Kasus

Seorang wanita berusia 43 tahun mengalami sesak sampai tidak sadarkan diri dan segera
dilarikan ke RS. Pasien tersebut kemudian di rawat di ICU dengan kondisi sadar penuh,
lemah, sesak, RR 28x/menit, TD 130/90 mmHg, nadi 178x/menit cepat via monitor.
Pasien terpasang oksigen via NRM sat 02:92%, akral teraba dingin, pucat. Gambaran
EKG pasien tampak SVT (Supraventrikel Takhikardia) pada awal masuk ICU dengan
nadi 190x/menit. Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 20
tahun yang lalu dan rutin kontrol. Sejak 5 tahun yang lalu juga klien diketahui memiliki
diabetes melitus.

1. Apa penyebab pasien mengalami sesak dan penurunan kesaaran pada kasus tersebut?
Pembahasan :
Penyebab klien mengalami sesak nafas dan penurunan kesadaran dikarenakan klien
mengalami SVT (Supraventrikel Takhikardia) serta klien memiliki riwayat hipertensi
selama kurang lebih 20 tahun.
2. Buatlah Patofisiologi berdasarkan kasus diatas
Hipertensi mengacu pada peningkatan tekanan darah sistemik yang menaikan
resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri ke aorta. Akibatnya, beban
kerja jantung bertambah. Sebagai mekanisme kompensasinya, terjadilah hipertrofi
ventrikel kiri untuk meningkatkan kekuatan kontraksi. Akan tetapi, lama kelamaan
terjadi dilatasi atau payah jantung atau gagal jantung. Terjadi peningkatan kebutuhan
oksigen pada miokard akibat hipertrofi ventrikel dan peningkatan beban kerja jantung,
serta diperparah oleh arteosklerosis koroner yang menyebabkan infark miokard. Gagal
jantung menurunkan curah jantung (suplai darah menurun) sehingga terjadi hipoksia
di jaringan. Sebagai mekanisme kompensasinya, denyut jantung dipercepat. Akan
tetapi, terjadi elevansi ventrikel kiri yang menyebabkan edema paru. Edema paru
dapat berimbas pada terjadinya dispnea. Jika kondisi ini terus terjadi, ventrikel
jantung tidak bisa kontraksi dengan kuat sehingga tidak bisa untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan darah yang dibutuhkan oleh tubuh termasuk otak. Oleh karena
itu jika tubuh kekurangan pemasukan oksigen maka paru-paru harus bekerja lebih
keras sehingga dapat mengakibatkan klien sesak nafas , serta jika kekurangan oksigen
dan darah ke otak dapat menyebabkan klien mengalami pusing/ pingsan (penurunan
kesadaran) oleh karena itu klien diberikan NRM dengan sat 02:92%.
3. Apakah yang dimaksud dengan SVT dan apakah penyebabnya?
Takikardia supraventikular/SVT adalah salah satu jenis gangguan irama jantung,
dimana jantung berdetak lebih cepat dari normal, yang bersumber dari impuls listrik
di serambi jantung atau atrium (ruang di atas bilik jantung atau ventrikel) yaitu nodus
AV. Pada umumnya gejala yang timbul berupa palpitasi, kepala terasa ringan, pusing,
kehilangan kesadaran, nyeri dada dan nafas pendek.
SVT terjadi pada saat sistem listrik yang mengatur irama jantung dalam tubuh
terganggu. Irama jantung diatur oleh pacu jantung alami (nodus sinus) yang berada di
atrium kanan. Nodus tersebut memproduksi impuls listrik yang memulai setiap detak
jantung. Dari nodus sinus , impuls melewati atrium yang menyebabkan otot atrium
berkontraksi, sehingga memompa darah ke ventrikel jantung. Selanjutnya, nodus
tersebut sampai pada kelompok sel bernama nodus atrioventikular/AV yang
merupakan jalur tunggal sinyal listrik dari atrium ke ventrikel. Nodus AV ini
memperlambat sinyal listrik ke ventrikel, agar ventrikel penuh terisi darah sebelum
berkontraksi dan memompa darah ke paru-paru atau seluruh tubuh, akibat sinyal
listrik tersebut. Saat terjadi gangguan di nodus AV tersebut, jantung berdetak sangat
cepat, sehingga jantung tidak sempat terisi darah sebelum berkontraksi kembali,
akibatnya organ lain seperti otak, tidak mendapatkan pasokan darah atau oksigen yang
memadai.
4. Apakah masalah/diagnosa keperawatan pada kasus di atas?
1. Nyeri akut b/d iskemia jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung b/d peningkatan beban kerja ventikuler
3. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan suplai darah paru
4. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan natrium/ retensi air
5. Gangguan pola tidur b/d nyeri dada
5. Susunlah rencana keperawatan dengan merujuk pada SLKI dan SIKI berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ditemukan
Diagnosa
keperawatan/masalah Tujuan dan karekteria hasil Intervensi
kaloborasi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: Agen injuri Pain Level,  Lakukan
(biologi, kimia, fisik, pain control, pengkajian
psikologis), kerusakan comfort level nyeri secara
jaringan Setelah dilakukan tinfakan komprehensif
DS: - Laporan secara verbal keperawatan selama …. termasuk
DO: Pasien tidak mengalami nyeri, lokasi,
- Posisi untuk menahan dengan kriteria hasil: karakteristik,
nyeri  Mampu mengontrol nyeri durasi,
- Tingkah laku berhatihati (tahu penyebab nyeri, mampu frekuensi,
- Gangguan tidur (mata menggunakan tehnik kualitas dan
sayu, tampak capek, sulit nonfarmakologi untuk faktor
atau gerakan kacau, mengurangi nyeri, mencari presipitasi
menyeringai) bantuan)  Observasi
- Terfokus pada diri sendiri  Melaporkan bahwa nyeri reaksi
- Fokus menyempit berkurang dengan nonverbal dari
(penurunan persepsi waktu, menggunakan manajemen ketidaknyama
kerusakan proses berpikir, nyeri nan
penurunan interaksi dengan  Mampu mengenali nyeri  Bantu pasien
orang dan lingkungan) (skala, intensitas, frekuensi dan keluarga
- Tingkah laku distraksi, dan tanda nyeri) untuk mencari
contoh : jalan-jalan,  Menyatakan rasa nyaman dan
menemui orang lain setelah nyeri berkurang menemukan
dan/atau aktivitas, aktivitas dukungan
 Tanda vital dalam rentang
berulang-ulang)
normal  Kontrol
- Respon autonom (seperti lingkungan
 Tidak mengalami gangguan
diaphoresis, perubahan yang dapat
tidur
tekanan darah, perubahan mempengaruh
nafas, nadi dan dilatasi i nyeri seperti
pupil) suhu ruangan,
- Perubahan autonomic pencahayaan
dalam tonus otot (mungkin dan
dalam rentang dari lemah ke kebisingan
kaku)  Kurangi
- Tingkah laku ekspresif faktor
(contoh : gelisah, merintih, presipitasi
menangis, waspada, iritabel, nyeri
nafas panjang/berkeluh  Kaji tipe dan
kesah) - Perubahan dalam sumber nyeri
nafsu makan dan minum untukk
menentukan
intervensi
 Ajarkan
tentang teknik
non
farmakologi:
napas dala,
relaksasi,
distraksi,
kompres
hangat/ dingin
 Berikan
analgetik
untuk
mengurangi
nyeri: ……...
 Tingkatkan
istirahat
 Berikan
informasi
tentang nyeri
seperti
penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri
akan
berkurang dan
antisipasi
ketidaknyama
 nan dari
prosedur
 Monitor vital
sign sebelum
dan sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Diagnosa
keperawatan/masalah Tujuan dan karekteria hasil Intervensi
kaloborasi
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :
gangguan irama jantung,  Cardiac Pump effectiveness  Evaluasi
stroke volume, pre load dan  Circulation Status adanya nyeri
afterload, kontraktilitas  Vital Sign Status dada Catat
jantung.  Tissue perfusion: perifer adanya
DO/DS: Setelah dilakukan asuhan disritmia
- Aritmia, takikardia, selama………penurunan jantung
bradikardia kardiak output klien teratasi  Catat adanya
- Palpitasi, oedem dengan kriteria hasil: tanda dan
- Kelelahan
 Tanda Vital dalam gejala
- Peningkatan/penuru nan penurunan
rentang normal
JVP - Distensi vena cardiac putput
(Tekanan darah, Nadi,
jugularis
respirasi)  Monitor status
- Kulit dingin dan lembab
 Dapat mentoleransi pernafasan
- Penurunan denyut nadi yang
aktivitas, tidak ada
perifer menandakan
kelelahan
- Oliguria, kaplari refill gagal jantung
 Tidak ada edema paru,
lambat - Nafas pendek/  Monitor
perifer, dan tidak ada
sesak nafas balance cairan
asiteS
- Perubahan warna kulit 
 Tidak ada penurunan Monitor
- Batuk, bunyi jantung respon pasien
kesadaran
S3/S4 terhadap efek
 AGD dalam batas
- Kecemasan normal Tidak ada pengobatan
distensi vena leher antiaritmia
 Warna kulit normal  Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor
toleransi
aktivitas
pasien
 Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan
untuk
menurunkan
stress
 Monitor TD,
nadi, suhu,
dan RR
 Monitor VS
saat pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR,
sebelum,
selama, dan
setelah
aktivitas
 Monitor
jumlah, bunyi
dan irama
jantung
 Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban
kulit
 Monitor
sianosis
perifer
 Monitor
adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
 penyebab dari
perubahan
vital sign
 Jelaskan pada
pasien tujuan
dari
pemberian
oksigen
 Sediakan
informasi
untuk
mengurangi
stress
 Kelola
pemberian
obat anti
aritmia,
inotropik,
nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahan
kan
kontraktilitas
jantung
 Kelola
pemberian
antikoagulan
untuk
mencegah
trombus
perifer
  Minimalkan
stress
lingkungan
Diagnosa keperawatan/ Tujuan dan karekteria hasil Intervensi
masalah kaloborasi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan :  Respiratory Status :  Posisikan pasien
 ketidakseimbangan Gas exchange untuk
perfusi ventilasi  Keseimbangan asam memaksimalkan
 perubahan membran Basa, Elektrolit ventilasi
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Pasang mayo bila
DS: ventilation perlu
 sakit kepala ketika  Vital Sign Status  Lakukan fisioterapi
bangun  Setelah dilakukan dada jika perlu
 Dyspnoe tindakan  Keluarkan sekret
 Gangguan keperawataan dengan batuk atau
penglihatan selama …. Gangguan suction
DO: pertukaran pasien teratasi  Auskultasi suara
 Penurunan CO2 dengan kriteria hasil : nafas, catat adanya
 Takikardi  Mendemonstrasikan suara tambahan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi  Berikan
 Keletihan dan oksigenasi yang bronkodilator ; -
 Iritabilitas adekuat …………………. -
 Hypoxia  Memelihara …………………. 
 Kebingungan kebersihan paru paru Barikan pelembab
 sianosis dan bebas dari tanda udara  Atur intake
tanda distress
 warna kulit abnormal untuk cairan
pernafasan mengoptimalkan
(pucat, kehitaman)
 Mendemonstrasikan
 Hipoksemia keseimbangan.
batuk efektif dan  Monitor respirasi
 hiperkarbia
suara nafas yang
 AGD abnormal dan status O2
bersih, tidak ada
 pH arteri abnormal Catat pergerakan
sianosis dan dyspneu
 frekuensi dan (mampu dada,amati
kedalaman nafas mengeluarkan sputum, kesimetrisan,
abnormal mampu bernafas penggunaan otot
dengan mudah, tidak tambahan, retraksi
ada pursed lips) otot supraclavicular
 Tanda tanda vital dan intercostal
dalam rentang normal Monitor suara nafas,
 AGD dalam batas seperti dengkur
normal  Monitor pola nafas :
 Status neurologis bradipena, takipenia,
dalam batas normal kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Monitor TTV,
AGD, elektrolit dan
ststus mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi
jantung, jumlah,

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output Distensi
vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
irama dan denyut
jantung
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid  Pertahankan catatan
base balance intake dan output
 Fluid balance yang akurat
 Hydration Setelah  Pasang urin kateter
dilakukan tindakan jika diperlukan
keperawatan selama  Monitor hasil lab
…. Kelebihan volume yang sesuai dengan
cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN ,
kriteria: Hmt , osmolalitas
 Terbebas dari edema, urin )  Monitor vital
efusi, anaskara sign
 Bunyi nafas bersih,  Monitor indikasi
tidak ada retensi / kelebihan
dyspneu/ortopneu cairan (cracles, CVP ,
 Terbebas dari distensi edema, distensi vena
vena jugularis, leher, asites)
 Memelihara tekanan  Kaji lokasi dan luas
vena sentral, tekanan edema
kapiler paru, output  Monitor masukan
jantung dan vital sign makanan / cairan
DBN  Monitor status
 Terbebas dari nutrisi
kelelahan, kecemasan  Berikan diuretik
atau bingung sesuai interuksi
 Kolaborasi
pemberian obat:
...................................
 .
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
Diagnosa Tujuan dan karekteria hasil Intervensi
keperawatan/masalah
kaloborasi
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan:  Anxiety Control  Sleep
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level Enhancement
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level  Determinasi
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and efek-efek
depresi, kelelahan, takut, Pattern medikasi
kesendirian.  Sleep : Extent ang terhadap pola
- Lingkungan : kelembaban, Pattern Setelah tidur
kurangnya privacy/kontrol dilakukan tindakan  Jelaskan
tidur, pencahayaan, keperawatan selama pentingnya
medikasi (depresan, …. gangguan pola tidur yang
stimulan),kebisingan. tidur pasien teratasi adekuat
Fisiologis : Demam, mual, dengan kriteria hasill :  Fasilitasi
posisi, urgensi urin.  Jumlah jam tidur untuk
DS: dalam batas normal mempertahan
- Bangun lebih awal/lebih  Pola tidur,kualitas kan aktivitas
lambat Secara verbal sebelum tidur
dalam batas normal
menyatakan tidak fresh
 Perasaan fresh (membaca)
sesudah tidur  Ciptakan
sesudah tidur/istirahat
DO :
 Mampu lingkungan
- Penurunan kemempuan yang nyaman
mengidentifikasi hal-
fungsi  Kolaburasi
hal yang
- Penurunan proporsi tidur pemberian
meningkatkan tidur
REM obat tidur
- Penurunan proporsi pada
 tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

6. Apakah tindakan mandiri keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien di atas?
Tindakan mandiri keperawatan : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin , Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan,
Anjurkan untuk menurunkan stress, Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen, Sediakan informasi untuk mengurangi stress, Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, Lakukan fisioterapi dada jika perlu, Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat, Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca), Ciptakan lingkungan yang nyaman