ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan pada klien hipertensi menurut Doengoes,
M.E., Moorehoues, M.F., & Murr, (2007)adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas atau Istirahat
Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, takipne, perubahan irama
jantung.
b. Sirkulasi.
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit serebrovaskular
Tanda : Kenaikan tekanan darah, takikardia, distritmia, murmur
stenosis valvular, kulit pucat, sianosis, diaforesis.
c. Integritas ego
Gejala : Perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euforia atau marah
kronik (dapat mengidentifikasikan kerusakan serebral)
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, tangisan yang meledak, Gerak
tangan empati, otot muka tegang (khususnya sekitar mata),
gerakan fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola
bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau masa lalu seperti infeksi atau
obstruksi atau riwayat penyakit ginjal masa lalu.
e. Makanan/cairan.
Gejala : Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol
Mual dan muntah
Perubahan berat badan akhir - akhir ini (meningkat atau turun)
Riwayat penggunaan diuretik
Tanda : Berat badan normal atau obesitas

1
 Adanya edema, kongesti vena, glikosuria (hampir 10 % pasien
hipertensi adalah diabetik
f. Neurosensori
Gejala : Keluhan pening/pusing
Berdenyut, sakit kepala suboksipitasl (terjadi saat bangun dan
menghilang secara spontal setelah beberapa jam).
Episode kebas atau kelemahan pada satu sisi tubuh
Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)
Episode Epistaksis
Tanda : Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola atau isi
bicara,afek, proses pikir, atau memori (ingatan). Respon
motorik (penurunan kekuatan genggaman tangan)
Perubahan retinal optic : dari sklerosis atau penyempitan arteri
ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema
atau papiledema, eksudat dan hemoragi tergantung pada berat
atau lamanya hipertensi
g. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung
Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi (indikasi
arteriosklerosis pada arteri ekstremitas bawah.
Sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen
h. Pernapasan (secara umum berkaitan dengan efek kardiopulmonal tahap
lanjut dari hipertensi menetap/berat)
Tanda : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja
Takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
Riwayat merokok batuk dengan atau tanpa sputum
Gejala : Distress respirasi atau penggunaan otot aksesori pernafasan,
bunyi nafas tambahan (krakles/mengi), sianosis
i. Keamanan
Keluhan/gejala : Gangguan koordinasi atau cara berjalan
Episode parastesia unilateral transien

2
 Hipotensi postural
j. Pembelajaran atau penyuluhan
Gejala : Faktor-faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis,
penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit
serebrovaskular/ginjal
Pertimbangan rencana pemulangan : menunjukkan rerata lamanya
dirawat 4,2 hari, perubahan dalam terapi obat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeriakut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular cerebral
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
3. Resiko penurunan curah jantung
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
5. Ansietas berhungan dengan perubahan status kesehatan.
6. Risiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakkan kepala
7. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri

3
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Nursing Outcome Classsification Nursing Intervention Classification Evidence Based Practice
Keperawatan (Moorhead, Marion, Maas, & (Bulechek, Butcher, Dochterman, &
Elizabeth, 2013) Wagner, 2013)
1. Nyeri akut NOC 1. Monitor vital sign:
berhubungan Pain Level, Monitor tekanan darah, nadi,
dengan Pain control suhu, dan status pernapasan
peningkatan Comfort level dengan tepat
tekanan vascular 2. Manajemen Nyeri
cerebral Kriteria Hasil : a. Observasi adanya petunjuk
1. Klien mampu mengontrol nonverbal mengenai
nyeri (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan terutama
mampu menggunakan tehnik pada mereka yang tidak dapat
nonfarmakologi untuk berkomunikasi secara efektif
mengurangi nyeri, mencari b. Kurangi atau eliminasi faktor-
bantuan) faktor yang dapat
2. Melaporkan bahwa nyeri mencetuskan atau
berkurang dengan meningkatkan nyeri
menggunakan manajemen (kelelahan) Menurut (Sebastianus K.T, Tri Wulandari
nyeri c. Ajarkan prinsip-pisinsip K, 2010; Siauta & Yusuf, 2017),
3. Mampu mengenali nyeri manajemen nyeri melakukan relaksasi nafas yang
(skala, intensitas, frekuensi nonfarmakologis (misalnya dikombinasikan dengan terapi musik dapat
dan tanda nyeri) relaksasi nafas dalam memberikan kondisi relaksasi yang lebih
4. Menyatakan rasa nyaman dikombinasikan dengan terapi baik, dan menurunkan nyeri. Hal ini
setelah nyeri berkurang musik) didukung oleh Vaajoki, Kankkunen,

4
 3. Kolaborasi pemberian obat
analgesik
Pietila, & Vehvilainen-Julkunen (2011)
yang meyatakan bahwa terapi musik
berguna untuk proses penyembuhan karena
dapat menurunkan nyeri dan membuat
relaksasi serta menurunkan kecemasan.
Ransangan musik meningkatkan pelepasan
endorfin sehingga mengurangi kebutuhan
obat analgesik. Musik dapat
memperlambat dan menyeimbangkan
gelombang otak, bahkan mempengaruhi
irama pernafasan, denyut jantung dan
tekanan darah.

2. Intoleransi aktivitas NOC : 1. Manajemen energi

berhubungan  Self Care : ADLs a. Instruksikan pasien tentang
dengan  Toleransi aktivitas tekhnik penghematan energi
ketidakseimbangan  Konservasi energi (duduk saat gosok gigi, atau
antara suplai dan Kriteria Hasil : menyisir rambut) dan
kebutuhan oksigen 1. Berpartisipasi dalam aktivitas melakukan aktivitas dengan
fisik tanpa disertai peningkatan perlahan
tekanan darah, nadi dan RR b. Dorong pasien melakukan
2. Mampu melakukan aktivitas akivitas secara bertahap Semakin tinggi dukungan yang diberikan
sehari hari (ADLs) secara 2. Peningkatan keterlibatan keluarga terhadap penderita hipertensi
mandiri keluarga maka semakin tinggi pula kepatuhan
3. Keseimbangan aktivitas dan a. Bangun hubungan pribadi berobat penderita hipertensi (Ojo, Malomo,
istirahat dengan pasien dan anggota & Sogunle, 2016; Utami, 2016)
keluarga yang terlibat dalam
perawatan pasien

5
 b. Identifikasi kemampuan
anggota keluarga untuk
terlibat dalam perawatan
pasien
c. Tentukan tingkat
ketergantungan pasien pada
anggota keluarga, yang
sesuai untuk usia atau
penyakit
d. Informasikan faktor-faktor
yang dapat meningkatkan
kondisi pasien pada anggota
keluarga
3. Resiko penurunan NOC : 1. Monitor tanda-tanda vital
curah jantung  Cardiac Pump effectiveness 2. Observasi warnakulit,
 Circulation Status. kelembaban,
 Vital Sign Status suhudanmasapengisiankapiler
 Tissue perfusion: perifer 3. Berikan lingkungan tenang atau
kriteria hasil: nyaman batasi jumlah
1. Tanda Vital dalam rentang pengunjung
normal (Tekanan darah, Nadi, 4. Health education : diet rendah
respirasi) natrium dan rendah lemak Merokok secara statistik tidak
2. Dapat mentoleransi aktivitas, 5. Halth education : bahaya rokok berhubungan dengan perkembangan
tidak ada kelelahan bagi kesehatan hipertensi, namunnikotin jelas
3. Tidak ada edema paru, meningkatkan denyut jantung dan
perifer, dan tidak ada asites memproduksi vasokontriksi perifer yang
4. Tidak ada penurunan meningkatkan tekanan darah arteri dalam
kesadaran jangka waktu yang pendek selama dan

6
 5. AGD dalam batas normal setelah merokok (Setyanda, G.o.Y.,
6. Tidak ada distensi vena leher Sulastri, D., Lestari, 2015)
4. Defisiensi NOC : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan  Knowledge : disease process pengetahuan pasien tentang
berhubungan  Knowledge : health Behavior proses penyakit yang spesifik
dengan kurangnya 2. Jelaskan patofisiologi dari
informasi Kriteria Hasil : penyakit dan bagaimana hal ini
1. Pasien dan keluarga berhubungan dengan anatomi
menyatakan pemahaman dan fisiologi, dengan cara yang
tentang penyakit, kondisi, tepat.
prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan. yang biasa muncul pada
2. Pasien dan keluarga mampu penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 4. Gambarkan proses penyakit,
dijelaskan secara benar dengan cara yang tepat
3. Pasien dan keluarga mampu 5. Identifikasi kemungkinan
menjelaskan kembali apa yang penyebab, dengan cara yang
dijelaskan perawat/tim tepat
kesehatan lainnya 6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengah Yoga dinilai efektif untuk menurunkan
cara yang tepat tekanan darah pada pasien hipertensi
8. Diskusikan perubahan gaya ringan (Hagins, Rundle, Consedine, &
hidup yang mungkin diperlukan Khalsa, 2014), selain itu menurut Metri,
untuk mencegah kompIikasi di Pradhan, & Nagendra, (2017) yoga dapat
masa yang akan datang dan atau membantu meningkatkan fungsi kognitif

7

5. Ansietas berhungan NOC
dengan perubahan Anxiety self-control
status kesehatan Anxiety level
Coping
Kriteria Hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi 4. Bantu pasien mengenal situasi
dan mengungkapkan gejala
cemas.
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas.
3. Vital sign dalam batas normal.
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivfitas menunjukkan
proses pengontrolan penyakit, pasien hipertensi, sehingga mampu
misalnya dengan menganjurkan meningkatkan motivasi untuk memperbaiki
untuk mengikuti program gaya hidup pasien.
olahraga secara teratur seperti
yoga
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
1. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
2. Dengarkan dengan penuh
perhatian
3. Identifikasi tingkat kecemasan
yang menimbulkan kecemasan
5. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
6. Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stres Menurut Haryono et al., (2016), kombinasi
7. Instruksikan pasien pijat punggung dan dzikir dapat
menggunakan teknik menurunkan tingkat kecemasan pasien
relaksasiseperti pijat punggung hipertensi. Hal tersebut dapat terjadi
dan dzikir. karena tindakan pijat punggung dan dzikir
8. Kolaborasi : pemberian obat merupakan bagian dari tehnik relaksasi
8
 berkurangnya kecemasan
6. Resiko jatuh NOC
· Trauma Risk For
· Injury risk for
Kriteria Hasil :
 Keseimbangan : kemampuan
untuk mempertahankan
ekuilibrium.
 Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk bekerja
sama secara volunter untuk
melakukan gerakan yang
bertujuan
 Perilaku pencegahan jatuh :
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat
memicu jatuh dilingkungan
individu
untuk mengurangi kecemasan yang dapat meningkatkan aktivitas
parasimpatis untuk mengeluarkan
neurotransmitter seperti hormon endorphin
serta menghasilkan frekuensi gelombang
alpha pada otak yang bisa menimbulkan
perasaan bahagia, senang, gembira, dan
percaya diri sehingga dapat menekan
pengeluaran hormon kortisol.
1. Mengidentifikasi defisit kognitif
atau fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
dalam lingkungan tertentu.
2. Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh.
3. Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
jatuh (misalnya, lantai yang licin
dan tangga terbuka).
4. Mendorong pasien untuk
menggunakan tongkat atau alat
bantu berjalan.
5. Kunci roda dari kursi roda,
tempat tidur, atau brankar selama
transfer pasien.
6. Gunakan teknik yang tepat untuk
9
  Kejadian jatuh : tidak ada mentransfer pasien ke dan dari
kejadian jatuh kursi roda, tempat tidur, toilet,
 Pengetahuan : pemahaman dan Sebagainya
pencegahan jatuh 7. Memberikan pencahayaan yang
 Pengendahan risiko: memadai untuk meningkatkan
pencahayaan sinar matahari visibilitas
8. Mendidik anggota keluarga
tentang faktor risiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut
9. Berkolaborasi dengan anggota
tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari
obat yang berkontribusi terhadap
jatuh.
7. Gangguan rasa NOC : 1. Kaji penyebab gangguan rasa
nyaman  Ansiety nyaman.
berhubungan  Fear level 2. Kendalikan faktor- faktor iritan.
dengan nyeri  Sleep Deprivation 3. Pertahankan lingkungan yang
 Comfort, Readines for dingin atau sejuk.
Enchanced 4. Berikan terapi non farmakologis Menurut Nurachmah & Herawati, (2014),
seperti murottal Al.Quran terapi murottal Al.Quran memberikan
pengaruh positif terhadap penurunan
Kriteria Hasil : kecemasan pasien dengan sindrom koroner
 Mampu mengontrol akut. Selain itu pada penelitian yang
kecemasan dilakukan olehZulkurnaini, Kadir, Murat,
 Status lingkungan yang & Isa (2012), tentang pengaruh terapi
nyaman musik dan murottal Al-Quran pada

10
 Mengontrol nyeri
 Kualitas tidur dan istirahat
adekuat
 Agresi pengendalian diri
 Respon terhadap pengobatan
 Control gejala
 Status kenyamanan meningkat
 Dapat mengontrol ketakutan
 Support social
11
gelombang otak diperoleh hasil bahwa
selama mendengarkan murottal Al.Quran
ada kenaikan gelombang otak 12,7 %,
sedangkan pada terapi musik kenaikannya
hanya 9,96 %, hasil ini menunjukkan
bahwa mendengarkan AL-Quran dapat
membuat kondisi lebih santai atau nyaman
dibandingkan mendengarkan musik.
D. Evaluasi
Proses keperawatan sering digambarkan sebagai proses bertahap. Proses keperawatan
dikatakan efektif bila pencapaian hasil teridentifikasi dan dievaluasi sebagai penilaian
pada status pasien (Heather, 2015)

No. Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan perawatan terkait nyeri pada
berhubungan dengan pasien menunjukkan :
peningkatan tekanan 1. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu
vascular cerebral penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
2. Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Klien mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Klien merasa rileks setelah nyeri berkurang

2. Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan perawatan terkait intoleransi
berhubungan dengan aktivitas pada pasien menunjukkan :
ketidakseimbangan 1. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas
antara suplai dan fisik tanpa disertai peningkatan tekanan
kebutuhan oksigen darah, nadi dan RR
2. Klien mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri
3. Klien mampu menjaga keseimbangan
antara aktivitas dan istirahat
3. Resiko penurunan Setelah dilakukan perawatan terkait Resiko
curah jantung penurunan curah jantung pada pasien
menunjukkan :
1. Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Klien dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
5. AGD dalam batas norma
6. Tidak ada distensi vena leher
4. Defisiensi Setelah dilakukan perawatanterkait defisiensi
pengetahuan pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
berhubungan dengan informasipada pasien menunjukkan :
kurangnya informasi 1. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan.
2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar

12
 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
5. Ansietas berhungan Setelah dilakukan perawatan terkait ansietas
dengan perubahan berhubungan dengan perubahan status
status kesehatan kesehatan pada pasien menunjukkan :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas.
2. Klien mampu mengidentifikasi,
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas.
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivfitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
6. Resiko jatuh Setelah dilakukan perawatan terkait resiko
jatuh pada pasien menunjukkan :
1. Klien mampu mempertahankan
keseimbangan dan gerakan terkoordinasi
2. Klien mampu menunjukkan perilaku
pencegahan jatuh
3. Tidak ada kejadian jatuh
4. Klien pahamcara pencegahan jatuh
7. Gangguan rasa Setelah dilakukan perawatan terkait gangguan
nyaman berhubungan rasa nyaman berhubungan dengan nyeripada
dengan nyeri pasien menunjukkan :
1. Klien mampu mengontrol kecemasan
2. Status lingkungan yang nyaman
3. Klien mampu mengontrol nyeri
4. Kualitas tidur dan istirahat adekuat
5. Agresi pengendalian diri.
6. Respon terhadap pengobatan baik
7. Klien mampu mengontrol gejala
8. Status kenyamanan klien meningkat
9. Klien mampu mengontrol ketakutan
10. Ada dukungan keluarga

13