STADAR LUARAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.M No. : 088619

Umur : 50 Tahun Ruangan : 5A/seruni

Jenis kelamin : Laki-Laki Diagnosa medik : hemiparese (+)HNS

Diagnosa Standar Luaran Intervensi

Gangguan mobilitas Setelah dilakukan intervensi Intervensi utama: Dukungan Mobilitas
fisik b.d kekakuan keperawatan selama 2bulan maka
Observasi
sudah d.d mengeluh mobilitas fisik meningkat dengan
sulit menggerakkan kriteria hasil :
 identifikasi adanya nyeri atau kelihan fisik lainnya
eksteremitas serta  identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Kekuatan sendi menurun
lemah
 monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
- Pergerakan ekstremitas meninggkat
- Kelemahan fisik menurun Terapiutik

 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar tempt tidur)

 Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
 Libat keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 pergerakan.

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( mis.duduk di
tempat tidur, tempt tidur, pindah dari tempat tidur kekurai)

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi Intervenai utama : Manajement Jalan Nafas
tidak efektif b.d gelisah keperawatan selama 2jam maka
Observasi
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas (frekuensi,usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan ( mis gurgling mengi wheezing
-gelisah menurun
ronkironkhi kering)
 monitor sputung (jumlah,warnah,aroma)

Terapiutik

 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

 thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,jika perlu
 Lakukan hiperognasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu

Kolaborasi

 Pemberian bronkolidator, ekspektoran,mukolitik,jika perlu.

Diare b.d terpapar Setelah di lakukan intervensi Intervensi Utama : Manajement Diare
toxsin sakit peut bab keperawatan selama 2minggu maka
Observasi
encer 5x/hari eliminasi fekal membaik dengan
kriteria hasil:  Identifikasi penyebab diare (mis.inflamasi gastrointestinal,iritasi
gastrointertinal,proses infeksi,malabsorpesi,ansietas,stres,efek obat-
- Konsisten fases membaik
obatan,pemberian boto susu)
- Frekuensi bab membaik
 Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Monitor warnah,folume,frekuensi,dan konsistensi tinja
 Monitor tanda dan gejala hipyfolemia(mis.takikardia,nadi teraba
lemah,tekanan darah turun,turgor kulit turun, mukosa mulut kering,
 CRT melambat, BB mnurun)
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan

Terapiutik

 Berikan asupan cairan oral (mis.larutas garam

gula,oralit,pedyalyte,renalyte)
 Pasang jalur intrafena
 Berikan cairan intrafena (mis.ringer asetat,ringer laktat),jike perlu
 Ambil sampel fases untuk kurtur,jika perlu

edukasi

 Ancurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

 Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,pedas dan
mengandung laktoa kolaborasi
 Pemberin obat pengeras fases (mis.atapuligit,smsktit,kaulin-pektin)

Kesiapan peningkatan Setelah di lakukan intervensi Intervensi Utama : Dukungan Tidur

tidur d.d jumlah tidur keperawatan selama 3hari mala pola
klien sesuai tidur membaik dengan kriteria hasil :
-Keluhan tidak puas tidur menurun Observasi

 Identfikasi pola aktifitas dan tidur

 Identifikasi faktor penngganggu tidur (fisik dan/pesikologis )
 Identifikasi makanan dam minuman yang mengganggu tidur
(mis.kopi,teh,alkohol,mendekati waktu tidur,minum banyak air
sebelum tidur)
 Identifikasi obat tidur yang di konsumsi

Terapiutik

 Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,kebisingan,suhu,matras,dan

tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis.
pijat,pengaturan,akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan garis miring atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur
 Edukasi

 Jelaskan pentingnya tidur ckup selama sakit

 Anjurkan menepati kebisaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Ajark faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur
(mis.pesikologis hidup,sering berubah shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot auto genik atau cara non farmakologi lainnya

Hipotermia b.d Suhu Setelah di lakukan keperawatan 2jam Intervensi Utama : Manajemen Hiportermia
lingkungan rendah maka termoregulasi membaik
Observasi
dengan kriteria hasil :

 Monitor suhu tubuh

- Suhu tubuh membaik
 Identifikasi penyebab hipotermia (mis.terpapar suhu lingkungan
- Suhu kulit membaik
rendah,pakaian tipis,kerusakan hipotalamus,penurunan laju
metabolisme,kekurangan lemak sub kutan)
 Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(hipotermia:takipnea,disartia,menggigil,hopertensi,diuresis;hipotermia
 sedang : arikmia,hipotensi ,apatis,koagulopati,reflex menurun;
Hipotermia berat : oliguria refleks menghilang,edemaparu,asam-basah
abnormal)

Terapiutik

 Sediakan lingkungan yang hangat (mis.atur suhu ruangan, inkubator)

 Ganti pakean dan garis miring atau linen yang basah
 Lakukan penghangatan pasit (mis.selimut,menutupkepala,pakean
tebal)
 Lakukan penghangat aktif eksternal (mis.kompres hangat, botol
hangat, selimut hangat,perawwatan metode kangguru)
 Lakukan penghangatan aktfi internal (mis.infus cairan hangat,oksigen
hangat,lafase peritoneal dengan cairan hangat)

Edukasi

 Anjurkan makan/minum hangat