Diagnosa Rencana Tindakkan Keperawatan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilaksanakan tindakan Manajemen Nutrisi
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 Observasi
berhubungan dengan jam, masalah gangguan pola 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui perkembangan
adanya penumpukkan nafas tidak efektif dapat kedalaman, usaha napas) status kesehatan pasien dan
sekret teratasi dengan kriteria hasil : mencegah komplkasi lanjutan
1. Jelan nafas paten 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Makna 'gargling' atau 'gurgling' itu
2. Suara nafas vesikuler (mis. gurgling, mengi, bagaikan suara ketika
3. RR dalam batas normal : 30 wheezing, ronkhi kering) menggelogok, Wheezing adalah
– 60 x/m adalah suara pernapasan frekuensi
4. SPO2 : 95 – 100 % tinggi nyaring yang terdengar di
akhir ekspirasi. Hal ini disebabkan
penyempitan saluran respiratorik
distal. Mengi adalah adalah istilah
untuk menggambarkan suara
bernada tinggi saat bernapas.
Suara ini biasanya terdengar saat
mengembuskan napas
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga
trauma survikal)
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minuman hangat
4. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. hin Lift maneuver (tindakan
mengangkat dagu) Jaw thrust
maneuver (tindakan mengangkat
sudut rahang bawah)Head Tilt
maneuver (tindakan menekan
dahi)
2. semi flower (setengah duduk)
adalah posisi berbaring dengan
menaikan kepala dan badan 30-45
deraja. Flower adalah posisi
berbaring dengan menaikan kepala
dan badan 80-90 derajat
3. Minuman hangat berguna untuk
membantu menjaga daya tahan
tubuh
4. Oksigen sangat diperlukan oleh
mahluk hidup untuk bernafas
1. Anjurkn asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif,
jika memungkinkan.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator , ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
1. Kontraindikasi adalah
pertentangan dua hal yang sangat
berlawanan atau bertentangan.
Pemberian osikgen kurang dari
40%.
2. Membantu mengeluarkan sekret
Pemberian bronkodilator dapat di
gunakan untuk meredakan gejala
penyakit obstruktif paru kronis,
bronkodilator bekerja dengan cara
melebarkan bronkus dan
merelaksasi otot-otot pada saluran
pernafasan. Ekspektoran adalah
bahan yang bisa membantu
melonggarkan lendir di
tenggorokan. Mukolitik adalah
golongan obat yang bekerja
 dengan cara memecah ikatan kimia
sehingga dahak menjadi lebih
encer
2. Pola nafas tidak Setelah dilaksanakan tindakan Pemantauan respirasi
efektif berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Observasi
dengan depresi pusat jam, masalah gangguan pola 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Mengetahui status penafasan,
pernafasan nafas tidak efektif dapat kedalaman, dan upaya napas dan menentukan tindakkan
teratasi dengan kriteria hasil : selanjutnya
1. Irama nafas teratur 2. Monitor pola napas (seperti 2. Pola nafas yang abnormal dapat
2. Suara nafas vesikuler bradipnea, takipnea, menunjukkan kondisi pasien
3. RR dalam batas normal : 30 hiperventilasi, Kussmaul, dan untuk menentukan tidakkan
– 60 x/m Cheyne-Stokes, Biot, ataksik) selanjutnya.
4. SPO2 : 95 – 100 % 3. Monitor kemampuan batuk 3. Mengetahui kemampuan klien
efektif dalam latihan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi 4. Mengetahui penyebab
sputum gangguan pola nafas
5. Monitor adanya sumbatan jalan 5. Mengetahui kepatenan jalan
napas nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi 6. Mengetahui adanya kelainan
 paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10.Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
pada fungsi pernafasan
7. Mengetahi bunyi nafas
8. Mengathui kadar oksigen
didalam darah
9. Mengetahui kondisi klien
10. Mengetahui kondisi toraks klien
1. Memberi jarak dalam
pemantauan untuk menentukan
perkembangan dari kondisi
pernafsan klien
2. Memberikan bukti fisik dari
hasil pemantauan
1. Memberi pengetahuan pada
klien mengenai tindakkan yang
dilakukan
2. Berkolaborasi dalam
memberikan asuhan sehingga
 dapat memaksimalkan tujuan
yang diharapkan.
3. Defisit nutrisi Setelah dilaksanakan tindakan Manajemen Nutrisi
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
intake yang adekuat jam, diharapkan klien status 1. identifikasi status nutrisi 1. menentukkan tindakkan
nutri klien dapat meningkat/ selanjutnya.
membaik dengan kriteria hasil : 2. identifikasi alergi dan 2. Dapat menghindari alergi yang
- Makan habis 1 porsi intoleransi makanan disebabkan oleh makanan
- Nafsu makan membaik 3. identifikasi makanan yang di 3. Meningkatkan nafsu makan
- Tidak terjadi penurunan sukai klien
berat badan 4. Identifikasi kebutuhan kalori 4. Meningkatkan dan
- Frekuensi makan membaik dan jenis nutrient mempertahankan jumlah kalori
- Berat badan dalam batas dan niutrisi yang di butuhkan
normal 8 – 10 kg dengan 5. monitor asupan makanan 5. Memngetahui jumlah intake
panjang 70 – 75 cm dan maknan
lingkar kepala 41 – 46 cm 6. monitor berat badan 6. Mengetahui ada atau tidaknya
peningkatakan BB klien
7. monitor hasil pemeriksaan 7. Mengetahui kondisi klien
laboratorium
Terapeutik :
1. melakukan oral hygiene 1. Untuk mempertahaankan pola
sebelum makan, jika perlu makan yang benar untuk klien
2. sajikan makanan secara menarik 2. Meningkatan keinginan klien
dan suhu yang sesuai untuk makan
3. berikan makana tinggi serat utuk 3. Memberikan makan tinggi serat
mencegah konstipasi bagi klien untuk menghidari
konstipasi
4. berikan makanan tinggi kalori 4. Meningkatkan status nutrisi
dan tinggi protein klien
5. berikan suplemen makanan ,
jika perlu 5. Meningkatkan nafsu makan
Edukasi
1. anjurkan untuk makan sedikit 1. Meningkatkan status nutrisi
tapi sering
2. ajarkan diet yang diprogramkan 2. Mengetahui nutrisi yang
diperlukan tubuh
Kolaborasi
kolaborasi dengan ahli giji Untuk meningkatkan status
 untuk menentukan jumlah kalori nutrisi klien sesuai dengan
dan jenis nutrient yang di kebutuhan.
butuhkan, jika perlu
4. Defisit pengetahuan Setelah dilaksanakan tindakan Edukasi Kesehatan
berhubungan kurang keperawatan selama 1 x 24 Observasi
terpapar informasi dan jam, diharapkan tingkat 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Kesiapan menerima informasi
keterbatasan kognitif pengetahuan membaik dengan kemampuan menerima akan mempengaruhi
keluarga kriteria hasil : informasi penerimaan informasi
- Keluarga menyatakan 2. Identifikasi faktor faktor yang 2. Faktor-faktor yang dapat
pemahaman tentang dapat meningkatkan dan mempengaruhi hidup bersih
penyebab penyakit/ kondisi menurunkan motivasi perilaku dan sehat antara lain umur;
yang dialami klien, cara hidup bersih dan sehat tingkat pengetahuan
pencegahan dan bagaimana masyarakat; tingkat pendidikan;
cara penanganannya. fasilitas dan sarana; serta
- Keluarga mampu perilaku petusa kesehatan. Jika
menjelaskan kembali hal ini berjalan dan berfungsi
penyebab penyakit/ kondisi sebagaimana mestinya maka
yang dialami klien, cara perilaku hidup bersih dan sehat
pencegahan dan bagaimana akan terlaksanakan.
cara penanganannya. Terapeutik
1. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
2. Jelaskan penyebab terjadinya
kondisi klien saat ini
1. Materi dan media yang
memadai akan mendukung atau
meningkatkan penerimaan
informasi
2. Mengetahui kemampuan
penerimaan klien terhadap
informasi yang telah diberikan
1. Menjelaskan faktor resiko
yang dapat mempengaruhi
kesehatan pada pasien
bertujuan untuk memberikan
pengetahuan lebih agar pasien
dapat menghindari faktor-
faktor tersebut dan mampu
menjaga kesehatan
2. Menjelaskan penyebab
terjadinya kondisi klien saat
ini dapat memberikan

3. Ajarkan cara penanganan pada
kondisi klien saat ini
4. Ajarkan cara pencegahan pada
kondisi klien saat ini
pengetahuan lebih agar
keluarga dapat menghindari
penyebab dari kondisi tersebut.
3. Mengajarkan cara penanganan
dapat memberikan
pengetahuan pada klien
terhdap cara penanganan yang
baik dan benar
4. Mengajarkan cara pencegahan
pada klien dapat membantu
keluarag mencegah resiko
terjadinya penyakit kembali.