3.

susnan diagnosa

a. Nyeri akut b.d. Agen injuri (fisik dada)

b. Pola Nafas tidak efektif b.d nyeri

4. diagnosa keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
 comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
DS: Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
 Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak  Observasi reaksi nonverbal dari
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
 Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Bantu pasien dan keluarga untuk
 Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu mencari dan menemukan
 Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan tehnik dukungan
tampak capek, sulit atau nonfarmakologi untuk  Kontrol lingkungan yang dapat
gerakan kacau, menyeringai) mengurangi nyeri, mencari mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Terfokus pada diri sendiri bantuan) ruangan, pencahayaan dan
 Fokus menyempit (penurunan  Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
persepsi waktu, kerusakan berkurang dengan menggunakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
proses berpikir, penurunan manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
interaksi dengan orang dan  Mampu mengenali nyeri (skala, menentukan intervensi
lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda  Ajarkan tentang teknik non
 Tingkah laku distraksi, contoh : nyeri) farmakologi: napas dala, relaksasi,
jalan-jalan, menemui orang lain  Menyatakan rasa nyaman setelah distraksi, kompres hangat/ dingin
dan/atau aktivitas, aktivitas nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk
berulang-ulang)  Tanda vital dalam rentang normal mengurangi nyeri: ……...
 Respon autonom (seperti  Tidak mengalami gangguan tidur  Tingkatkan istirahat
diaphoresis, perubahan tekanan  Berikan informasi tentang nyeri
darah, perubahan nafas, nadi seperti penyebab nyeri, berapa
dan dilatasi pupil) lama nyeri akan berkurang dan
 Perubahan autonomic dalam antisipasi ketidaknyamanan dari
tonus otot (mungkin dalam prosedur
rentang dari lemah ke kaku)  Monitor vital sign sebelum dan
 Tingkah laku ekspresif (contoh : sesudah pemberian analgesik
gelisah, merintih, menangis, pertama kali
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
 Diagnosa
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
 Hiperventilasi
 Penurunan
energi/kelelahan
 Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
 Kelelahan otot pernafasan
 Hipoventilasi sindrom
 Nyeri
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Obesitas
 Injuri tulang belakang
DS:
 Dyspnea
 Nafas pendek
DO:
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran
udara per menit
 Menggunakan otot
pernafasan tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas
vital
 Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk
 Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
 Vital sign Status  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama perlu
………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,  Keluarkan sekret dengan
dibuktikan dengan kriteria hasil: batuk atau suction
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas, catat
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Berikan bronkodilator :
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed
-…………………..
lips) …………………….
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien  Berikan pelembab udara
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi Kassa basah NaCl Lembab
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Atur intake untuk cairan
suara nafas abnormal)
mengoptimalkan
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal keseimbangan.
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
 Monitor respirasi dan status
O2
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk
efektif
 Monitor pola nafas