C.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan kritera hasil
keperawatan
Nyeri Akut b/d (L.08066)
agen cidera fisik Setelah dilakukan intervensi Observasi
(D.0077) selama … x… maka tingkat -
nyeri menurun dengan kritera
hasil :
- keluhan nyeri : menurun
- meringis : menurun
- gelisah : menurun
- kesulitan tidur : menurun
- anoreksia : menurun
- ketegangan otot : menurun
- pupil dilatasi : menurun
- muntah : menurun
- mual : menurun
- frekuensi nadi : membaik
- pola nafas : membaik
Intervensi
Manajemen nyeri (1.08238)
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberatrasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 - focus : membaik Edukasi
- fungsi berkemih : membaik - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- perilaku : membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- nafsu makan : membaik - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- pola tidur : membaik - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- tekanan darah : membaik Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Risiko Perfusi (L.02014) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (1.06194) Observasi
Serebral Tidak Setelah dilakukan intervensi - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan
Efektif b/d cedara keperawatan selama …x… metabolisme, edema serebral)
kepala. (D.0017) maka perfusi serebral - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan darah
meningkat dengan kriteria hasil meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
: kesadaran menurun)
- Tingkat kesadaran : - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
meningkat - Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
- Tekanan intra kranial : - Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia –
menurun - Pantau CPP (Tekanan Perfusi Serebral)
- Sakit kepala : menurun Terapeutik
- Kecemasan : menurun - Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Nilai rata rata tekanan Berikan posisi semi Fowler
darah : membaik - Cegah terjadinya kejang
 - Kesadaran : membaik
- Refrek saraf : membaik
Gangguan (L.05042)
mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan intervensi Observasi
gangguan selama …..x… maka mobilitas -
neuromuskeletal fisik meningkat dengan kritera -
(D.0054) hasil
- Pergerakkan ekstermitas : -
meningkat
- Kekuatan otot : meningkat
- Gerakan terbatas : menurun
- Kelemahan fisik : menurun
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO: optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Dukungan mobilisasi (1.05173)
Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di
(empat tidur duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Resiko Gangguan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit (1.11353)
Integritas keperawatan selama …x…. Observasi :
Kulit/Jaringan b/d maka integritas kulit dan - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan
factor mekanis jaringan meningkat dengan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
(D.0139) kriteria hasil: lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
- Elastisitas : meningkat Terapeutik :
- Hidrasi : meningkat - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Perfusi jaringan : - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode
meningkat diare
- Kerusakan jaringan : - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
menurun - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
- Kerusakan lapisan kulit : sensitive
menurun - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
- Tektur : membaik Edukasi :
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem