FORMAT PENGKAJIAN

RUANGAN PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama : An. “M”
2. Usia : 1 tahun, 7 bulan
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kr. Protestan
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Singki’
7. Tgl masuk : 6 februari 2017
8. Tgl pengkajian : 7 februari 2017
9. Diagnosa medik : Diare

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Tn. N
b. Usia : 35 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Sopir
e. Agama : Kr. Protestan
f. Alamat : Singki’

2. Ibu
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 30 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : kr. Protestan
f. Alamat : Singki’
C. Identitas Saudara Kandung
STATUS
NO NAMA USIA HUBUNGAN KESEHATAN
An”D” 7 tahun Kakak kandung Sehat

An”N” 3 tahun Kakak kandung Sehat

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit : BAB encer

III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan sekarang :

Dialami sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Klien BAB encer
disertai demam dan kejang. Karena keadaan tersebut klien dibawa ke RSU
Elim rantepao.

Pada saat dikaji tanggal 7 februari 2017, keadaan umum klien lemah.
Ibu klien mengatakan anaknya masih BAB encer 3 kali. Klien gelisah dan
rewel. Ibu klien mengatakan anaknya masih demam. Ibu klien mengatakan
anaknya malas makan.Klien hanya makan 4 sendok makan bubur. Ibu klien
berharap agar anaknya cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. Ibu klien
mengatakan cemas terhadap kondisi kesehatan anaknya.Ekspresi wajah ibu
nampak murung. Ibu nampak khawatir melihat keadaan anaknya.

B. Riwayat kesehatan lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 4 kali
b. Keluhan selama hamil : tidak ada
c. Riwayat : terkena sinar radiasi (tidak pernah), terapi obat (tidak pernah)
d. Kenaikan BB selama hamil Kg : ± 10 kg
e. Imunisasi TT kali : 3 kali
f. Golongan darah ibu (-), golongan darah ayah (-)

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dukun
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Tidak ada
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada

3. Post natal

a. Kondisi Bayi : BB lahir gram (2500 gram), PB (40 cm)

 b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan , kemerahan ,
problem menyusui , BB tidak stabil : tidak ada

 Penyakit yang pernah dialami : tidak ada

 Kecelakaan yang dialami : tidak ada
 Pernah alergi : makanan (-), obat-
obatan (-), zat/subtansi kimia (-), textile (-)
 Konsumsi obat-obatan bebas : tidak ada
C. Riwayat kesehatan keluarga

 Penyakit anggota keluarga : tidak ada

 Genogram

GI :

GII : 44 38 38 35 26 24
29

GIII: 35 30

7 3 1

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
 : Tinggal serumah

: Menikah

: Keturunan

? : Tidak diketahui

GI : Kakek, nenek dari ayah dan ibu sudah meninggal tanpa diketahui

penyebabnya

G II : Ayah dan ibu dalam keadaan sehat

G III : Klien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya

IV. Riwayat Imunisasi

No Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah
pemberian
1 BCG Usia 1 Bulan Demam
2 DPT (I,II,III) Usia 3 bl, 4 bl, 5 bl DPT I (demam)
3 Pilio (I,II,III,IV) Usia bln 3, bln 4, bln 5, 6 bln Demam
4 Campak 9 bln Demam
5 Hepatitis ( I,II,III) Usia 12 hr,1 bln, 4 bln Demam

V. Riwayat tumbuh kembang badan

A. Pertumbuhan fisik
1. Berat badan : 6,3 kg
2. Tinggi badan : 71 cm
3. Waktu tumbuh gigi bulan (usia 9 bulan), tanggal gigi (belum ada yang
tanggal)
Usia anak saat :
1. Berguling : 3 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
 4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 11 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: ±2 bulan
7. Bicara pertama kali : ±6 bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum pernah dirasakan klien

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : saat anak klien baru lahir
2. Cara pemberian : setiap kali menangis dan si anak ingin menyusu
3. Lama pemberian : sampai sekarang masih menyusu
B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : karena ASI ibu tidak keluar secara maksimal

2. Jumlah pemberian : sulit dihitung/ setiap saat klien bangun dan ingin
menyusu.
3. Cara pemberian : dengan menghisap puting ibu

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 – 4 Bulan Belum diberi makan 4 bulan
4 – 12 Bulan Bubur dan biskuit (dimulai 1 tahun 3 bulan
pd usia 6 bulan)
Saat ini Susu formula dan ASI Sampai sekarang

VII. Riwayat Psikososial

 Apakah anak tinggal di : rumah sendiri

 Lingkungan berada di : desa, dengan fasilitas bermain yang terbatas
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (tidak ada), apakah anak
punya ruang bermain (tidak ada)
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis
 Pengasuh anak : orang tua
VIII. Riwayat Spritual

 Support sistem dalam keluarga: kebersamaan keluarga

 Kegiatan keagamaan : shalat berjamaah

IX. Reaksi Hospitalisasi

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

 Mengapa Ibu membawa anaknya ke RS :Karena klien juga

memiliki latar belakang pendidikan kesehatan.
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :Ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas
 Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah , Ibu, dan sanak
saudara lainnya.

X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan menurun Ibu klien mengatakan porsi
bubur tidak dihabiskan Cuma
3-4 sdm
2 Menu makan Bubur dan biskuit Susu formula (pedia sure),
ASI, bubur
3 Frekuensi makan 3x1 hari 3 kali hari
4 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5 Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6 Cara makan Disuap Disuap
7 Ritual saat makan - -

B. Cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Jenis minuman Air putih dan ASI Susu formula ,air

putih, dan ASI
2 Frekuensi minum Tidak tahu ± setiap 2 jam
3 Kebutuhan cairan Tidak tahu 1080 cc/ hari
4 Cara pemenuhan Disendok Pakai dot

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) : 1x / hari 3-4 x / hari
1 Tempat pembuangan Di popok Di popok
2 Frekuensi (waktu) 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari
3 Konsistensi Lunak Lunak
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (buang air kecil) :
7 Tempat pembuangan Di popok Di popok
5 Frekuensi Sulit diketahui Sulit dikaji
4 Warna dan Bau Kuning emas dan bau Kuning emas dan
pesing bau pesing
5 Volume Sulit diketahui Sulit dikaji
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur Sulit ditentukan,
- Siang 14.00-16.00 klien terkadang
- Malam 20.00-05.00 tidur selama 24
jam penuh namun
terkadang hanya
terbangun
sebentar,
terkadang juga
tidak tidur sama
sekali
2 Pola tidur Teratur Tidak teratur
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan tidur Tidak ada Bila merasakan
demam
 E. Olahraga
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2 Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
3 Kondisi setelah olahraga Tidak ada Tidak ada

F. Personal Hygiene
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Mandi
- Cara -Dimandikan oleh ibu -menggunakan
washlap
- Frekuensi -2x1 hari -1 kali sehari
- Alat mandi -beskom, sabun, air - washlap
2 Cuci rambut
- Frekuensi -1 kali sehari -hanya di washlap
- Cara -dibasahi dengan -menggunakan
shampoo washlap
3 Gunting kuku
- Frekuensi -1 kali seminggu -1 kali seminggu
- Cara -Menggunakan -Menggunakan
gunting kuku gunting kuku
4 Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari I kali sehari
- Cara Dibantu oleh ibu Dibantu oleh ibu
G. Aktivitas / mobilisasi Fisik
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Kegiatan sehari-hari Berbaring sambil Berbaring di
bermain dengan org rumah sakit
tua dan keluarga
lainnya.
2 Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Kelemahan karena
proses penyakit

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
 Klien Lemah

B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 39,3oc
 Nadi : 130kali/menit
 Respirasi : 64 kali/menit
 Tekanan darah : -
C. Antropometri
 Tinggi badan : 71 cm
 Berat badan : 6,3 kg
 Lingkar lengan atas : 12,5 cm
 Lingkar kepala : 44 cm
 Lingkar dada : 42 cm
 Lingkar perut : 39 cm
D. System pernapasan

 Hidung : lubang hidung simetris antara kiri dan kanan, pernafasan cuping
hidung , secret tidak ada , polip tidak ada, epitaksis tidak ada.
 Leher : pembesaran kelenjar tiroid tidak terjadi , tumor tidak ada
 Dada
 Bentuk dada normal , barrel chest tidak terjadi , pigeon chest tidak
terjadi
 Perbandingan ukuran AP dengan transversal 2:1
 Gerakan dada : simetris , tidak terdapat retraksi
 Suara napas : bronkovesikuler

 Apakah ada Clubbing finger : tidak ada

E. Sistem Cardio Vaskuler

 Conjunctiva tidak anemia, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, arteri

carotis :kuat, tekanan vena jugularis : meninggi
  Suara jantung : S₁ (lup) diikuti dengan S₂ (dub
 Capillary Refilling Time : 2 detik
F. Sistem Pencernaan

 Sklera : tidak ikterus, bibir : kering , pecah-pecah , labio skizis tidak ada.
 Mulut tidak stomatitis, jumlah gigi 20 buah, kemampuan menelan : baik
 Gaster : tidak kembung , tidak ada nyeri
 Abdomen : hati : meraba , lien , ginjal , faeces
 Anus : tidak lecet dan berfungsi secara baik.
G. System indra
1. Mata
 Kelopak mata dapat menutup dan membuka,mata cekung,bulu mata
ada, alis ada,
 Visus tidak dikaji
 Lapang Pandang menyempit
2. Hidung
 lubang simetris antara kiri dan kanan, tidak ada epistaksis
 Secret yang menghalangi penciuman tidak ada
3. Telinga
 Keadaan daun telinga baik, kanal auditoris : bersih , terdapat serumen
sedikit
 Fungsi pendengaran : sulit dikaji
H. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Kesadaran : Eyes=4, Motorik=6 , Verbal=5 , dengan GCS=15
b. Bicara : belum jelas
2. Fungsi cranial
a. N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sbgai alat penciuman=tdk ada
keluhan/TAK)
b. N.optikus (Sensorik/Bola mata untk pglihatan=terdapat gangguan
dalam melihat, bola mata kurang bergerak/hanya terpacu dalam satu
pandangan saja)
c. N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan mengangkat
kelopak mata=bola mata kurang dalam aktivitas pergerakannya)
d. N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola mata=
bola mata kurang dalam aktivitas pergerakannya)
e. N.trigeminus:
  (N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala & kelopak
mata atas=TAK)
 (N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=TAK)
 (N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan
lidah=TAK)

f. N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata= bola mata kurang

dalam aktivitas pergerakannya )
g. N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah &
selaput lendir rongga mulut=TAK)
h. N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)
i. N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah,
rangsangan citarasa=TAK)
j. N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &
esofagus=TAK)
k. N.asesorius (Motorik/leher, otot leher=TAK)
l. N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah=TAK)

3. Fungsi motorik : Massa otot lemah, tonus otot lemah, kekuatan otot lemah
4. Fungsi sensorik : suhu 38,1oc, Nyeri tidak ada
5. Refleks : Bisep ( ), trisep ( ) , patella ( ) , babinski ( )
6. Iritasi meningen : Kaku kuduk (-) , laseque sign ( ) , Brudzinki I/II ( )
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala lonjong dan membesar, gerakan kurang.
2. Vertebrae : Scoliosis (-), Lordosis (-), Kyposis (-), gerakan kurang, ROM
tidak dilakukan , Fungsi gerak kurang baik.
3. Pelvis : Gaya jalan (tidak dikaji
4. Lutut/ bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray test ,Ballotement test
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda tarikan
6. Tangan : bengkak tidak terjadi, gerakan kurang, ROM tidak dilakukan,
terpasang infus ditangan sebelah kiri
J. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam ,tidak mudah dicabut
2. Kulit : Warna sawo matang, turgot kulit menurun, temperature
panas/hipertermi, bulu kulit tebal, tidak ada lesi
 3. Kuku : warna putih, permukaan kuku baik, mudah patah tidak , kecuali
pada jari kaki manis, kebersihan (TAK).
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : TAK
2. Ekskresi urine (TAK)
3. suhu tubuh yang tidak pernah dalam batas normal (38,1oc
L. Sistem perkemihan

1. Oedema palpebra (TAK), moon face tidak terjadi

2. Nocturia tidak terjadi, dysuria tidak terjadi, kencing batu tidak terjadi
M. Sistem Reproduksi
1. perempuan
2. Keadaan labia mayora dan minora : baik/normal, kebersihan baik
N. Sistem Imun
1. Alergi (cuaca , debu , bulu binatang , zat kimia )=TAK
2. penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak terjadi

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Motorik kasar
Motorik halus
Bahasa
Personal cocial

XIII. Tes Diagnostik

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 6 februari 2017

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

WBC 4.67 4.00-10.0
RBC 4.50 4.00-6.00
HGB 11.6 12,0-16.0
HCT 34.1 37.0-48.0
MCV 75.8 80.0-97.0
MCH 25.8 26.5-33.5
MCHC 34.0 31.5-35.0
 PLT 182 150-400
RDW-SD 39.3 37.0-54.0
RDW-CV 14.6 10.0-15.0
PDW 11.3 10.0-18.0
MPV 10.5 6.50-11.0
P-LCR 27.3 13.0-43.0
PCT 0.19 0.15-0.50
NEUT 2.46 52.0-75.0
LYMPH 1.34 20.0-40.0
MONO 0.35 20.0-80.0
EO 0.00 1.00-3.00
BASO 0.02 0.00-0.10

XIV. TERAPI MEDIS

1. IVFD Asering 12 tetes/menit
2. Injeksi cefriaxone 300mg/12jam/iv
3. Zink 1x20 mg/oral
4. Norages 1a/drips

KLASIFIKASI DATA

(CP 1A)

Nama klien : An“M” No.RM : 18.07..67

Umur : 1 Tahun, 7 bulan R.Perawatan : anak kls lll

J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 07 februari 2017

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu klien mengatakan anaknya 1. Klien lemah
masih BAB encer 3 kali 2. Klien demam
2. Ibu klien mengatakan anaknya 3. Kulit klien teraba panas
 masih demam 4. Klien gelisah dan rewel
3. Ibu klien mengatakan anaknya 5. Bibir kering
malas makan 6. Mata cekung
4. Ibu klien berharap agar anaknya 7. Turgot kulit menurun
cepat sembuh dan segera pulang 8. Ekspresi wajah ibu ibu Nampak
kerumah murung
5. Ibu klien mengatakan cemas
9. Klien hanya makan 4 sendok makan
terhadap kondisi kesehatan
bubur
anaknya
10. Ibu klien tampak khawatir melihat
keadaan anakanya yang masih
muntah dan malas makan
11. TTV:
TD : 90/60
N :140 x / menit
S :40,1 0 C
P :52 x / menit

ANALISA DATA

(CP 1B)

Nama klien : An“M” No.RM : 18.07..67

Umur : 1 Tahun R.Perawatan : anak kls. lll

J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 07-09 feb. 2017

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Makanan yang telah Gangguan kese-
- Ibu klien mengatakan anaknya terkontaminasi dengan imbangan cairan
msih BAB encer 3 kali bakteri dan elektrolit.
- Ibu klien mengatakan anaknya 
masih demam Masuk ke saluran
- pencernaan
DO : 
Mengeluarkan toksin pada
- Klien lemah
dinding usus halus
- Klien demam

- Kulit klien teraba panas
Peningkatan sekresi air dan
- Klien nampak rewel dan gelisah
elektrolit
- Bibir kering.

- Mata cekung
Peristaltik meningkat
- Turgor kulit menurun

- Tanda-tanda vital : Diare

 TD : 90 / 60 mmHg Gangguan keseimbangan
 N :140 x / menit cairan dan elektrolit

 S : 40, 10 C
2.  P : 52 x/ menit Gangguan peme-
DS : Gangguan Osmotik nuhan nutrisi.

- Ibu mengatakan anaknya malas
Terdapat makanan yang
makan. tidak bisa diserap

DO : Tekanan osmotik rongga
usus meningkat
- Klien lemah

- Klien hanya makan 4 sendok bubur
Pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga
 usus

Isi usus berlebihan

Iritasi saluran G I

Mual / Muntah

Anoreksia

Intake tidak adekuat

3.
Gangguan peme-nuhan
Kecemasan orang
nutrisi.
DS : tua.
- Ibu berharap agar anaknya ce-pat
Perubahan status kesehatan
sembuh dan segera pulang ke
anak
rumah.

- Ibu klien mengatakan cemas
Kurangnya pengetahuan
terhadap kondisi kesehatan anaknya
orang tua

DO :
Stressor
- Ibu namapak kawatir melihat 
keadaan anakanya yang masih Koping tidak efektif
muntah dan malas makan 
- Ekspresi wajah ibu nampak mu- Kecemasan
rung.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP II)

Nama klien : An“M” No.RM : 18.07..67

Umur : 1 Tahun 7 bulan R.Perawatan : anak kls. lll

J.Kelamin : Perempuan Tanggal : 7 – 9 feb. 2018

No Diagnosa keperawatan Tgl di temukan Tgl teratasi

1 Gangguan keseimbangan cairan 07 februari 2017
dan elektrolit berhubungan Belum Teratasi
dengan diare

2 Gangguan pemenuhan nutrisi 07 februari 2017 Belum Teratasi

berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat,

3 07 februari 2017
Kecemasan orang tua berhubungan Belum Teratasi
dengan perubahan status kesehatan
anak,