A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama/Nama panggilan : An ‘M’
- Tanggal lahir/usia : 01 -09-2013/ 5 tahun 10 bulan
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pendidikan :-
- Satatus perkawinan : Belum menikah
- Alamat : Kumala
- Suku : Bugis
- Bahasa yang digunakan : Indonesia
- Tgl masuk : 01 Juli 2019
- Tgl pengkajian : 01 Juli 2019
- Diagnosa medik utama : GBS (gullan barre syndrom)
- Sumber info :Pasien dan orang tua klien
2. Identitas Orangtua :
a. Ayah
1) Nama Tn. “S”
2) Umur : 45 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Buruh Harian
5) Pendidikan : SD
6) Suku : Makassar
7) Alamat : Jl. Kumala
8) Hubungan : Orang tua
x x ? ?
? ? ? ?
? ?
45 44
19 5
Keterangan :
: Pasien
: Tinggal serumah
Kesimpulan :
GI : Kakek dan nenek pasien dari kedua belah pihak masih hidup
GIII : Pasien adalah anak keduadari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orang tua dan saudaranya
a. Berguling : -
b. Duduk :-
c. Merangkak :-
d. Berdiri :-
e. Berjalan :-
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
g. Bicara pertama kali : -
h. Berpakaian tanpa bantuan : -
F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : baru lahir
b. Cara pemberian : disusui
c. Lama pemberian : 10 bulan
2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
4. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
5. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
6. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
7. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Data lain :-
5. Mata
Inspeksi
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : Anemis
d. Pupil : Bulat, Isokor, dan refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Mata simetris kiri dan kanan
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan pada area telinga
Data lain :-
8. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
b. Keadaan gigi : Keadaan gigi normal lengkap dan bersih
1) Karang gigi / karies : Tidak ada karies
2) Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu
c. Gusi :Gusi, Merah muda dan tidak ada peradangan
d. Lidah : Lidah anak tampak bersih
e. Bibir : Bibir tampak pucat dan kering
f. Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau
g. Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik
9. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Mukosa pucat
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
10. Leher
Inspeksi
Palpasi
12. Abdomen
Inspeksi
Ekstremitas bawah
a. Motorik
1) Gaya berjalan : Normal
2) Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5
3) Tonus otot kanan / kiri : Normal
15. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Pasien dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Penglihat klien normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1) Konstriksi pupil : Normal
2) Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak matanya
3) Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya
4) Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan matanya
kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Sensibilitas / sensori : Normal
2) Refleks dagu : Normal
3) Refleks cornea : Refleks kornea klien baik
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal
N. KLASIFIKASI DATA
NO DATA MASALAH
1 Ds:
- An. A mengatakan sesak napas
- Ibu pasien mengatakan anak selalu memakai
bantuan alat bantu napas selama di rs Ketidakefektifan pola napas
Do:
- Nampak terpasang O2 nasal kanul
- Nampak sesak pada pasien
2. Ds :
- Ibu pasien mengatakan merasa cemas
dengan keadaan anak
Ansietas
Do:
- Nampak kebinggungan pada wajah ibu
pasien
RENCANA KEPERAWATAN
Hari ke 1
Hari ke 2
Hari ke 3