Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Mahasiswa yang Mengkaji: Muhammad Moeharsah SN. NIM: N2213222

RUANG RAWAT

TANGGAL DIRAWAT 24 Juni 2023

I. IDENTITAS KLIEN

Initial :Ny. M L/P

Tanggal Pengkajian :24 Juni 2023
Umur :27 Tahun
RM No. :
Informan :Kakak Kandung Pasien

II. ALASANMASUK : selalu menyendiri, tidak melakukan kegiatan sehari-hari dan

menolak interaksi dengan orang lain

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :

□ Ya □ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
□ Berhasil □ Kurang berhasil □ Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

3. Aniaya fisik
Aniaya seksual □ □ □
Penolakan □ 27 thn □
Kekerasan Dalam
keluarga □ □ □
Tindakan kriminal □ □ □
Jelaskan No. 1, 2, 3 : kakak pasien mengatakan pasien pernah ditolak oleh teman-
temannya akibat kondisi wajahnya yang memiliki jerawat yang parah.
Masalah Keperawatan: Gangguan Citra Tubu

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

□ Ya □ tidak
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan perawatan

Masalah Keperawatan:

IV. FISIK

1. Tanda vital: TD :110/100 N :98x/menitS : 37ºC P :24x/menit

2. Ukur : TB :145 cm BB: 50 kg

3. Keluhan fisik : DYa DTidak

Jelaskan : Pasien mengatakan wajahnya jelek dan tubuhnya pendek

Masalah keperawatan : Gangguan Citra Tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan : tidak ada riwayat anggota keluarga yang memiliki masalah kejiwaan

Masalah keperawatan : -

2. Konsep diri

a. Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya jelek dan pendek

b. Identitas : pasien mengatakan dirinya tidak terlalu baik

c. Peran : pasien mengatakan dirinya bukan apa-apa

d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin berwajah mulus dan tinggi

e. Harga diri : pasien merasa malu pada dirinya

Masalah keperawatan: Gangguan Citra Tubuh

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : keluarga pasien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengikuti kegiatan relawan di daerahnya
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien khawatir ditolak lagi oleh teman-temannya dan malu terhadap wajahnya

Masalah keperawatan : Gangguan Citra Tubuh

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Islam

b. Kegiatan ibadah : Shalat 5 waku dan mengaji

Masalah keperawatan: tidak ada

VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
□ Tidak rapih □ Penggunaan pakaian tidak sesuai
□ Cara berpakain seperti
biasanya Jelaskan :
pasien berpakain seperti biasanya dan selalu menggunakan masker wajah untuk menutupi jerawatnya
Masalah keperawatan :
Gangguan citra tubuh

2. Pembicaraan
□ Cepat □ Keras □ Gagap □ Inkoheren
3. Aktivitas motorik
□ Lesu □ Tegang □ Gelisah □ Agitasi
□ Tik □ Grimasen □ Tremor D Kompulsif
Jelaskan :
Pasien tampak lesu

Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien tampak sedih saat proses komunikasi

Masalah keperawatan :

5. Afek
□ Datar □ Tumpul □ Labil □ Tidak sesuai
Jelaskan :

Masalah keperawatan:
6. Interksi selama wawancara
□ Bermusuhan □ Tidak kooperatif D Mudah tersinggung
7. Persepsi
□ Pendengaran fj Penglihatan D Perabaan
D Pengecapan D Penghidu
Jelaskan : tidak ada gangguan
Masalah keperawatan :

8. Proses pikir
□ Sirkumtansial □ Tangensial □ Kehilangan asosiasi
□ Flight of idea □ Blocking □ Pengulangan Pembicaraan/Persevarasi
Jelaskan : tidak ada gangguan

Masalah keperawatan :

9. Isi pikir
□ Obsesi □ Fobia □ Hipokondria
□ Depersonalisasi □ Ide yang terkait □ Pikiran magis
Waham
□ Agama □ Somatik □ Kebesaran □ Curiga
□ Nihilistik □ Sisip pikir □ Siar pikr □ Kontrol Pikir
Jelaskan :

Masalah keperawatan:

10. Tingkat kesadaran

□ Binggung □ Sedasi □ Stupor

Disorientasi
□ Waktu □ Tempat □ Orang
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
11. Memori
 □ Gangguan daya ingat jangka panjang □ Gangguan daya ingat
panjang jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini □ Konffabulasi

Jelaskan :
Tidak ada gangguan _

Masalah keperawatan :
_
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
□ Mudah beralih □ Tidak mampu konsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Tidak ada gangguan
Masalah keperawatan :
_ _
13. Kemampuan penilaian
□ Gangguan ringan □ Gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

i. Daya tilik diri

□ Mengingkari penyakit □ Menyalakan hal-hal dirinya

diluar Yang diderita
Masalah keperawatan :
Gangguan citra tubuh

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

□ Bantuan minimal □ Bantuan total

2. BAB/BAK
 □ Bantuan minimal □ Bantuan total
Jelaskan:
Tidak ada masalah

Masalah keperawatan

3. Mandi
□ Bantuan minimal □ Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
□ Bantuan minimal □ Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
□ Tidur siang lama - s/d -
□ Tidur malam lama 00.00 s/d 05.00
□ Kegiatan sebelum/sesudah tidur : menggunakan skincare dan bodycare
6. Penggunaan obat
□ Bantuan minimal □ Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan □ Ya □ Tidak
Perawatan pendukung □ Ya □ Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah □ Ya □ Tidak
Mempersiapkan makanan □ Ya □ Tidak
Menjaga kerapihan rumah □ Ya □ Tidak
Mencuci pakaian □ Ya □ Tidak
Pengaturan Keuangan □ Ya □ Tidak
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja □ Ya □ Tidak
Transportasi □ Ya □ Tidak
Lain-lain : □ Ya □ Tidak
Jelaskan :

Tidak ada masalah

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar Mencederai
Olahraga Lainnya
Lainnya

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :

□ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Pasien tidak terlalu bersosialisasi

□ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Pasien tidak terlalu akrab di lingkungan

□ Masalah dengan pendidikan, spesifik

Tidak ada

□ Masalah dengan pekerjaan, spesifik

tidak ada

□ Masalah ekonomi, spesifik

Tidak ada

□ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Tidak ada

Masalah keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

□ Penyakit Jiwa □ Sistem pendukung
□ Faktor presipitasi □ Penyakit fisik
 □ Koping □ Obat-obatan

□ Lainnya
Masalah keperawatan :
 ANALISIS DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
24 Juni 2023 DS : Gangguan Citra
1. Pasien mengatakan Tubuh
dirinya jelek dengan
muka berjerawat dan
tubuh pendek
2. Pasien mengatakan takut
ditolak dan dijauhi orang
disektarnya
DO :
1. Pasien tampak menutupi
wajahnya menggunakan
masker.
2. Pasien tampak selalu
menghindari tatapan
orang lain fan
memalingkan wajahnya
3. Pasien tampak tidak ingin
berinteraksi dengan orang
lain
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik; SKIZOFRENIA

Terapi medik ;

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan Citra Tubuh

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Gangguan Citra Tubuh

Mahasiswa

( )
 RENCANA KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
TGL KEPERAWATAN
24 Juni 2023 (D.0083) Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh (L.09067) Promosi Citra Tubuh (I.09305)
berhubungan dengan perubahan Observasi
struktur/bentuk tubuh (mis, jerawat) Definisi - Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap
ditandai dengan Persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi perkembangan
DS : fisik individu - Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
1. Pasien mengatakan dirinya jelek Ekspektasi meningkat isolasi sosial
dengan muka berjerawat dan Kriteria hasil - Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
tubuh pendek 1. Melihat bagian tubuh membaik Terapeutik
2. Pasien mengatakan takut ditolak 2. Menyentuh bagian tubuh membaik - Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
dan dijauhi orang disektarnya 3. Verbalisasi kecacatan membaik - Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri
DO : 4. Bagian tubuh verbalisasi kehilangan Edukasi
1. Pasien tampak menutupi membaik - Jelaskan pada keluarga tentang perubahan citra tubuh
wajahnya menggunakan masker. 5. Verbalisasi perasaan negatif tentang - Anjurkan menggunakan alat bantu (mis. wig, kosmetik)
2. Pasien tampak selalu perubahan tubuh menurun
menghindari tatapan orang lain 6. Verbalisasi kekhawatiran pada
fan memalingkan wajahnya penolakan/reaksi orang lain menurun
3. Pasien tampak tidak ingin 7. Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun
berinteraksi dengan orang lain 8. Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan
menurun
9. Fokus pada bagian tubuh menurun
10. Fokus pada penampilan masa lalu menurun
11. Respon nonverbal pada perubahan tubuh
membaik
Hubungan sosial membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA JAM JAM EVALUASI PARAF

IMPLEMENTASI PARAF
TGL KEPERAWATAN
24 Juni Gangguan Citra 11.00 - Mengidentifikasi harapan citra tubuh 12.00 S :
2023 Tubuh berdasarkan tahap perkembangan 1. Pasien mengatakan dirinya jelek
Hasil : pasien mengatakan ingin dengan muka berjerawat dan tubuh
jerawatnya hilang pendek
11.05 - Mengidentifikasi perubahan citra 2. Pasien mengatakan takut ditolak dan
tubuh yang mengakibatkan isolasi dijauhi orang disektarnya
sosial O:
Hasil : pasien mengatakan wajahnya 1. Pasien tampak menutupi wajahnya
berjerawat dan orang disekitarnya menggunakan masker.
mengejeknya sehingga pasien lebih 2. Pasien tampak selalu menghindari
suka menyendiri tatapan orang lain fan memalingkan
11.10 - Memonitor frekuensi pernyataan kritik wajahnya
terhadap diri sendiri 3. Pasien tampak tidak ingin
Hasil : pasien tampak beberapa kali berinteraksi dengan orang lain
mengatakan dirinya jelen dan tidak
berguna A : masalah tidak teratasi
11.15 - Mendiskusikan perubahan tubuh dan
fungsinya P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : pasien tampak berusaha
memahami dan mengerti penjelasan
yang diberikan
11.20
- Mendiskusikan perbedaan penampilan
fisik terhadap harga diri
Hasil : pasien tampak lesu dan
mengatakan dirinya dihargai jika
11.25 fisiknya bagus
- Menjelaskan pada keluarga tentang
perubahan citra tubuh
Hasil : keluarga pasien paham dan
berusaha menjadi pendukung pasien
11.30
- Menganjurkan menggunakan alat
bantu (mis. wig, kosmetik)
Hasil : pasien mengatakan ia seringkali
memakai kosmetik untuk menutupi
jerawatnya