TUGAS INDIVIDU PROSES KEPERAWATAN DAN BERPIKIR KRITIS

Pengampu : DEWI SURYANDARI S.Kep., NS., M.Kep

NAMA : SYAHWA WIDHI ASHARI

NIM : ST232036

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AJARAN 2024
1. Kasus
“Ulkus Dekubitus”

Pasien Ny. S datang dari IGD Rumah Sakit Umum Saras Ibnu Sina Sukowati
dan saat ini sudah berada di ruang Maryam. Ny. S datang dengan keluhan terdapat luka
di area bokong belakang sejak 1 bulan yang lalu. Ny. S mengatakan pada tahun 2023
pernah kecelakaan terpeleset di kamar mandi yang menyebabkan Ny. S mengalami
kelemahan anggota gerak ekstremitas bawah. Ny. S mengatakan sulit menggerakan
kedua kakinya dan cemas saat bergerak karena takut lukanya semakin membesar. Ny.
S tampak hanya berbaring di tempat tidur dengan posisi terlentang. Setelah dilakukan
pengkajian kekuatan otot serta rentang gerak (ROM) ekstremitas bawah ny. S
mengalami penurunan. Ny. S mengatakan tidak bisa memenuhi kebutuhannya sehari-
hari dan dibantu oleh keluarganya seperti makan dan berpindah posisi. Ny. S tampak
memakai pempers dan terpasang infuse di tangan kanan. Ny. S mengatakan hanya bisa
tidur di Kasur dan duduk di kursi roda karena kesulitan berjalan sehingga menyebabkan
luka di derah bokong belakang. Tampak terdapat pus di luka decubitus serta bau tidak
sedap. Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 94 x/m, suhu 37.3 c, RR 22 x/m, CRT <2
detik, spo2 97%, akral hangat.

2. Diagnosa Utama Keperawatan

1. (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik bd keenganan melakukan pergerakan dd
kekuatan otot dan rentang gerak (ROM) ekstremitas bawah menurun, Ny. S cemas
saat bergerak.
2. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan bd Faktor mekanis (penekanan pada
tonjolan tulang, gesekan) dd terdapat luka decubitus serta bau tidak sedap.

3. Luaran dan Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. (D.0054) L.05042 Mobilitas Fisik I.05173 Dukungan Mobilisasi
Gangguan Setelah dilakukan Tindakan
Mobilitas Fisik bd keperawatan selama 1x24 Observasi
keenganan jam, diharapkan Gerakan
melakukan terbatas menurun - Identifikasi adanya nyeri
pergerakan dd Dengan Kriteria Hasil : atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot dan a. Kekuatan otot cukup - Identifikasi toleransi fisik
rentang gerak meningkat melakukan pergerakan
(ROM) esktremitas b. Rentang gerak (ROM) - Monitor frekuensi jantung
bawah menurun, cukup meningkat dan tekanan darah sebelum
Ny. S cemas saat c. Gerakan terbatas memulai mobilisasi
bergerak. menurun - Monitor kondisi umum
selama melakukan
pergerakan

Terapeutik

- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
 bantu (misal. Pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

2. (D.0129) L.14125 Integritas Kulit I.11353 Perawatan Integritas

Gangguan dan Jaringan Kulit
Integritas Setelah dilakukan Tindakan
Kulit/Jaringan bd keperawatan selama 1x24 Observasi
Faktor mekanis jam, diharapkan kerusakan - Identifikasi penyebab
(penekanan pada jaringan menurun gangguan integritas kulit
tonjolan tulang, Dengan Kriteria Hasil : (misal. Perubahan sirkulasi,
gesekan) dd a. Hidrasi meningkat perubahan status nutrisi,
terdapat luka b. Pigmentasi abnormal penurunan kelembaban,
decubitus serta bau menurun suhu lingkungan ekstrem,
tidak sedap c. Nekrosis menurun penurunan mobilitas)

Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
- Lakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang, jika
perlu
- Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan
dasar alcohol pada kulit
kering

Edukasi
- Anjurkan menggunakan
pelembab (misal. Lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada diluar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya