 PENGKAJIAN

Tanggal MRS : Senin 20 Oktober 2012 jam 14.50

A. BIODATA

Nama : Tn K

Status :Menikah

Jenis Kelamin :laki-laki

Agama :islam

Pekerjaan :pedagang kaki lima

Umur : 53 tahun

B. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sudah 2 bulan menderita batuk berdahak, demam, dan sakit kepala.
Karena kebiasaan TN K membeli obat di took namun tidak kunjung sembuh. Batuknya
kemudian menjadi lebih parah, nafas semakin sesak dan gelisah kemudian di bawa
keluarganya ke IGD RS Bina Sehat pada tanggal 20 Oktober 2012 jam 14.50 WIB
 Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
 Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik B1-B6
a) B1 (BREATH)
 Pola napas : irama tidak teratur
  Jenis: Dispnea
 Suara napas: Ronkhi basah
 Sesak napas (+)
b) B2 (BLOOD)
 Irama jantung : teratur
 Nyeri dada : tidak ada
 Bunyi jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan
c) B3 (BRAIN)
 Penglihatan (mata) : Gerakan bola mata dan kelopak mata simetris,
konjungtiva tampak anemis, sklera putih, pupil bereaksi terhadap
cahaya, produksi air mata (+), tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
 Pendengaran (telinga) : Bentuk D/S simetris, mukosa lubang hidung
merah muda, tidak ada cairan dan serumen, tidak menggunakan alat
bantu, dapat merespon setiap pertanyaan yang diajukan dengan tepat.
 Penciuman (hidung) : Penciuman dapat membedakan bau-bauan,
mukosa hidung merah muda, sekret tidak ada, tidak ada terlihat
pembesaran mukosa atau polip.
 Kesadaran : kompos mentis
d) B4 (BLADDER)
 Urin: normal, BAK tidak menentu, rata-rata4-6 X sehari,
tidak pernah ada keluhan batu atau nyeri.
e) B5 (BOWEL)
 Nafsu makan : menurun, 3 sendok makan dalam 3 hari
 Abdomen : tidak terlihat pembuluh darah
 Peristaltic : terlihat
f) B6 (BONE)
 Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
 Kekuatan otot : lemah
 Turgor : jelek
C. Pemerikasaan penunjang
Hasil laboratorium : leukosit 25.000/mm3
Foto thorax : hiperinflasi paru

D. Analisa data

Data Etiologi Problem

Ds : Paparan asap kendaraan & Gangguan ketidak efektifan

Pasien mengatakan batuk asap rokok bersihan jalan nafas
berdahak, demam, sakit ↓
kepala, mual - mual dan tidak Terjadi infeksi saluran nafas
nafsu makan ↓
Do : Peningkatan sputum
TD : 140/80 mmHg ↓
N : 92 x/menit Penyumbatan jalan nafas
o
S : 39,8 C ↓
RR : 42 x/menit Bersihan jalan nafas tidak
efektif
↓
Bronkitis kronis

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

poroduksi sekret di buktikan dengan kesulitan bernafas, perubahan
kedalaman/kecepatan pernafasan, bunyi nafas tidak normal ,misal: mengi, ronki,
krekles, batuk(menetap) dengan/tanpa disertai sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (
obstruksi jalan nafas ) oleh secret, spasme bronkus, jebakan udara di buktikan dengan
dyspnea.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dipsnea, produksi

spatum, anoreksia, dapat dibuktikan keengganan unyuk makan, kurang tertarik
dengan dengan makanan.

E. Intervensi

 Diagnosa keperawatan
Gangguan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
poroduksi sekret di tandai dengan kesulitan bernafas, perubahan
kedalaman/kecepatan pernafasan, bunyi nafas tidak normal ,misal: mengi, ronki,
krekles, batuk(menetap) dengan/tanpa disertai sekret.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pasien dapat
mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas baik atau
bersih tidak ada bunyi nafas tambahan misal: mengi, ronki dan
klekes. Pasein dapat mengeluarkan sekret.

Kriteria hasil : - mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas baik atau
bersih

- menunjukan perilaku untuk memperbaiki kebersihan jalan

nafas, misal: batuk efektif dan mengeluarkan secret
Intervensi

NO INTERVENSI RASIONAL
MANDIRI
1 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi Untuk mengetahui adanya bunyi
nafas, mis: mengi, krekels, ronky. nafas adventisius, mis: penyebaran,
krekels basah (bronkitis) ;bunyi
nafas redup dengan ekspirasi mengi
(emfisema); tak adanya bunyi nafas
(asma berat).

2. Observasi frekuensi nafas Takipnea biasanya ditemukan pada

saat proses infeksi akut. Pernafasan
dapat melambat dan frekuensi
ekpirasi memanjang dibanding
inspirasi.
3. Anjurkan pasien untuk posisi yang nyaman Peninggian kepala tempat tidur
misalnya peninggian tempat tidur. mempermudah fungsi pernafasan
dengan menggunakan grafitasi.
Dengan posisi kepala tempat tidur
yang tinggi akan membantu
menurunkan kelemahan otot dan
dapat sebagai alat ekspansi dada.
4. Pertahankan polusi lingkungan minimum agar tidak terjadi infeksi yang lebih
misalnya debu, asap. berat pada saluran pernafasan
akibat paparan debu dan asap.
5. Bantu latihan nafas abdomen Memberikan pasien bebrapa cara
untuk mengatasi dan mengontril
dipsnea dan menurunkan jebakan
udara.
6. Tingkatkan asupan cairan sampai Hidrasi membantu menurunkan
300ml/hari sesuai toleransi jantung. kekentalan sekret, mempermudah
Memberikan air hangat. pengeluaran. Penggunaan air
hangat dapan menurunkan spasme
bronkus.
7. KOLABORASI
Berikan obat sesuai indikasi
1 Bronkodilator, misal: Merilekskan otot halus dan
epineprin(adrenalin,vaponeprin); albuteron; menurunkan kongesti lokal,
terbutalin; isoetarin(brokosol, bronkometer) menurunkan spasme jlan nafas,
mengi dan produksi mukosa. Obat
mungkin diberikan peroral, ineksi
atau inhalasi
Berikan humidifikasi tambahan, misalnya: Kelembapan menurunkan
nebolizer okanik kekentalan sekeret mempermudah
pengeluaran atau membantu
menurunkan pembentukan mukosa
tebal pada bronkus.
2. Bantu pengobatan pernafasan, misalnya: Drynase postural dan perkusi
Visio terapi dada. bagian penting untuk membuang
banyaknya sekresi kental dan
memperbaiki ventilasi pada
segmen dasar paru.
Note: meningkatkan spasme
bronkus pada asma
3. Buat grafik seri GDA, nadi oksimetri, photo Membuat dasar untuk pengawasan
dada. kemajuan atau kemundurran proses
penyakit dan omplikasi.