ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Nurmila Asma, S.Kep NIM : N2011100

Ruangan : AR RAODAH 1 Tgl. Pengkajian : 22 Februari 2021

Tgl. Masuk RS : 20 Februari 2021

A. Biodata
1. Identitas Klien
- Nama/Nama panggilan : An ‘M’
- Tanggal lahir/usia : 01-09-2013/ 7 tahun 5 bulan
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Agama : Islam
- Pendidikan :-
- Satatus perkawinan : Belum menikah
- Alamat : Kumala
- Suku : Bugis
- Bahasa yang digunakan : Indonesia
- Tgl masuk : 20 Februari 2021
- Tgl pengkajian : 22 Februari 2021
- Diagnosa medik utama : GBS (gullian barre syndrom)
- Sumber info : Pasien dan orang tua klien
2. Identitas Orangtua :
a. Ayah
1) Nama Tn. “S”
2) Umur : 45 tahun
3) Agama : Islam
4) Pekerjaan : Buruh Harian
5) Pendidikan : SD
6) Suku : Makassar
7) Alamat : Jl. Kumala

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 1

 8) Hubungan : Orang tua
b. Ibu
1) Nama : Ny “D”
2) Usia : 44 Tahun
3) Agama : Islam
4) Suku : Makassar
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : IRT
9) Alamat : Jl. Kumala
7) Hubungan : Orang tau
3. Identitas saudara kandung
No Nama Usia Hubungan Status kesehatan

1 An. “F” 10 tahun Saudara Kandung Sehat

2 An. “M” 7 tahun 5 Bulan Saudara Kandung Sakit

B. Riwayat Kesehatan saat ini

1. keluhan utama : Sesak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan sesak, batuk dialami
sejak 4 hari yang lalu.
3. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan
4. Pasien tidak pernah di rawat sebelumnya

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 2

C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

x x ? ?

? ? ? ?
? ?

45 44

19 7,5

Keterangan :

: Laki-laki Garis perkawinan :

: Perempuan Garis keturunan

: Pasien

: Tinggal serumah

Kesimpulan :

GI : Kakek dan nenek pasien dari kedua belah pihak masih hidup

GII : kedua orang tua masih hidup

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 3

GIII : Pasien adalah anak keduadari 2 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua
orang tua dan saudaranya

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG 1 kali
2. DPT (I,II,III) 3 kali
3. Polio (I,II,III,IV) 3 kali
4. Campak 1 kali
5. Hepatitis 4 kali

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 32 kg
b. Tinggi badan : 106 cm
2. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat : 7 tahun 5 bulan

a. Berguling : -
b. Duduk :-
c. Merangkak :-
d. Berdiri :-
e. Berjalan :-
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : -
g. Bicara pertama kali : -
h. Berpakaian tanpa bantuan : -
F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : baru lahir
b. Cara pemberian : disusui
c. Lama pemberian : 10 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian :-

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 4

 b. Cara pemberian :-
c. Jumlah pemberian :-
3. Pemberian makanan tambahan
a. Pertama kali diberikan pada usia 6 bulan
b. Jenis : Bubur, susu dan sayur
G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal serumah bersama orang tua dan saudaranya
2. Lingkungan berada di kota
3. Rumah dekat dengan : -
4. Hubungan antar anggota keluarga : baik
5. Pengasuh anak : orang tua
H. Riwayat Spiritual
1. Pasien mendapat support sistem dalam keluarga
2. Anak N sering dilibatkan dalam kegiatan keagamaan
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena anaknya mengalami kelemahan pada anggota
gerak bawah
b. Dokter menceritkan kondisi anak sekarang
c. Ibu pasien selalu menjaga pasien selama dirawat di RS
d. Anak tinggal bersama keluarga
J. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Selera makan a. Selera makan anak a. Selera makan anak saat

sebelum masuk rumah sakit kurang baik
sakit baik.
b. Nasi bubur, lauk dan
b. Menu makan b. Nasi, lauk pauk pauk
c. Anak makan 3 x sehari
c. Frekwensi makan c. Anak makan 3 x sehari dengan porsi sediki dan
dengan pori dihabiskan. tidak dihabiskan
d. Tidak ada makanan
d. Makanan yang yang disukai d. Tidak ada makanan yang
disukai e. Tidak ada makanan disukai
pantangan e. Tidak ada makanan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 5

 e. Makanan pantangan pantangan
f. Cara makan f. Melalui mulut f. Melalui mulut
g. Ritual saat makan g. Berdoa sebelum makan g. Berdoa sebelum makan

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jenis minuman a. Air putih, kadang- a. Air putih, kadang-

kadang anak minum kadang
susu

b. Frekuensi minum b. 6-7 kali/hari b. 3-4 kali/hari

c. Kebutuhan cairan c. 1720 cc/hari c. 720 cc/jam
d. Cara pemenuhan d. Diminum lewat oral d. Diminum lewat oral
dan infus

2. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Tempat pembuangan a. Di toilet a. popok

b. Frekuensi (waktu) b. 1-2 x dalam sehari b. 1 x dalam sehari
c. Konsistensi c. Lunak c. Lunak
d. Kesulitan d. Tidak ada kesulitan d. Tidak ada kesulitan
dalam BAB dan BAK dalam BAB dan BAK
e. Tidak ada e. Tidak ada
e. Obat pencahar

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 6

 3. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Jam tidur a. Jam tidur a. Tidak teratur jam tidur

Siang dan Malam Tidak menentu siang dan tidur malam
b. Teratur b. Tidak teratur
b. Pola tidur
c. Mendengarkan musik, c. Tidak ada kebiasaan
c. Kebiasaan sebelum
sebelum tidur
tidur
d. Tidak ada kesulitan anak d. Tidak ada kesulitan
d. Kesulitan tidur
pada saat tidur anak saat tidur

4. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Program olah raga a. Bermain bersama teman Tidak pernah olahraga

b. Jenis dan frekuensi b. Bugar dan berkeringat selama dirawat
c. Kondisi setelah olah
raga

5. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Man1di a. Anak mandi sendiri a. Pasien tidak pernah

Cara frekuensi 2 kali sehari mandi selama dirawat
Frekuensi pakai sabun mandi dirumah sakit, klien
Alat mandi hanya dibersihkan
badannya menggunakan
tissu basah
b. Cuci rambut b. klien mencuci b. Pasien tidak pernah cuci
Frekuensi rambutnya rambut selama masuk di
Cara 4 x dalam 1 minggu Rumah sakit
Dibersihkan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 7

 menggunakan air dan
shampo
c. Setiam mandi dan
c. Gosok gigi sebelum tidur anak c. Selama di rumah sakit
Frekuensi selalu menggosok gigi pasien tidak pernah
Cara gosok gigi

6. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Kegiatan sehari-hari a. Klien sehari hari pergi a. Klien hanya berbaring

sekolah di tempat tidur
b. Pengaturan jadwal b. Tidak ada pengaturan b. Tidak ada pengaturan
harian jadwal harian jadwal harian
c. Penggunaan alat c. Anak tidak c. Anak tidak
Bantu aktifitas menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu
aktivitas aktivitas
d. Kesulitan d. Anak tidak memiliki d. Anak sulit melakukan
pergerakan tubuh kesulitan dalam aktivitas karena kondisi
pergerkan tubuh yang lagi sakit dan
lemah

7. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

a. Perasaan saat a. Anak merasa senang saat Pasien menghabiskan

sekolah sekolah waktu nya diatas tempat
b. Waktu luang b. Anak menghabiskan tidur dengan kondisi yang
waktu luang untuk main lemah
dan belajar
c. Perasaan setelah c. Anak merasa senang
rekreasi ketika diajak rekreasi
d. Waktu senggang klg d. Main bersama temannya

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 8

 e. Kegiatan hari libur

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Composmentis (E : 4, V : 5, M : 6)
b. Kebersihan secara umum : Pasien nampak lemah
c. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 90/60 mmHg
2) Denyut nadi : 90 x / menit
3) Suhu : 37,oC
4) Pernapasan : 34 x/ menit
2. Antropometri
a. Berat badan : 14 kg
b. Tinggi badan : 106 cm
c. LLA : 14 cm
d. Lingkar kepala : 49 cm
e. Lingkar dada : 52 cm
f. Lingkar perut : 54 cm
3. Kepala
Inspeksi

Keadaan rambut & Hygiene kepala : Kepala tampak kotor

a. Warna rambut : Hitam

b. Penyebaran : Rambut pasien tebal
c. Mudah rontok : Tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : Rambut klien tampak kotor

Palpasi

a. Tidak terdapat benjolan pada kepala

b. Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
c. Tekstur rambut halus

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 9

 4. Muka
Inspeksi

a. Bentuk wajah : Simetris

b. Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal
c. Ekspresi wajah : Datar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Data lain :-

5. Mata
Inspeksi

a. Pelpebra : Tidak ada edema

Tidak ada radang

b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : Anemis
d. Pupil : Bulat, Isokor, dan refleks pupil terhadap cahaya baik
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Mata simetris kiri dan kanan

f. Gerakan bola mata : Ada pergerakan bola mata

g. Penutupan kelopak mata: Ada penutupan kelopak mata
h. Keadaan bulu mata : Bulu mata tebal
i. Keadaan visus : Visus normal
j. Penglihatan : Penglihatan normal
Palpasi

Tekanan bola mata : Tidak ada

Data lain : Tidak ada

6. Hidung & Sinus

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 10

 Inspeksi

a. Posisi hidung : Simetris kiri dan kanan

b. Bentuk hidung : Bentuk hidung normal
c. Keadaan septum : Keadaan septum normal
d. Secret / cairan : Ada sekret
e. Data lain : Tidak ada
7. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Simetris kiri dan kanan
b. Ukuran / bentuk telinga : Bentuk telinga normal
c. Lubang telinga : Bersih, tidak tampak adanya serumen dan nanah
d. Pemakaian alat bantu : Anak tidak menggunakan alat bantu pendengaran

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan pada area telinga

Pemeriksaan uji pendengaran

a. Rinne : Tidak dilakukan
b. Weber : Tidak dilakukan
c. Swabach : Tidak dilakukan
Pemeriksaan vestibuler : Tidak dilakukan

Data lain :-

8. Mulut
Inspeksi

a. Gigi
b. Keadaan gigi : Keadaan gigi normal lengkap dan bersih
1) Karang gigi / karies : Tidak ada karies
2) Pemakaian gigi palsu : Anak tidak memakai gigi palsu
c. Gusi :Gusi, Merah muda dan tidak ada peradangan
d. Lidah : Lidah anak tampak bersih
e. Bibir : Bibir tampak pucat dan kering
f. Mulut berbau / tidak : Mulut tidak berbau
g. Kemampuan bicara : kemampuan bicara baik

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 11

 9. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Mukosa pucat
b. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
c. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri menelan
10. Leher
Inspeksi

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi

a. Kelenjar thyroid : Teraba

b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelejar limfe
Data lain : Tidak ada

11. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada :Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan: Irama pernafasan reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan : pernafasan dada
Data lain :

Palpasi

a. Vokal fremitus : Tidak dikaji

b. Massa / nyeri : Tida ada nyeri pada dada
Auskultasi

a. Suara nafas : Vesikuler

b. Suara tambahan :Ada suara nafas tambahan
Data lain:

12. Abdomen
Inspeksi

a. Membuncit : Abdomen cembung

b. Ada luka / tidak : Tidak ada luka pada abdomen

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 12

 Palpasi

a. Hepar : Tidak terdapat pembengkakan pada hepar

b. Lien : Tidak ada kelainan pada lien
c. Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada daerah perut kanan bawah
Auskultasi

Peristaltik : 12 x / menit (normal)

13. Genitalia dan Anus :-

14. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : Kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
b. Sensori
1) Nyeri :-
2) Rangsang suhu : Ada rangsangan suhu
3) Rasa raba : Ada rangsang raba

Ekstremitas bawah
a. Motorik
1) Gaya berjalan : Normal
2) Kekuatan kanan / kiri : kekuatan otot kanan = 5, kiri = 5
3) Tonus otot kanan / kiri : Normal
15. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Pasien dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Penglihat klien normal
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
1) Konstriksi pupil : Normal
2) Gerakan kelopak mata : Pasien dapat menggerakan kelopak matanya
3) Pergerakan bola mata : Pasien dapat menggerakan bola matanya

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 13

 4) Pergerakan mata ke bawah & dalam : Pasien dapat menggerakan matanya
kebawah dan kedalam
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Sensibilitas / sensori : Normal
2) Refleks dagu : Normal
3) Refleks cornea : Refleks kornea klien baik
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik : Pergerakan mimik wajah klien normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Fungsi pendengaran klien normal

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

1) Refleks menelan : Refleks menelan klien baik
2) Refleks muntah : tidak dikaji
3) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Sulit dikaji
4) Suara : Pasien mampu berbicara
h. Nervus XI (Assesorius)
1) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Pasien dapat memalingkan
kepalanya kekiri dan kekanan
2) Mengangkat bahu : Pasien mampu mengangkat bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus) : Tidak dikaji
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak terdapat adanya kaku kuduk
b. Kernig Sign : tidak terdapat adanya kernik sign
L. Test Diagnostik
a. Laboratorium,
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
WBC 20,08 4,00-10,0 103/ul
RBC 4,25 4,00-6,00 106/ul
HGB 11,4 12.0-16.0 g/dl
HCT 32,6 37.0-48.0 %
MCV 76,7 80.0-97.0 FL
MCH 27,2 23.0-31.0 pg
MCHC 35,0 32.036.0 gg/dl

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 14

 PLT 265 150-450 103/ul
PDW 8.1 11.5-14.5 FI
MPV 8.5 9.0-17.0 FI
PCT 0.22 0.17-035 %
PCT 0,33 0,150 – 0,500 %
PDW 11,5 10,0 – 18,0 %
NEUT 15,52 52,0-75,0
LYMPH 6.06 2.00-8.00
MON 1,30 2,00-8,00
EO 0,01 1,00-3,00
BASO 0,26 0,00-0,10
KIMIA DARAH
Glukosa / GDS 86 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
ureum 31 10-50 mg/dl
kreatinin 0,45 L(<1,3)P(<1,1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 31 <38 U/l
SGPT 27 <41 U/l
Elektrolit
Natrium 134 136-145 Mmol/l
Kalium 4.1 3.5-5.1 Mmol/l
klorida 100 97-111 Mmol/l
b. Foto thorax : Gambaran Bronchitis

M. Terapi saat ini

1. IVFD RL 16 tts/mnt
2. Inj. Dexamethasone 2,5 mg/12 jam/iv
3. Inj. Vicillin 250 mg/12/iv

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 15

N. KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data objektif

1. Ibu An. “M” mengatakan semua aktivitas 1. Nampak keadaan pasien lemah
di bantu 2. Nampak keadaan pasien hanya terbaring di
2. An. “M”mengatakan sesak napas tempat tidur
3. Ibu pasien mengatakan anak selalu 3. Nampak terpasang O2 nasakanul
memakai bantuan alat bantu napas 4. Nampak kebinggungan pada wajah ibu
selama di rs pasien
4. Ibu pasien mengatakan merasa cemas 5. Nampak sesak pada pada pasien
dengan keadaan anak 6. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Denyut nadi : 90 x / menit
Suhu : 37,oC
Pernapasan : 34 x/ menit

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 16

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1 Ds:
- An.M mengatakan sesak napas
- Ibu pasien mengatakan anak selalu memakai
bantuan alat bantu napas selama di rs Ketidakefektifan pola napas
Do:
- Nampak terpasang O2 nasal kanul
- Nampak sesak pada pasien
2. Ds :
- Ibu pasien mengatakan merasa cemas
dengan keadaan anak
Ansietas
Do:
- Nampak kebinggungan pada wajah ibu
pasien

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 17

 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
Domain 4 : istirahat dan aktivitas
Kelas 4 respons kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00032
2. Ansietas
Domain 9 : koping/toleransi stress
Kelas 2 : respon koping
Ansietas (00146)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Rencana tindakan keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ( nic )

1. Ketidakefektifan pola napas Domain II : Kesehatan fisiologis Bantuan ventilasi 3390

Domain 4 : istirahat dan aktivitas kelas E Jantung paru 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Kelas 4 : respons Tujuan : status pernapasan 0415 2. Posisikan pasien untuk mengurangi
kardiovaskuler/pulmonal Setelah dilakukan tindakan keperawatan dipsnea
Kode : 00032 selama 1x24 jam diharapkan status 3. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
pernapasan normal dengan indicator : sering dan tepat
041504 suara auskultasi napas dalam kisaran 4. Kelola dalam pemberian obat nyeri yang

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 18

 normal : vesikuler, bronchovesikuler, tepat untuk mencegah terjadinya
tracheal dan bronchial hipoventilasi
041508 saturasi oksigen dalam kisaran 5. Monitor pernapasan dan status oksigen
normal: 88-92 %
Kriteria hasil :
Tidak ada hambatan saat proses
keluarmasuknya udara ke paru-paru serta
pertukaran karbondioksida dan oksigen di
alveoli

2. Ansietas setelah di lakukan tindakan keperawatan Dukungan emosional (5270)

selama 3x24 jam pasien akan menunjukkan
Domain 9 : koping/toleransi stress 1. diskusikan pada pasien tentang
tingkat kecemasan dengan kriteria :
pengalaman emosional
Kelas 2 : respon koping
1. Rasa takut yang disampaikan ringan 2. rangkul dan sentuh pasien dengan
Ansietas (00146) 2. Rasa cemas yang di sampaikan ringan penuh dukungan
3. dorong untuk bicara atau menangis
sebagai cara untuk menurunkan
respon emosi
4. temani pasien dan berikan jaminan
keselamatan dan keamanan selama
periode cemas

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 19

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari ke 1

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Senin, Ketidakefektifan pola 08.30 Bantuan ventilasi 3390 09.30

napas 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas S:-
22 Februari 2021 Hasil : Jalan napas bersih O : Jalan napas bersih
Domain 4 : istirahat dan
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi - Penggunaan otot bantu napas
aktivitas
dipsnea - Pernapasan 36 x/m,
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri A : masalah ketidakefektifan jalan napas belum
kardiovaskuler/pulmonal 3. Membantu dalam perubahan posisi dengan teratasi
sering dan tepat P : Lanjutkan intervensi
Kode : 00032
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan di 1) Pertahankan kepatenan jalan napas
rubah 4-5 kali/ hari 2) Posisikan pasien untuk mengurangi
4. Memonitor pernapasan dan status oksigen dipsnea
Hasil : Pernapasan 36 x/m, 3) Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
sering dan tepat
4) Monitor pernapasan dan status oksigen

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 20

 Senin, Ansietas 08.30 1. Mengkaji tingkat kecemasan S : ibu pasien mengatakan cemas berkurang
Hasil : tingkat kecemasan ringan
Domain 9 : O:
22 Februari 2021 2. Menjelaskan kondisi pasien
koping/toleransi stress - terlihat lebih rileks
Hasil : keluarga mau mendengarkan dan
- TD 90/60
Kelas 2 : respon koping menerima kondisi pasien
N 90x/menit
3. Latihan relaksasi
Ansietas (00146) S 37
Hasil : keluarga mau mengikuti latihan
P 34x/menit
4. Memberikan dukungan emosional
Hasil : keluarga mampu menerima baik A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi pantau TTV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 21

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari ke 2

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Selasa, Ketidakefektifan pola 08.3 Bantuan ventilasi 3390 10.00

napas 0 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas
23 Februari 2021 Hasil : Jalan napas bersih S:-
Domain 4 : istirahat dan
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi
aktivitas O : Jalan napas bersih
dipsnea
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri - Penggunaan otot bantu napas

kardiovaskuler/pulmonal 3. Membantu dalam perubahan posisi dengan - Pernapasan 36 x/m,

sering dan tepat A : masalah ketidakefektifan jalan napas belum

Kode : 00032
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan di teratasi
rubah 4-5 kali/ hari P : Lanjutkan intervensi
4. Memonitor pernapasan dan status oksigen
Hasil : Pernapasan 36 x/m, 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan pasien untuk mengurangi dipsnea
3. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 22

 sering dan tepat
4. Monitor pernapasan dan status oksigen
Selasa, Ansietas 08.3 1. Mengkaji tingkat kecemasan 10.00
0 Hasil : tingkat kecemasan ringan
Domain 9 : S : ibu pasien mengatakan cemas berkurang
23 Februari 2021 2. Menjelaskan kondisi pasien
koping/toleransi stress
Hasil : keluarga mau mendengarkan dan O :
Kelas 2 : respon koping menerima kondisi pasien
- terlihat lebih rileks
3. Latihan relaksasi
Ansietas (00146) - TD 90/60
Hasil : keluarga mau mengikuti latihan
N 90x/menit
4. Memberikan dukungan emosional
S 37
P 34x/menit
Hasil : keluarga mampu menerima baik
A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi pantau TTV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 23

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari ke 3

Hari/tgl Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Rabu, Ketidakefektifan pola 09.0 Bantuan ventilasi 3390 10.00

napas 0 1. Mempertahankan kepatenan jalan napas S:-
24 Februari 2021 O : Jalan napas bersih
Hasil : Jalan napas bersih
Domain 4 : istirahat dan - Penggunaan otot bantu napas
2. Memposisikan pasien untuk mengurangi
aktivitas - Pernapasan 36 x/m,
dipsnea
A : masalah ketidakefektifan jalan napas belum
Kelas 4 respons Hasil : Pasien miring ke kiri
teratasi
kardiovaskuler/pulmonal 3. Membantu dalam perubahan posisi dengan
P : Lanjutkan intervensi
sering dan tepat
Kode : 00032 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan di
2. Posisikan pasien untuk mengurangi
rubah 4-5 kali/ hari
dipsnea
4. Memonitor pernapasan dan status oksigen
3. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
Hasil : Pernapasan 36 x/m,
sering dan tepat
4. Monitor pernapasan dan status oksigen

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 24

 Rabu, Domain 9 : 09.0 1. Mengkaji tingkat kecemasan 10.00
koping/toleransi stress 0 Hasil : tingkat kecemasan ringan S : ibu pasien mengatakan cemas berkurang
24 Februari 2021 2. Menjelaskan kondisi pasien O:
Kelas 2 : respon koping
Hasil : keluarga mau mendengarkan dan - terlihat lebih rileks
Ansietas (00146) menerima kondisi pasien - TD 90/60
3. Latihan relaksasi N 90x/menit
Hasil : keluarga mau mengikuti latihan S 37,
4. Memberikan dukungan emosional P 34x/menit
Hasil : keluarga mampu menerima baik A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi pantau TTV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI MAKASSAR 25