DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

3. Risiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan berkurangnya
supllai oksigen ke otak

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA STANDAR STANDAR STANDAR

KEPERAWATAN DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
INDONESIA INDONESIA INDONESIA
Gangguan mobilitas Definisi: Setelah dilakukan Observasi
fisik (D.0054) Keterbatasan dalam intervensi 1. identifikasi
gerakan fisik dari satu keperawatan selama x adanya nyeri
atau lebih ekstremitas jam maka Mobilitas atau keluhan
secara mandiri Fisik Meningkat, fisik lainnya
Tanda Mayor: dengan kriteria hasil: 2. identifikasi
DS: Mengeluh sulit 1. pergerakan toleransi fisik
menggerakan ektremitas melakukan
ekstremitas meningkat ambulasi
DO: 2. kekuatan otot 3. monitor
1. kekuatan otot meningkat frekuensi
menurun 3. rentang gerak jantung dan
2. rentang gerak (ROM) tekanan darah
(ROM) meningkat sebelum
menurun memulai
Tanda Minor amabulasi
DS: 4. monitor kondisi
1. nyeri saat umum selama
bergerak melakukan
2. enggan ambulasi
melakukan Terapeutik
pergerakan 1. fasilitasi
3. merasa cemas aktivitas
saat bergerak ambulasi
DO: dengan alat
1. sendi kaku bantua (mis,
2. gerakan tidak togkat, kruk)
terkoordinasi 2. fasilitasi
3. gerakan terbatas melakukan
 4. fisik lemah mobilitas fisik,
jika perlu
3. libantkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
mabulasi
edukasi
1. jelaskan tujuan
dan prosedur
ambulasi
2. anjurkan
melakukan
ambulasi diri
3. ajarkan
ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis, berjalan
dari tempat tidur
ke kursi roda,
berjalan dari
tempat tidur kek
kamr mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
Gangguan Definisi: Setelah dilakukan Observasi
Komunikasi Verbal Penurunan, intervensi 1. monitor
(D.0119) perlambatan atau keperawatan selama x kecepatan,
ketiadaan kemampuan jam maka Komunikasi tekanan,
untuk menerima, Verbal meningkat kuantitas,
memperoses, mengirim dengan kriteria hasil: volume, dan
dan/atau menggunakan 1. kemampuan diksi bicara
system symbol berbicara 2. monitor proses
Tanda Mayor meningkat kognitif,
DS: - 2. kemampuan anatomis, dan
DO: mendengar fisiologis yang
1. tidak mampu meningkat berkaitan
berbicara atau 3. kesesuaian dengan bicara
mendengar ekspresi (mis, memori,
2. menunjukkan wajah/tubuh pendengaran
respon tidak meningkat dan bahasa)
sesuai 3. monitor frustasi,
Tanda Minor marah, depresi,
DS: - atau hal lain
DO: yang
1. afasia menganggu
2. disfasia bicara
3. gagap 4. identifikasi
4. tidak ada perilaku
kontak mata emsosional dan
5. sulit memahami fisik sebagai
komunikasi bentuk
6. sulit komunikasi
mepertahankan Terapeutik
komunikasi 1. gunakan metode
7. sulit komunikasi
menggunakan alternative (mis,
ekspresi wajah menulis, mata
atau tubuh berkedip, papan
komunikasi
dengan gambar
dan huruf,
isyarat tangan,
dan computer
2. sesuaikan gaya
komunikasi
dengan
kebutuhan (mis,
berdiri di depan
pasien,
dengarkan
dengan
seksama,
tunjukan satu
gagasan atau
pemkiran
sekaligus
bicaralah
dengan perlahan
sambil
menghindari
teriakan,
gunakan
komunikasi
tertulis, atau
meminta
bantuan
keluarga untuk
memahami
ucapan pasien
 3. modifikasi
lingkungan
untuk
meminimalkan
bantuan
4. ulangi apa yang
disampaikan
pasien
5. berikan
dukungan
psikologis
6. gunakan juru
bicara, jika
perlu
Edukasi
1. anjurkan
berbicara
perlahan
2. anjurkan pasien
dan keluarga
proses kognitf,
anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
bicara
Kolaborasi
1) rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis

Resiko Perfusi Definisi: Setelah dilakukan Observasi

serebral tidak efektif Beresiko mengalami intervensi 1. monitor status
(D.0017) penurunan sirkulasi ke keperawatan selama x kardiopulmonal
otak jam maka Perfusi ( frekuensi dan
Faktor risiko: Serebral meningkat kekuatan nadi,
1. kebanormalan dengan kriteria hasil: frekuensi napas,
masa 1. tingkat TD, MAP)
protrombin kesadaran 2. monitor status
dan/atau masa meningkat oksigenasi
tromboplastin 2. tekanan intra (oksimetri nadi,
parsial kranial AGD)
2. penurunan menurun 3. monitor status
kinerja ventrikel 3. sakit kepala cairan
kiri menurun (masukan dan
3. aterosklerosis 4. gelisah haluaran, turgor
aorta menurun kulit, CRT)
4. diseksi arteri 4. monitor tingkat
5. fibrilasi atrium kesadaran dan
6. miksoma atrium respon pupil
7. stenosis karotis 5. perilaku
8. miksoma atrium riwayat alergi
Terapeutik
1. berikan oksigen
untuk
mepertahankan
saturasi okisgen
>94%
2. persiapkan
intubasi dan
ventilasi
mekanis, jika
perlu
3. pasang jalur IV,
jika perlu
4. pasang kateter
urin untuk
menilai
produksi urin,
jika perlu
Edukasi
1. jelaskan
penyebab/
faktor risiko
syok
2. anjurkan
melapor jika
menemukan/me
rasakan tanda
dan gajala awal
syok
Kolaborasi
1. kolaborasi
pemberian IV,
jika perlu
2. kolaborasi
pemberian
transfusi darah,
jika perlu
3. kolaborasi
pemberian
antinflamasi,
jika perlu