3.

Intervensi Keperawatan
Dari diagnosa di atas dapat di susun perencanaan sebagai berikut :

a. Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kontriksi bronkus peningkatan pembentukan sputum, batuk tidak
efektif, infeksi bronkopulmonal.

Tujuan Kreteria hasil Intervensi Rasional

1.Setelah 1. Frekuensi napas Mandiri
dilakukan normal (16-24 1. Auskultasi bunyi napas. 1. Beberapa derajat spasme bronkus
ASKEP selama x/menit) Catat adanya bunyi terjadi dengan obstruksi jalan napas
…x… jam 2. Tidak sesak napas, mis., mengi, dan dapat/tak dimanifestasikan
diharapkan 3. Tidak ada sputum krekels, ronki adanya bunyi napas adventisius,
bersihan jalan 4. Batuk berkurang mis., penyebaran, krekels basah,
nafas kembali (bronchitis); bunyi napas redup
2. Kaji/pantau frekuensi
efektif dengan ekspirasi mengi
pernapasan. Catat rasio
(emfisema); atau tak adanya bunyi
inspirasi/ekspirasi.
napas (asma berat).

2. Takipnea biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau
selama stres/adanya proses infeksi
 akut. Pernapasan dapat melambat
3. Kaji pasien untuk posisi dan frekuensi ekpirasi memanjang
yang nyaman, mis., disbanding inspirasi.
peninggian kepala
3. Peninggian kepala tempat tidur
tempat tidur, duduk
mempermudah fungsi pernapsan
padasandaran tempat
dengan menggunakan graviatsi.
tidur.
Namun pasien dengan distres berat
akan mencari posisi yang paling
4. Pertahankan posisi mudah untuk bernapas. Sokongan
lingkungan minimum, tangan/kaki dengan meja, bantal,
mis., debu, asap, dan ulu dan lain-lain membantu
bantal yang menurunkan kelemahan otot dan
berhubungan dengan dapat sebagai alat ekspansi dada.
kondisi individu.
4. Pencetus tipe reaksi alergi
pernapasan yang dapat mentriger
5. Dorong/bantu latihan
episode akut.
napas abdomen atau
bibir
6. Observasi karakteristik 5. Memberikan pasien beberapa cara
batuk, mis., menetap, untuk mengatasi dan mengontrol
batuk pendek, basah. dispnea dan menurunkan jebakan
Bantu tindakan untuk udara.
memperbaiki
6. Batuk dapat menetap tetapi tidak
keefektifan upaya
efektif, khususnya bila pasien
batuk.
lansia, sakit akut, atau kelemahan.
Batuk paling efektif pada posisi
duduk tinggi atau kepala di bawah
7. Tingkatkan masukan setelah perkusi dada.
cairan sampai
7. Hidrasi memebantu menurunkan
3000ml/hari sesuai
kekentalan sekret, mempermudah
toleransi jantung.
pengeluaran. Pengguanaan cairan
hangat dapat menurunkan spasme
bronkus. Cairan selama makan
dapat meningkatkan distensi gaster
dan tekanan pada diafragma.
Kolaborasi a. Merilekskan otot halus dan
8. Berikan obat sesuai menurunkan kongesti lokal,
indikasi. menurunkan spasme jalan napas,
a. Bronkodilator, mis., β- mengi, dan produksi mukosa. Obat-
agonis: epinefrin obat mungkin per oral, injeksi, atau
(Adrenalin, inhalasi.Menurunkan edema mukosa
Vaponefrin); albuterol ( dan spasme otot polos dan dapat juga
Proventil, Ventolin); menurunkan kelemahan otot dan
terbutalin (Brethine, meningkatkan kontraktilitas
Brethaire); isoetarin diafragma.
(Brokosol,
b. Menurunkan inflamasi jalan napas
Bronkometer); Xantin,
lokal dan edema dengan menghambat
mis.aminofilin,
efek histamin dan mediator lain.
oxtrifilin, teofilin.
b. Kromolin (intal),
flunisolida (Aerobid)
c. Kortikosteroid digunakan untuk
c. Steroid oral, IV, dan
mencegah reaksi alergi atau
inhalasi;
menghambat pengeluaran histamin,
metilprednisolon
menurunkan berat dan frekuensi
(Medrol); deksametason
(Decadral); antihistamin
 mis. Beklometason, spasme jalan napas, inflasi pernafasan
triamnisolon; dan dispnea
d. Antimikrobal;
d. Banyak antimikroba dan diindikasikan
untuk mengontrol infeksi
pernapasan/pneumonia.
e. Analgesik, penekan
batuk/antitusif mis., e. Batuk menetap yang melelahkan perlu
kodein, produk ditekan untuk menghemat energi dan
dextrometorfan memungkinkan pasien istirahat.
(Benylin DM, Comtrex,
Novahistine).
9. Kelembaban menurunkan kekentalan
9. Berikan humidifikasi sekret mempermudah pengeluaran dan
tambahan, mis., dapat membantu
nebuliser ultranik, menurunkan/mencegah pembentukan
humidifier aerosol mukosa tebal pada bronkus.
ruangan 10. Drainase postural dan perkusi bagian
penting untuk membuang banyaknya
10. Bantu pengobatan
sekresi/kental dan memperbaiki
pernapasan mis., IPPB,
ventilasi pada segmen dasar paru.
fisioterapi dada.
 Catatan: dapat meningkatkan spasme
bronkus pada asma.

11. Awasi/buat grafik seri 11. Membuat dasar untuk pengawasan

GDA, nadi oksimetri, kemajuan/kemunduran proses penyakit
foto dada. dan komplikasi.

 Diagnosa 2 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Setelah 1. Frekuensi jantung Mandiri
dilakukan normal (16-20 1. Kaji frekuensi, kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi derajat
ASKEP selama x/menit) pernapasan. Catat distress pernapasan dan/atau
…x… jam 2. Tidak terdapat penggunaan otot aksesori, kronisnya proses penyakit.
diharapkan tidak disritmia napas bibir,
terjadi gangguan 3. Melaporkan ketidakmampuan
2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
pertukaran gas. penurunan dispnea bicara/berbincang.
dengan posisi duduk tinggi dan
4. Menunjukkan
2. Tinggikan kepala tempat latihan napas untuk menurunkan
perbaikan dalam
tidur, bantu pasien untuk kolaps hjalan napas, dispnea dan
laju aliran ekspirasi
memilih posisi yang mudah kerja napas.
untuk bernapas. Dorong
napas dalam perlahan atau
 napas bibir sesuai dengan 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat
kebutuhan/toleran tubuh. pada kuku) atau sentral (terlihat di
sekitar bibir atau daun telinga).
3. Kaji/awasi secara rutin kulit
Keabu-abuan dan dianosis sentral
dan warna membrane
mengindikasikan beratnya
mukosa.
hipoksemia.

4. Bunyi napas mungkin redup karena

adanya penurunan aliran udara atau
area konsolidasi. Adany mengi
4. Auskultasi bunyi napas,
mengindikasikan spasme bronkus/
catat area penurunan aliran
tertahannya sekret. Krekels basah
udara dan/atau bunyi
menyebar menunjukkan cairan pada
tambahan.
interstisial/dekompensasi jantung.

5. Gelisah dan ansietas adalah

manifestasi umum pada hipoksia.
GDA memburuk disertai
5. Awasi tingkat
bingung/somnolen menunjukkan
kesadaran/status mental.
disfungsi serebral yang berhubungan
Selidiki adanya perubahan.
dengan hipoksemia.
6. Evaluasi tingkat toleransi 6. Selama distres pernapasan berat/
aktifitas. Berikan akut/ refraktori pasien secara total
lingkungan tenang dan tidak mampu melakukan aktifitas
kalem. Batasi aktifitas sehari-hari karena hipoksemia dan
pasien atau dorong untuk dispnea. Istirahat diselingi aktivitas
tidur/istirahat di kursi perawatan masih penting dari
selama fase akut. program pengobatan. Namun,
Mungkinkan pasien program latihan ditunjukkan untuk
melakukan aktifitas secara meningkatkan ketahanan dan
bertahap dan tingkatkan kekuatan tanpa menyebabkan dispnea
sesuai toleransi individu. berat, dan dapat meningkatkan rasa
sehat.

7. Takikardia, disritmia, dan perubahan

7. Awasi tanda vital dan irama TD dapat menunjukkan efek
jantung hipoksemia sistemik pada fungsi
jantung.

Kolaborasi
1. Awasi/ gambarkan seri 1. PaCO2 biasanya meningkat
GDA dan nadi oksimetri (bronkitis, emfisema) dan PaO2
secara umum menurun, sehingga
 hipoksia terjadi dengan derajat
lebih kecil atau lebih besar.
Catatan: PaCO2 ”normal” atau
meningkat menandakan
2. Berikan oksigen kegagalan pernapasan yang akan
tambahan yang sesuai datang selama asmatik.
dengan indikasi hasil
2. Dapat memperbaiki atau
GDA dan toleransi
mencegah memburuknya
pasien.
hipoksia. Catatan: emfisema
kronis, mengatur pernapasan
pasien ditentukan oleh kadar CO2
dan mungkin dikeluarkan dengan
3. Berikan penekan SSP peningkatan PaO2 berlebihan.
(mis., antiansietas,
3. Digunakan untuk mengontrol
sedatif, atau narkotik)
ansietas/ gelisah yang
dengan hati-hati.
meningkatkan konsumsi
oksigen/kebutuhan, eksaserbasi
dispnea. Dipantau ketat karena
dapat terjadi gagal napas.
 4. Bantu intubasi, 4. Terjadinya/kegagalan napas yang
berikan/pertahankan akan datang memerlukan upaya
ventilasi mekanik, dan tindakan penyelamatan hidup.
pindahkan ke UPI
sesuai instruksi untuk
pasien.

Diagnosa 3 : Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan napas pendek dan produksi sputum.

Tujuan Kreteria Intervensi Rasional

Setelah 1. Melatih pernapasan 1. Ajarkan pasien 1. Membantu pasien
dilakukan bibir dirapatkan dan pernapasan memperpanjang waktu ekspirasi.
ASKEP selama diafragmatik serta diafragmatik dan Dengan teknik ini pasien akan
...x... jam menggunakannya pernapasan bibir bernapas lebih efisien dan efektif.
diharapkan pola ketika sesak napas dirapatkan. 2. Memberikan jeda aktivitas akan
napas efektif dan saat melakukan memungkinkan pasien untuk
aktivitas 2. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas tanpa
2. Memperlihatkan menyelingi aktivitas distress berlebih.
tanda-tanda dengan periode
penurunan upaya istirahat. Biarkan pasien
bernapas dan membuat beberapa
keputusan (mandi,
 membuat jarak bercukur) tentang 3. Menguatkan dan mengkondisikan
dalam aktivitas. perawatannya otot-otot pernapasan.
3. Menggunakan berdasarkan pada
pelatihan otot-otot tingkat toleran pasien.
inspirasi seperti yang 3. Berikan dorongan
di haruskan. penggunaan pelatihan
otot-otot pernapasan
jika diharuskan.

Diagnosa 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan produksi sputum berlebih.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah 1. menunjukkan Mandiri

dilakukan perilaku 1. Kaji kebiasaan diet, 1. Pasien distress pernapasan akut
ASKEP selama mempertahankn masukan makanan saat sering anoreksia karena dispnea,
...x... jam masukan nutrisi ini. Catat derajat produksi sputum, dan obat. Selain
diharapkan adekuat kesulitan makanan. itu, pasien PPOM mempunyai
terpenuhinya 2. Mengidentifikasi Evaluasi berat badan kebiasaan makan buruk, meskipun
kebutuhan kebutuhan nutrisi dan ukuran tubuh. kegagalan pernapasan membuat
individual 2. Auskultasi bunyi usus. status hipermetabolik dengan
nutrisi sesuai 3. Peningkatan peningkatan kebutuhan kalori.
kebutuhan. asupan masukan Sebagai akibat pasien sering masuk
dari sepertiga 3. Berikan perawatan oral RS dengan beberapa derajat
porsi menjadi sering , buang secret, malnutrisi. Orang yang mengaliami
setengah porsi berikan wadah khusus emfisema sering kurus dengan
untuk setiap kali untuk sekali pakai dan perototan kurang.
makan tisu. 2. Penurunan bising usus
menunjukkan penurunan motilitas
gaster dan konstipasi (komplikasi
4. Dorong periode istirahat umum) yang berhubungan dengan
semalam 1 jam sebelum pembatasan pemasukan cairan,
dan sesudah makan. pilihan makanan buruk, penurunan
Berikan porsi kecil tapi aktivitas dan hipoksemia.
sering. 3. Rasa tak enak, bau dan penampilan
adalah pencegah utama terhadap
5. Hindari makanan nafsu makan dan dapat membuat
penghasil gas dan mual dan muntah dengan
minuman karbonat. peningkatan kesulitan napas.
4. Membantu menurunkan kelemahan
selama waktu makan dan
 6. Hindari makanan yang memberikan kesempatan untuk
sangat panas atau sangat meningkatkan masukan kalori total.
dingin. 5. Dapat menghasilkan distensi
7. Timbang berat badan abdomen yang mengganggu napas
sesuai indikasi abdomen dan gerakan diafragma,
dan dapat meningkatkan dispnea.
Kolaborasi 6. Suhu ekstrem dapat
mencetus/meningkatkan spasme
1. Konsul ahli gizi/nutrisi batuk.
pendukung tim untuk 7. Berguna untuk menentukan
memberikan makanan yang kebutuhan kalori, menyusun tujuan
mudah di cerna, secara berat badan, dan evaluasi
nutrisi seimbang, keadekuatan rencana nutrisi.
mis.nutrisi tambahan
oral/selang, nutrisi parental 1. Metode makan dan kebutuhan
2. Kaji pemeriksaan kalori didasarkan pada
laboratorium, mis.albumin situasi/kebutuhan individu
serum, transferin, profil untuk memberikan nutrisi
asam amino, besi, maksimal dengan upaya
pemeriksaan keseimbangan minimal pasien/penggunaan
nitrogen, glukosa, energy.
 pemeriksaan fungsi hati, 2. Mengevaluasi/mengatasi
elektrolit. Berikan kekurangan dan mengawasi
vitamin/mineral/erlektrolit keefektifan tiap nutrisi.
sesuai indikasi.

Diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia,keletihan, pola napas tidak efektif.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah 1. Melakukan 1. Dukung pasien dalam 1. Otot-otot yang mengalami
dilakukan aktivitas dengan menegakkan regimen kontaminasi membutuhkan
ASKEP selama napas pendek latihan teratur dengan lebih banyak oksigen dan
...x... jam lebih sedikit. cara berjalan atau latihan memberikan beban tambahan
diharapkan 2. Mengungkapkan lainnya yang sesuai, pada paru-paru. Melalui latihan
dapat perlunya untuk seperti berjalan yang teratur, bertahap,
melakukan melakukan perlahan. kelompok otot ini menjadi lebih
aktivitas seperti latihan setiap 2. Sarankan konsultasi terkondisi, dan pasien dapat
orang normal hari dan dengan ahli terapi fisik melakukan lebih banyak tanpa
(sehat) memperagakan untuk menentukan mengalami napas pendek.
rencana latihan program latihan spesifik Latihan yang bertahap memutus
yang akan di terhadap kemampuan siklus yang melemahkan ini.
 lakukan di pasien. Siapkan unit
rumah. portable untuk berjaga-
3. Berjalan dan jaga jika diperlukan.
secara bertahap
meningkatkan
waktu dan jarak
berjalan untuk
memperbaiki
kondisi fisik.
4. Minimal bisa
berjalan 10-15
meter.

Diagnosa 6 : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan obstruktif kerusakan alveoli.

Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Setelah dilakukan 1. Pasien tidak Mandiri
ASKEP selama ...x... demam 1. Awasi suhu 1. Demam dapat terjadi karena infeksi
jam diharapkan dapat 2. Pasien dapat dan /atau dehidrasi.
melakukan aktivitas mempraktekkan 2. Kaji pentingnya
latihan napas, batuk
seperti orang normal bagaimana cuci efektif, perubahan 2. Aktivitas ini meningkatkan
(sehat) tangan yang benar. posisi sering, dan mobilisasi dan pengeluaaran secret
3. Antara aktivitas masukan cairan untuk menurunkan resiko terjadinya
dan istirahat sudah adekuat. infeksi paru.
seimbang. 3. Tunjukan dan bantu
3. Mencegah penyebaran pathogen
pasien tentang
melalui cairan.
pembuangan tisu an
sputum. Tekankan
cuci tangan yang benar
(perawat dan pasien)
dan penggunaan
sarung tangan bila
memegang/membuang
tisu, wadah sputum.
4. Awasi pengunjung; 4. Menurunkan potensial terpajan
berikan masker sesuai pada penyakit infeksius (mis.ISK)
indikasi.
5. Menurunkan konsumsi/kebutuhan
5. Dorong keseimbangan
keseimbangan oksigen dan
antara aktivitas dan
memperbaiki pertahanan pasien
istirahat.
 6. Diskusikan kebutuhan terhadap infeksi. Meningkatkan
masukan nutrisi penyembuhan.
adekuat.
6. Malnutrisi dapat mempengaruhi
kesehatan umum dan menurunkan
Kolaborasi
tahanan terhadap infeksi.
1. Dapatkan specimen
sputum dengan batuk atau
penghisapan untuk
pewarnaan kuman Gram, 1. Dilakukan untuk
kultur/sensitivitas. mengidentifikasi organism
2. Berikan antimikroba penyebab dan kerentanan
sesuai indikasi. terhadap berbagai
antimicrobial.

2. Dapat diberikan untuk organism

khusus yang teridentifikasi
dengan kultur dan sensitivitas,
atau diberikan secra profilaktit
karena resiko tinggi.

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi dibuat berdasarkan perencanaan yang sudah dibuat.
5. Evaluasi Keperawatan
1. Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kontriksi bronkus peningkatan pembentukan sputum,
batuk tidak efektif, infeksi bronkopulmonal.
a. Pasien mengatakan tidak sesak.
b. Pada saat batuk produksi sputum berkurang,
c. Frekuensi napas normal (16-20 x/menit)

2. Diagnosa 2 : Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi.

a. Pasien mengatakan saat bernapas tidak lagi menggunakan bibir dan tidak mengalami sesak.
b. Tidak menunjukkan tanda-tanda gelisah,
c. Tidak terdapat disritmia
d. Tidak Dispnea
e. Tidak ada sianosis

3. Diagnosa 3 : Pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan napas pendek dan produksi sputum.
a. Pasien mengatakan sudah bisa menggunakan pernapasan diafragma dan bibir dirapatkan.
b. Klien menunjukkan penurunan tanda-tanda upaya bernapas.

4. Diagnosa 4 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan produksi sputum berlebih.
a. Pasien mengatakan nafsu makannya meningkat dan mengerti bahwa tubuhnya membutuhkan asupan makanan
 b. Pasien menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan

5. Diagnosa 5 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia,keletihan, pola napas tidak efektif.
a. Pasien mengatakan sudah bisa berjalan ±5 meter.
b. Klien dapat melakukan aktivitas dan latihan dengan napas pendek lebih sedikit
c. Klien dapat mengungkapkan perlunya untuk melakukan latihan setiap hari dan memperagakan rencana latihan yang akan di
lakukan di rumah.
d. Klien mampu berjalan dan secara bertahap meningkatkan waktu dan jarak berjalan untuk memperbaiki kondisi fisik.
e. Minimal bisa berjalan 10-15 meter.

6. Diagnosa 6 : Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan obstruktif kerusakan alveoli.

a. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
b. Pasien tidak demam
c. Pasien dapat mempraktekkan bagaimana cuci tangan yang benar