 1. Kaji tanda dan gejala adanya ansietas 2. Gunakan satu sistem pendekatan yang tenang yang meyakinkan 3. Lakukan tehnik mendengar aktif 4. Jelaskan tujuan dan persiapan untuk test diagnostik Rasional 1. Membantu dalam mengidentifikasi berat ringannya ansietas 2. Meningkatkan kepercayaan terhadap lingkungan 3. Mendorong mengungkapkan perasaan 4. Pemahaman jelas akan prosedur dan apa yang terjadi meningkatkan perasaan kontrol dan mengurangi ansietas 5. Memberi kesempatan untuk mengidentifikasi dan memperjelas kesalahan konsep 6. Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah

5. Dorong pertanyaan dan berikan waktu untuk mengekspresikan ansietas 6. Beri obat untuk menurun-kan ansietas sesuai kebutuhan

No

Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Intervensi Rasional

2
2 Perubahan pola seksualitas b/d. Dampak kehilangan payudara/kehilangan gambaran dan/atau proses penyakit terhadap seksual DATA - Pasien mengatakan perubahan pada pola seksual atau hubungan seksual berkaitan dengan dampak kehilangan payudara - Gambaran yang kurang baik pada payudara - Perubahan bentuk tubuh dari operasi atau pengobatan kanker yang mengganggu fungsi seksual atau reproduksi Pasien/orang terdekat akan kembali untuk mendapatkan kepuasan hubungan seksual 1. Ciptakan hubungan teraupetik atas dasar saling percaya dan saling menghargai dan memberikan privasi dan kepercayaan diri 2. Kaji pengaruh penyakit atau pengobatan terhadap seksualitas sesuai kebutuhan 3. Bantu pasien untuk mengekspresikan rasa berduka dan marah tentang perubahan dalam penampilan atau fungsi tubuh 4. Libatkan pasangan dalam diskusi sebanyak mungkin 5. Rujuk keterapi seksual sesuai kebutuhan 1. Meningkatkan komunikasi terbuka

2. Membeirkan informasi untuk membantu pasien dalam mengatasi pengaruh tersebut 3. Meningkatkan kerja melalui proses berduka sebuah bagian yang normal dari mengatasi masalah kehilangan 4. Meningkatkan komunikasi terbuka antara pasien dan pasangannya 5. Meningkatkan hubungan seksual yang sehat.

No

Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil

Rencana Tindakan Intervensi Rasional

3
Gangguan harga diri b/d Biofisikal kecacatan bedah, efek samping radio-terapi atau kemotherapi, misalnya kehilangan rambut, mual/muntah. Penurunan berat badan, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol Psiko Sosial : Ancaman kematian, perasaan kurang terkontrol dan ragu mengenai penerimaan oleh orang lain, takut dan ansietas. DATA - Pasien mengungkapkan perubahan dalam gaya hidup tentang tubuh perasaan tidak berdaya, putus asa dan tidak mampu - Perubahan pada persepsi diri/persepsi orang lain tentang peran Pasien akan mampu mengungkapkan pemahaman tentang perubahan tubuh penerimaan diri dalam situasi Mampu mengembangkan mekanisme koping untuk menghadapi masalah secara efektif 1. Anjurkan pasien untuk mengungkapkan perasaannya tentang diagnosa kanker payudara, pengobatannya dan dampak yang diharapkan atas gaya hidup. 2. Tinjau ulang efek samping yang diantisipasi berkena-an dengan pengobatan tertentu dan beritahu pasien bahwa tidak semua efek samping terjadi 3. Gunakan sentuhan selama interaksi, bila dapat diterima oleh pasien dan mempertahankan kontak mata 1. Meningkatkan penerimaan terhadap perubahan yang terjadi.

2.

Bimbingan antisipasi dapat membantu pasien/keluarga memulai proses adaptasi pada situasi baru dan menyiapkan untuk beberapa efek samping. Pemastian individualitas dan penerimaan penting dalam menurunkan perasaan pasien tentang ketidak amanan dan keraguan diri.

3.

No

Diagnosa Keperawatan Nyeri b/d proses

Kriteria Hasil Pasien akan :

Rencana Tindakan Intervensi 1. Tentukan 1. Rasional Informasi

4
penyakit (kompresi/ destruksi jaringan saraf, infiltrasi saraf atau suplai vaskularnya, obstruksi jaras syaraf, inflamasi) DATA - Keluhan nyeri - Memfokuskan pada diri sendiri - Perilaku hati-hati - Respons automatik, gelisah Melaporkan penghilangan nyeri maksimal/kontrol dengan pengaruh minimal pas AKS Mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan Mendemonstrasika n penggu-naan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu riwayat nyeri, misalnya lokasi nyeri, frekuensi durasi, dan intensitas (skala 0-10) 2. Berikan tindakan kenya-manan dasar (mis. Reposisi, gosok punggung) dan aktivitas hiburan 3. Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (mis, teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) musik dan sentuhan terapeutik 4. Berikan analgetik sesuai indikasi memberikan data dasar mengevaluasi kebutuhan/keefektifa n intervensi 2. Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian

3.

Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol

4.

Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker meskipun respons individual berbeda.

No

Diagnosa Keperawatan Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d Status

Kriteria Hasil Pasien akan : Mendemonstrasika n BB stabil, penambahan BB

Rencana Tindakan Intervensi 1. Pantau masukan makanan setiap hari Rasional 1. Mengidentifika si kekuatan/ defisiensi nutrisi 2. Dapat

5
hipermetabolik berkenaan dengan kanker Konsekuensi kemoterapi, radiasi, mis : anoreksia, penyimpangan rasa, mual Distres emosional, keletihan, kontrol nyeri buruk Progresif ke arah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas tanda mal nutrisi. Berpartisipasi dalam intervensi spesifik untuk merangsang napsu makan/peningkatan masukan diet 2. Kontrol faktor lingkungan (mis : bau tidak sedap, kebisingan) hindari makan terlalu manis, berlemak atau makanan pedas. 3. Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya natrium dengan masukan cairan adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan makanan sedikit-sedikit tapi sering 4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan, dorong pasien untuk berbagi makanan dengan keluarga mentriger respon mual/muntah

3.

DATA - Keluhan masukan makanan tidak adekuat, kehilangan minat pada makanan, - Berat badan 20% atau lebih di bawah BB ideal, penurunan lemak sub kutan, massa otot.

Kebutuhan jaringan metabolik di tingkatkan dan cairan (untuk menghilangkan produk sisa), suplemen berperan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein adekuat. 4. Membuat waktu makan lebih menyenangkan yang dapat meningkatkan masukan.

No

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap infeksi B/D - Ketidak adekuatan

Kriteria Hasil Pasien adalah : Mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam intervensi untuk mencegah/

Rencana Tindakan Intervensi 1. Tingkatkan prosedur mencuci tangan yang baik, taat Rasional 1. Lindungi pasien dari sumber-sumber infeksi, menurunkan risiko kontaminasi, membatasi entri

6
pertahanan sekunder dan imunosupresi mis : supresi sumsum tulang (efek samping kemotherapi dan radioterapi) Mal nutrisi, proses penyakit kronis Prosedur invasif mengurangi risiko infeksi Mencapai pemulihan tepat pada waktunya teknik aseptic portal terhadap agen infeksius 2. Peningkatan suhu terjadi karena berbagai faktor mis : efek samping kemoterapi, proses penyakit atau infeksi. Identifikasi dini proses infeksi memungkinkan terapi yang tepat untuk dimulai dengan segera. 3. Membatasi keletihan, mendorong gerakan yang cukup untuk mencegah komplikasi statis 4. Mungkin digunakan untuk mengidentifikasi infeksi atau diberikan secara profilaktif pada pasien imunosupresi

2.

Pantau suhu tubuh

3.

Tingkatkan istirahat adekuat/period e latihan

4.

Berikan antibiotik sesuai indikasi

No

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan/integritas kulis B/d Efek radiasi dan kemotherapi

Kriteria Hasil Pasien akan : Mengidentifikasi intervensi yang tepat untuk kondisi khusus Berpartisipasi dalam teknik untuk mencegah

Rencana Tindakan Intervensi 1. Kaji kulit dengan sering terhadap efek samping terapi kanker Rasional 1. Efek kemerahan dapat terjadi dalam area radiasi. Uleserasi, kehilangan rambut, kehilangan derans dan kehilangan

7
Penurunan imanulogis Perubahan status nutrisi, Anemi komplikasi/ meningkatkan penyembuhan cepat 2. Mandikan dengan air hangat dan sabun ringan Ubah posisi tiap 2 jam kelenjar keringat, reaksi kulit (mis: Ruam allergi, alopesia dll) dapat terjadi pada beberapa aen kemotherapi. Mempertahanka n keberhasilan tanpa mengiritasi kulit Meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kuliat/jaringan yang tidak perlu Membantu mencegah friksi/trauma kulit Pedoman antisipasi membantu menurunkan masalah bila efek samping terjadi

2.

3.

3.

4.

Anjurkan klien untuk menghindari menggaruk 5. Tinjau ulang efek samping dermatologis yang dicurigai pada kemoterapi mis : ruam, hiperpigmentasi oleh 5 FV

4.

5.

No

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh B/D Anoreksia lama/gangguan masukan saat Praoperasi Status hipermetabolik Adanya gangguan absorpsi Pembatasan Bulk dan makanan mengandung sisa

Kriteria Hasil Pasien akan : Mempertahankan/menunju kkan peningkatan BB bertahap sesuai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda malnutrisi Merencanakan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Rencana Tindakan Intervensi 1. Lakukan pengkajian nutrisi dengan seksama 1. Rasional Mengidentifika si kekurangan/kebutu han untuk membantu memilih intervensi Kembalinya fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi Menurunkan insiden karena abdomen, mual Pada kelemahan/tidak toleran pada masukan per oral, hiperalimentasi digunakan untuk menambah kebutuhan komponen pada penyembuhan dan mencegah status katabolisme Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus

2. 2. Auskult asi bising usus

3.

Berikan makanan cairan perlahan 4. Berikan makanan enteral/ parenteral bila di indikasikan

3.

4.

5.

Konsul dengan ahli gizi

5.

No

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan B/D : - Kehilangan yang berlebihan melalui jalan normal mis : /// pra operasi, diare - Kehilnagan yang berlebihan melalui jalan abnormal mis : selang NG/Usus, selang drainase luka perianal - Keluaran iliustomi dengan volume tinggi - Pembatasan masukan secara medik - Gangguan absorbsi cairan mis : kehilangan fungsi calon - Status hipermetabolik, mis : proses penyembuhan, inflamasi

Kriteria Hasil Pasien akan : Mempertahanka n hidrasi adekuat dengan bukti, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisapan kapiler baik, tanda vital stabil. Mengeluarkan urine dengan tepat 1.

Rencana Tindakan Intervensi Awasi masukan dan haluaran dengan cermat ukur faces cair 1. Rasional Memberikan indikator langsung keseimbangan cairan. Kehilangan cairan paling besar terjadi pada iliustomi, tetapi secara umum tidak lebih dari 500.800 ml/hari Menunjukkan status indikasi/kemungkin an kebutuhan untuk peningkatan penggantian cairan. Dapat diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan adekuat/fungsi organ Mendeteksi homostatis atau ketidakseimbangan dan membantu menentukan kebutuhan penggantian Es batu dapat merangsang sekresi lambung dan mencuci elektrolit

2.

Awasi tanda-tanda vital

2.

3. 3. Berikan cairan IV dan elektrolit sesuai indikasi 4. 4. Awasi hasil laboratorium mis : Ht dan elektrolit 5. 5. Batasi masukan es

10
selama periode intubasi gaster

No

Diagnosa Keperawatan Nyeri B/D Faktor fisik : contoh kerusakan jaringan kulit (insisi, drein) Biologis ; aktivitas proses

Kriteria Hasil Pasien akan : Menyatakan nyeri hilang/ terkontrol Menunjukkan nyeri hilang, mampu tidur/istirahat dengan tepat Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan kenyamanan umum sesuai indikasi situasi indivisu 1.

Rencana Tindakan Intervensi Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0-10) Rasional Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan ketidak efektifan analgetik atau dapat menyatakan terjadinya komplikasi 2. Menurunkan kekuatan otot/ sendi. Ambulasi mengemba-likan organ ke posisi normal dan meningkatkan kembali-nya fungsi ke tingkat normal. 3. Membantu pasien istirahat lebih efektif dan memfokus-kan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan 4. Menurunkan ketidaknyama-nan lokal, menurunkan edema dan meningkatkan 1.

2.

DATA - Laporan nyeri, fokus pada diri sendiri - Prilaku berhatihati/Distraksi - Gelisah - Perubahan tandatanda vital

Bantu melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini

3.

Dorong penggunaan teknik relaksasi. Berikan aktivitas senggang

4.

Berikan rendaan duduk

5.

Berikan obat sesuai indikasi

11
penyembuhan luka perional 5. Menurunkan nyeri, meningkatkan kenyamanan.

No 1

Diagnosa Keperawatan Gangguan citra tubuh B/D Biofisikal ; adanya skoma, kehilangan kontrol usus eliminasi Psikososial ; gangguan struktur tubuh Proses penyakit

Kriteria Hasil Pasien akan : Menyatakan penerimaan diri sesuai situasi, menerima perubahan ke dalam konsep diri tanpa harga diri yang negatif. Menunjukkan penerimaan dengan melihat/menyentuh stoma dan berpartisipasi dalam perawatan diri Menyatakan perasaan tentang stoma/penyakit mulai menerima situasi secara konstruktif

Rencana Tindakan Intervensi 1. Kaji ulang alasan untuk pembedahan dan harapan masa datang Rasional 1. Pasien dapat menerimanya ini lebih mudah bahwa ostomi dilakukan untuk memperbaiki penyakit kronis/jangka panjang dari pada sebagai cedera traumatik, meskipun ostomi hanya sementara. 2. Meningkatkan integrasi perubahan ke dalam gaya hidup

2.

DATA - Menyatakan perubahan citra diri, takut penolakan/reaksi orang lain, dan perasaan negatif tentang tubuh - Perubahan aktual pada struktur dan/atau fungsi (ostomi) - Tidak menyentuh/melihat stoma, menolak untuk berpartisipasi dalam perawatan

Dorong pasien untuk mengekspresikan perasa-annya mengenai ostomi dan perkiraan dampak pada gaya hidup. Berikan kesempatan pada pasien untuk menerima ostomi melalui partisipasi pada perawatan diri Dorong komunikasi

3.

3.

4.

Ketergantunga n pada perawatan diri membantu untuk memperbaiki kepercayaan diri dan penerimaan situasi 4. Meningkatkan koping keluarga/pasien

12
terbuka antara pasien dan keluarga terhadap pembuatan ostomi dan dampak pada penyakit.

No

Diagnosa Keperawatan Kerusakan jaringan, integritas kulit B/D Invasi struktur tubuh (reseksi perianal) Gangguan sirkulasi edema, malnutrisi

Kriteria Hasil Pasien akan : Meningkatkan penyembuhan luka tepat waktu dan bebas tanda infeksi 1. 2.

Rencana Tindakan Intervensi Observasi luka Ganti balutan sesuai kebutuhan, gunakan teknik aseptic Anjurkan posisi miring dengan kepala tinggi/ hindari duduk lama Berikan rendaan duduk Rasional 1. Perdarahan pasca operasi paling sering terjadi selama 48 jam pertama, tergantung pada tipe penutupan luka, penyembuhan sempurna memerlukan waktu 6-8 bulan 2. Sejumlah besa drainase serosa menuntut pergantian sesering mungkin untuk menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi 3. Meningkatkan drainase dari luka perioral/drain menurunkan resiko pengumpulan dudukannya meningkatkan tekanan perional, menurunkan

3. DATA - Kerusakan kulit/jaringan ; adanya insisi dan jakitar

4.

13
sirkulasi ke luka 4. Meningkatkan kebersihan dan memudahkan penyem-buhan khususnya setelah tampon diangkat (biasanya 3-5 hari)

No

Diagnosa Keperawatan Gangguan pola tidur B/D Faktor eksternal, perlunya perawatan ostomi, flatus berlebihan/feces ostomi Faktor internal ; stress psikologis takut kebocoran kantong/cedera stoma

Kriteria Hasil Pasien akan : Tidur/Istirahat diantara gangguan Melaporkan peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat

Rencana Tindakan Intervensi 1. // masukan makanan/minuma n yang mengandung kafein 2. Jelaskan perlunya pengawasan fungsi usus dalam periode pasca operasi awal 3. Kosongkan kantong sebelum tidur, bila perlu pada jadwal yang teratur. 4. Dukung kelanjutan kebiasaan ritual sebelum tidur 5. Berikan analgetik, sedatif sesuai indikasi Rasional 1. Kafein dapat memperlambat tidur dan mempengaruhi tidur tahap REM, mengakibatkan tidak merasa segar saat bangun. 2. Pasien dapat mentoleransi gangguan dari petugas bila memahami alasan/ pentingnya perawatan 3. Meminimalkan kebocoran 4. Meningkatkan relaksasi dan kesiapan untuk tidur 5. Nyeri mempengaruhi kemampuan pasien untuk tetap tidur, obat yang tepat waktu dapat meningkatkan istirahat/tidur selama periode awal pasca operasi

DATA - Pernyataan gangguan tidur - Tidak merasa segar setelah tidur - Mudah marah - Gelisah

14