NO Standar Diagnosis
DX keperawatan Indonesia
D.0001 Bersihan jalan nafas Tidak
efektif
Definisi:
Ketidakmampuan
membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk 1. batuk efektif meninglat
memeprtahankan jalan
napas tetap pasien
Penyebab
Fisiologis:
1. spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. disfungsi neuromuskuler
4. benda asing dalam jalan
nafas
5. adanya jalan nafas
buatan
Situasional:
1. merokok aktif
2. merokok pasif
3. terpajan polutan
Tanda Mayor
DS: -
DO:
1. batuk tidak efektif
2. tidak mampu batuk
3. sputum berlebih
4. mengi, wheeezing
dan/atau ronkhi kering
Standar Luaran keperawatan Standar Intervensi
Indonesia Keperawatan Indonesia
Setelah dilakukan Observasi:
pengkajian selama 3x24 jam 1. identifikasi kemampuan
maka bersihan jalan napas batuk
meningkat dengan kriteria 2. monitor adanya retensi
hasil: sputum
3. monitor tanda dan
2. produksi sputum menurun gejala infeksi saluran
3. mengi menurun nafas
4. wheezing menurun 4. monitor input dan
5.mekonium (pada output cairan (mis. Jumlah
neonatus) dan karakteristik)
Teraupetik
1. atur posisi semi fowler
atau fowler
2. pasang periak dan
bengkok di pangkuan
pasien
3. buang sekret pda tempat
sputum
Eduksi:
1. jekaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8
 5. mekonium di jalan detik
napas (pada neonatus) 3. anjurkan mengulangi
Tanda Minor tarik napas dalam hingga 3
DS: kali
1. dispnea 4. anjurkan batuk dengan
2. sulit bicara kuat langsung setelah tarik
3. ortopnea napas dalam yang ke-3
DO: Kolaborasi
1. Gelisah 1. kolanorasi pemberian
2. sianosis mukolitik atau
3. bunyi napas menurun ekspektoran, jika perlu
4. frekuensi napas berubah
5. pola napas berubah
D.0005 Pola nafas Tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Observasi
Definisi: keperawatan selama 3x24 1. monitor pola napas
Inspirasi dan/atau ekspirasi jam maka pola napas (frekuensi, kedalaman,
yang tidak memberikan membaik dengan kriteria usaha napas)
ventilasi adekuat hasil: 2. monitor bunyi napas
Penyebab 1. dispnea menurun tambahan ( mis. Gurgling
1. Deperesi pusat 2. penggunaan otot bantu mengi, wheezing, ronkhi
pernapasan napas menurun kering)
2. hambatan upaya napas 3. pemanjangan fase 3. monitor sputum
(mis. Nyeri saat ekspirasi menurun (jumlah, warna, aroma)
bernapas, kelemahan 4, frekuensi napas membaik Teraupetik
otot pernapasan) 5. kedalaman napas 1. pertahankan kepatenan
3. deformitas dinding dada membaik jalan napas dengan head-
4. deformitas tulang dada lift dan chin;lift (jew-frust
5. gangguan jika curiga trauma
neuromuskular serviks)\
Tanda mayor 2. posisikan semi fowler
DS: atau fowler
1. dispnea 3. berikan minu hangat
DO: 4. lakukan fisioterapi
1. penggunaan otot bantu dada, jika perlu
pernapasan 5. lakukan penghisapan
2. fase ekspirasi lendir kurang dari 15 detik
memanjang Edukasi
3. pola napas abnormal 1. anjurkan asupan cairan
(mis. Takipnea, bradipnea, 2000 ml/hari, jika tidak
hiperventilasi, kussmaul, kontraindikasi
cheyne-stokes) 2. ajarkan teknik batuk
Tanda Minor efektif
DS: Kolaborasi:
1. ortopnea 1. kolaborasi pemberian
DO: bronkodilator,
1. pernapsan pursed-lip ekspektorian, mukolitik,
2. pernapsan cuping jika perlu
hidung
3. diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. ventilasi semenit
menurun
5. kapasitas vital menurun
6. tekanan ekspresi
menurun