No.

TTD/
Tanggal Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Standart Intervensi Nama
Kep Terang
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Tujuan : 1. Latihan batuk efektif
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
Berhubungan dengan : selama ………, maka bersihan jalan 1.1 Identifikasi kemampuan batuk
1. Spasme jalan napas napas meningkat. 1.2 Monitor adanya retensi sputum
2. Hipersekresi jalan napas 1.3 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
3. Disfungsi neuromuskuler Kriteria hasil : Terapeutik
4. Benda asing dalam jalan napas 1. Batuk efektif meningkat 1.4 Atur posisi semi-fowler atau fowler
5. Adanya jalan napas buatan 2. Produksi sputum menurun 1.5 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
6. Sekresi yang tertahan 3. Mengi menurun 1.6 Buang secret pada tempat sputum
7. Hyperplasia dinding jalan napas 4. Wheezing menurun Edukasi
8. Proses infeksi 5. Dispnea menurun 1.7 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
9. Respon alergi 6. Ortopnea menurun 1.8 Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi) 7. Sulit bicara menurun ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
8. Sianosis menurun bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Dibuktikan dengan : 9. Gelisah menurun 1.9 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah Tarik napas
10. Frekuensi napas membaik dalam yang ke-3
S: 11. Pola napas membaik Kolaborasi
1.10 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
2. Manajemen jalan napas
O: Observasi
2.1 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2.2 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
2.3 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
2.4 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
2.5 Posisi semi-fowler atau fowler
2.6 Berikan minuman hangat
 2.7 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2.8 Lakukan penghisap lender kurang dari 15 detik
2.9 Lakukan hiperoksigenasi sebelum menghisap endotrakeal
2.10 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
2.11 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
2.12 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
2.13 kolaborasi pemberian bronkoldilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Pemantauan respirasi
Observasi
3.1 Monitor frekuensi, irama, kedalam dan upaya napas
3.2 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)
3.3 Monitor kemampuan batuk efektif
3.4 Monitor adanya produksi sputum
3.5 Monitor adanya sumbatan jalan napas
3.6 Auskultasi bunyi napas
3.7 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
3.8 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
3.9 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
3.10 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3.11 Informasi hasil pemantauan, jika perlu