Intervensi

No Diagnosa Luaran Intervensi

1. Bersihan Jalan Nafas Bersihan jalan napas Latihan Batuk Efektif
Tidak Efektif(D.0001) (L.01001) (I.01006)
Gejala & Tanda Mayor Observasi
Setelah dilakukan
Subjektif : 1. Identifikasi
tindakan keperawatan
(tidak tersedia) kemampuan batuk
selama 3x24 jam maka,
Objektif : 2. Monitor adanya
Bersihan jalan nafas
1. Batuk tidak efektif retensi sputum
meningkat dengan Kriteria
2. Tidak mampu 3. Monitor tanda dan
hasil :
batuk gejala infeksi saluran napas
3. Sputum berlebih 1. Batuk efektif 4. Monitor input dan
4. Mengi, wheezing meningkat output cairan ( mis. jumlah
dan/atau ronkhi dan karakteristik)
2. Produksi sputum
kering Terapeutik
menurun
5. Mekonium dijalan 5. Atur posisi semi-
nafas (pada 3. Mengi menurun Fowler atau Fowler
neonatus) 6. Pasang perlak dan
4. Wheezing menurun
Gejala & Tanda Minor bengkok di pangkuan pasien
Subjektif : 5. Mekonium (pada 7. Buang sekret pada
1. Dispnea neonatus) menurun tempat sputum
2. Sulit bicara Edukasi
6. Dispnea menurun
3. Ortopnea 8. Jelaskan tujuan
Objektif : 7. Ortopnea menurun dan prosedur batuk efektif
1. Gelisah 9. Anjurkan tarik
8. Sulit bicara menurun
2. Sianosis napas dalam melalui hidung
3. Bunyi nafas 9. Sianosis menurun selama 4 detik, ditahan
menurun selama 2 detik,
10. Gelisah menurun
4. Frekuensi nafas kemudiankeluarkan dari
berubah 11. Frekuensi napas mulut dengan bibir
5. Pola nafas mencucu (dibulatkan)
berubah membaik selama 8 detik
10. Anjurkan
12. Pola napas membaik
mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
11. Anjurkan batuk
dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
12. Kolaborasi
pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

Manejemen jalan nafas

(I.01011)
Observasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
5. Posisikan semi fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
8. Lakukan penghispan lender
kurang dari 15 detik
9. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghispan endo
 trakeal
10. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
11. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan asupan cairan
2000 ml per hari, jika tidak
kontraindikasi
13. Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
14. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, enspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan respirasi (I.01014)

Gas (D.003) (L.01003) Observasi
Gejala & Tanda Mayor Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama,
Subjektif : tindakan keperawatan 1 x kedalaman dan upaya nafas
1. Dispnea 24 jam di harapkan 2. Monitor pola nafas
Objektif : pertukaran gas meningkat 3. Monitor kemampuan batuk
1. PCO2 dengan kriteria hasil: efektif
meningkat/menur 1. Dispnea menurun 4. Monitor adanya produksi
un 2. Bunyi napas sputum
2. PO2 menurun tambahan menurun 5. Monitor adanya sumbatan
3. Takikardia 3. PCO2 membaik jalan nafas
4. pH arteri 4. PO2 membaik 6. Palpasi kesimetrisan
meningkat/menur 5. Takikardia ekspansi paru
un membaik 7. Auskultasi bunyi nafas
5. Bunyi nafas 6. pH arteri 8. Monitor saluran oksigen
tambahan 9. Monitor nilai AGD
Gejala & Tanda Minor 10. Monitor X-ray toraks
 Subjektif : Terapeutik
1. Pusing 11. Atur interval pemantauan
2. Penglihatan kabur respirasi sesuai kondisi
Objektif : pasien
1. Sianosis 12. Dokumentasi hasil
2. Diaphoresis pemantauan
3. Gelisah Edukasi
4. Napas cuping 13. Jelaskan tujuan prosedur
hidung pemantauan
5. Pola napas 14. Informasikan hasil
abnormal pemantauan
(cepat/lambat,
regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit
abnormal (mis.
Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran
menurun

3. Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Definisi : Setelah dilakukan Observasi
Asupan nutrisi tidak tindakan keperawatan 1. Identifikasi status
cukup untuk memenuhi selama 1 x 6 jam maka, nutrisi
kebutuhan metabolisme. status nutrisi membaik 2. Identifikasi alergi
Penyebab : dengan criteria hasil : dan intoleransi makanan
1. Ketidakmampuan 1. Porsi makan yang 3. Identifikasi
menelan makanan dihabiskan meningkat makanan yang disukai
4. Identifikasi
Ketidakmampuan 2. Berat badan membaik
kebutuhan kalori dan jenis
mencerna makanan
3. IMT membaik nutrient
2. Ketidakmampuan
 mengabsorbsi 4. Frekuensi makan 5. Identifikasi
nutrien membaik perlunya penggunaan selang
3. Peningkatan nasogastrik
5. Nafsu makan
kebutuhan 6. Monitor asupan
membaik
metabolisme makanan
4. Faktor ekonomi 6. Bising usus membaik 7. Monitor berat
(mis. finansial tidak badan
7. Membran mukosa
mencukupi) 8. Monitor hasil
membaik
5. Faktor psikologis pemeriksaan laboratorium
(mis. stres, Terapeutik
keengganan untuk 9. Lakukan oral
makan) hygiene sebelum makan,
jika perlu
Gejala Dan Tanda
10. Fasilitasi
Mayor
menentukan pedoman diet
Subjektif :
(mis. Piramida makanan)
(Tidak Tersedia)
11. Sajikan makanan
menurun
secara menarik dan suhu
Objektif :
yang sesuai
1. Ber
12. Berikan makan
at badan menurun
tinggi serat untuk mencegah
minimal 10% di
konstipasi
bawah rentang ideal.
13. Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
Gejala Dan Tanda protein
Minor 14. Berikan suplemen
Subjektif : makanan, jika perlu
1. cep 15. Hentikan
at kenyang setelah pemberian makan melalui
makan selang nasigastrik jika
2. kra asupan oral dapat ditoleransi
 m/nyeri abdomen Edukasi
3. nafs 16. Anjurkan posisi
u makan duduk, jika mampu
17. Ajarkan diet yang
Objektif :
diprogramkan
1. otot pengunyah
Kolaborasi
lemah
18. Kolaborasi pemberian
2. otot menelan
medikasi sebelum makan
lemah
(mis. Pereda nyeri,
3. membran mukosa
antiemetik), jika perlu
pucat
19. Kolaborasi
4. sariawan
dengan ahli gizi untuk
5. serum albumin
menentukan jumlah kalori
turun
dan jenis nutrient yang
6. rambutrontok
dibutuhkan, jika perlu
berlebihan
Promosi Berat Badan (I.09305)
7. Diare
Observasi
1. Identifikasi
kemungkinan penyebab BB
kurang
2. Monitor adanya
mual dan muntah
3. Monitor jumlah
kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat
badan
5. Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
6. Berikan perawatan mulut
 sebelum pemberian makan,
jika perlu
7. Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblander, makanan cair
yang diberikan melalui NGT
atau Gastrostomi, total
perenteral nutritition sesui
indikasi)
8. Hidangkan makan secara
menarik
9. Berikan suplemen, jika perlu
10. Berikan pujian pada pasien
atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
11. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
12. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan

4. Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

Definisi : Setelah dilakukan Observasi
Berisiko mengalami tindakan keperawatan 1. Identifikasi riwayat
peningkatan terserang selama 3x24 jam maka kesehatan dan riwayat alergi
organisme patogenik Tingkat Infeksi Menurun, 2. Identifikasi kontraindikasi
Faktor Risiko : dengan kriteria hasil : pemberian imunisasi
1. Penyakit Kronis 1. Demam menurun 3. Identifikasi status imunisasi
2. Efek prosedur 2. Kemerahan meurun setiap kunjungan ke
Infasif 3. Nyeri menurun pelayanan kesehatan
3. Malnutrisi 4. Bengkak menurun
Terapeutik
4. Peningkatan 5. Kadarsel darah
4. Berikan suntikan pada pada
paparan organisme putih membaik.
bayi dibagian paha
patogen lingkungn
anterolateral
5. Ketidakadekuatan
5. Dokumentasikan informasi
pertahanan tubuh
vaksinasi
perifer :
6. Jadwalkan imunisasi pada
a. Gangguan
interval waktu yang tepat
peristltik
b. Kerusakan Edukasi
integritas kulit 7. Jelaskan tujuan, manfaat,
c. Perubahan sekresi resiko yang terjadi, jadwal
PH dan efek samping
d. Penurunan kerja 8. Informasikan imunisasi yang
siliaris diwajibkan pemerintah
e. Ketuban pecah 9. Informasikan imunisasi yang
lama melindungiterhadap
f. Ketuban pecah penyakit namun saat ini
sebelum tidak diwajibkan pemerintah
waktunya 10. Informasikan vaksinasi
g. Merokok untuk kejadian khusus
h. Statis cairan 11. Informasikan penundaan
tubuh pemberian imunisasi tidak
6. Ketidakadekuatan berarti mengulang jadwal
pertahan tubuh imunisasi kembali
sekunder 12. Informasikan penyedia
a. Penurunan layanan pekan imunisasi
Hemoglobin nasional yang menyediakan
b. Imunosupresi vaksin gratis
 c. Leukopenia
d. Supresi Respon
Inflamasi
e. Faksinasi tidak
adekuat

5. Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Perilaku Upaya

( D.0111) (L.12111) Kesehatan ( I.12435)
Definisi: setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan selama 1 x 1. Identifikasi kesiapan dan
Defisit pengetahuan 30 menit diharapkan kemampuan menerima
adalah ketiadaan atau tingkat pengetahuan informasi
kurangnya informasi pasien meningkat dengan Terapeutik
kognitif yang berkaitan kriteria hasil : 2. Sediakan materi dan media
dengan topik tertentu. 1. Perilaku sesuai pendidikan kesehatan
anjuran meningkat 3. Jadwalkan pendidikan
Penyebab: 2. Kemampuan kesehatan sesuai
menjelaskan kesepakatan
Penyebab kondisi defisit pengetahuan 4. Berikan kesempatan untuk
pengetahuan dapat tentang suatu topik bertanya
ditimbulkan oleh beberapa meningkat 5. Gunakan variasi mode
situasi seperti dibawah ini; 3. Kemampuan pembelajaran
1. Keterbatasan menggambarkanpe 6. Gunakan pendekatan
kognitif ngalaman promosi kesehatan
2. Gangguan fungsi sebelumnya yang denganmemperhatikan
kognitif sesuai dengan pengaruh dan hambatan dari
3. Kekeliruan topik meningkat lingkungan, sosial serta
mengikuti anjuran 1) Perilaku sesuia budaya.
4. Kurang terpapar dengan pengetahuan 7. Berikan pujian dan
informasi meingkat dukungan terhadap usaha
5. Kurang minat 2) Pertanyaan tentang positif dan pencapaiannya
 dalam belajar masalah yang Edukasi
6. Kurang mampu dihadapi menurun 8. Jelaskan penanganan
mengingat 3) 6) Presepsi yang masalah kesehatan
7. Ketidaktahuan keliru terhadap 9. Informasikan sumber yang
menemukan masalah menuru tepat yang tersedia di
sumber informasi masyarakat
10. Anjurkan menggunakan
Gejala Dan Tanda fasilitas kesehatan
Mayor 11. Anjurkan menentukan
Subjektif : perilaku spesifik yang akan
1. Menanyaka diubah (mis. keinginan
n masalah yang mengunjungi fasilitas
dihadapi kesehatan)
12. Ajarkan mengidentifikasi
Objektif : tujuan yang akan dicapai
1. Me 13. Ajarkan program kesehatan
nunjukan perilaku dalam kehidupan sehari hari
tidak sesuai
anjuran,
Menunjukan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah

Gejala Dan Tanda

Minor
Subjektif :
(tidak tersedia)

Objektif :
1.
pemeriksaan yang
tidak tepat,
Menunjukan
perilaku
berlebihan semisal
apatis, agitasi,
bermusuhan dan
histeria