ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

A DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUANG
ARJUNA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA

Ruang rawat : R. Arjuna Tanggal rawat : 13 April 2021

I. IDENTITAS
Nama (Inisial) : Tn.A
L/P : Laki-laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Gunung Kidul
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
No. RM : 0.03.4xxx
Tgl Pengkajian : 20 April 2021
II. ALASAN MASUK
Klien mengancam keluarga, mengamuk, berteriak-teriak dimasjid dan meresahkan
tetangga. Klien sulit untuk meminum obat.
III. FAKTOR PREDIPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya

2. Pengobatan sebelumnya : Belum berhasil

3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik - - - -
Aniaya Seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam -  - -
keluarga
Tindakan kriminal - - - -
Lain-lain - - - -

Jelaskan No 1,2,3 :
1. Klien sudah keluar masuk dirawat di RSJ sebanyak 10 kali dan pertama
kali masuk tahun 2013. Klien mengamuk, berteriak-teriak dimasjid,
meresahkan tetangga dan mengancam keluarga.
 2. Klien sejak keluar dari rumah sakit klien tidak pernah control lagi karena
merasa sudah sembuh dan tidak mau minum obat karena merasa sudah
sembuh.

Masalah keperawatan :Resiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri dan

orang lain
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak ada
Bila ada hubungan keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa.
Gejala : Tidak ada
Riwayat pengobatan / perawatan : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan tidak memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan
sewaktu masih kecil.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda Vital : TD: 118/74 mmhg HR: 99 x/mnt S: 37 c RR: 18 x/mnt
b. Ukur : TB: 163 cm, BB: 69 kg, IMT : 26.1
c. Keluhan Fisik : Tidak ada
Jelaskan: klien mengatakan tidak ada yang luka maupun keluhan lain.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal

Jelaskan : klien tinggal bersama ibu kandungnya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
 2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan dari seluruh bagian tubuhnya, tidak
ada yang klien tidak suka.
b. Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya laki – laki, klien
mengatakan belum pernah menikah saat ini klien mengatakan umurnya 37
tahun
c. Peran : Dalam kelurga klien merupakan anak ke satu dari dua
bersaudara dan semua keperluan di urus ibu.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa pulang
ke rumah dan berkumpul dengan ibu.
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak meraa malu dengan keadannya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang paling berarti sekarang
adalah ibu
b. Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan sebelum
masuk RSJ hubungan dengan tetangga baik, tetapi klien jarang mengikuti
kegiatan masyarakat karena tidak diperbolehkan keluar rumah oleh
ibunya.
c. Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan
senang karena dapat bergaul dengan teman selama di ruang arjuna
Masalah keperawatan : Resiko kesepian
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah : Klien melakukan shalat bersama teman-teman nya dan
mambaca Alquran.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : penggunaan pakaian sudah sesuai dan rapih.

□Tidak rapi
□Penggunaan pakaian tidah sesuai
□Cara berpakaian tidak seperti biasanya
□lain-lain
 Jelaskan: penggunaan pakaian sudah sesuai dan rapi, klien juga bangun tidur
terus mandi.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
2. Pembicaraan :

□Cepat □Keras □Gagap

□Inkoherensi □Apatis □Lambat
□Membisu □Tidak mampu memulai Berbicara □lain-lain
Jelaskan: klien banyak berbicara, klien berbicara dengan cepat dan nada keras
terkadang tanpa ada jeda.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
3. Aktivitas Motorik :

□Lesu □Tegang □Gelisah

□Agitasi □ TIK □Grimasen
□Tremor □Kompulsif □lain-lain
Jelaskan: klien tampak tegang dan gelisah mondar mandir saat diajak bicara.
Masalah keperawatan : Ansietas
4. AlamPerasaan (emosi) :

□Sedih □Ketakutan □Putus asa

□Khawatir □Gembira □Lain-lain
Jelaskan: Klien mengatakan saat ini perasaannya sedih klien terlihat murung
karena tidak bias berkumpul dengan ibu.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
5. Afek :

□Datar □Tumpul □Labil

□Tidak sesuai □Lain-lain
Jelaskan: efek labil klien masih mudah marah dan tersinggung, efek tumpul
terhadap stimulus yang datang kepadanya, klien berespon jika ada stimulus
yang kuat seperti teguran
Masalah keperawatan : Resiko mencederai didi sendiri dan orang lain.
6. Interaksi selama wawancara :

□Bermusuhan □Tidak Kooperatif □Mudah tersinggung

□Kontak mata kurang □Defensif □Curiga
Jelaskan: selama wawancara klien terlihat mudah tersinggung, klien juga
selalu mempertahankan pendapatnya.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan.
7. Persepsi–Halusinasi :

□Pendengaran □Penglihatan □Perabaan

□Pengecapan □Penghidu
Jelaskan: klien mengatakan tidak mengalami halusinasi
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
8. Proses Pikir :

□Sirkumstansial □Tangensial □Kehilangan Asosia

□Flight of Idea □Blocking □Perseverasi
Jelaskan: klien mampu menceritakan masalahnya dengan baik dan secara
berurutan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
9. Isi Pikir :

□Obsesi □Fobia □Hipokondria

□Depersonalisasi □Ide yang terkait □Pikiran magis
Jelaskan: klien mengatakan tidak mempunyai ketakutan yang berlebihan
terhadap sesuatu (phobia), klien juga tidak mempunyai pikiran waham.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
10. Tingkat Kesadaran :

□Bingung □Sedasi □Stupor

Adakah Gangguan orientasi ( disorientasi ) : klien dapat mengenal waktu,
orang maupun tempat.

□Waktu □Orang □Tempat

Jelaskan: klien tampak binggung
Masalah keperawatan : perilaku mencederai diri sendiri dan orang lain
11. Memori :

□Gangguan daya ingat jangka panjang

□Gangguan daya ingat jangka menengah
□Gangguan daya ingat jangka pendek
□Konfabulasi
Jelaskan: klien mempunyai daya ingat yang baik, masih mampu mengingat
kejadian sebelum di bawa ke RS dan mampu menceritakan masalahnya.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung :

□Mudah beralih □Tidak mampu berkonsentrasi

□Tidak mampu berhitung sederhana □Lain-lain
Jelaskan: klien saat diajak bicara mudah beralih dari pembicaraan yang satu ke
yang lain, mudah beralih ke orang lain.
Masalah keperawatan : Hambatan komunikasi verbal.
13. Kemampuan Penilaian :

□Gangguan ringan □Gangguan bermakna

□Lain-lain
Jelaskan : klien mampu melakukan / mengambil keputusan dan penilaian saat
ditanyan apa yang anda lakukan jika rambut anda kotor ?klien menjawab
harus segera di keramas
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
14. Daya Tilik Diri :

□Mengingkari penyakit yang diderita

□Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
□lain-lain
Jelaskan: klien mengatakan dirinya di rawat di RSJ karena di rumah
mengamuk dan mengancam keluarganya.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan.
VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan:
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah 
Perawatan kesehatan 
Mencuci pakaian 
Pengaturan keuangan 
Belanja 
Transportasi 
Lain-lain

Jelaskan : klien mampu melakukan pemenuhan kebutuhan secara mandiri.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri:
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil / BAK
Buang air besar / BAB
Ganti pakaian

Jelaskan: klien mamapu melakukan perawatan diri secara mandiri

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
b. Nutrisi :
 Apakah puas dengan pola makan? puas
 Apakah makan memisahkan diri? tidak
 Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
 Nafsu makan : meningkat
Jelaskan: klien mengatakan nafsu makan meningkat semenjak di RS karena
makanan yang disediakan enak.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
c. Istirahat dan tidur :
 Apakah ada masalah tidur ? Ada
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? tidak segar
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ada
 Ya , lamanya : 1 jam
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ? ada
 Tidur malam jam : 10 bangun jam : sebentar-sebentar terbangun. rata-
rata tidur malam : 4 jam.
 Apakah ada gangguan pola tidur ? sulit untuk tidur
Jelaskan: klien mengatakan tidak bisa tidur malem, tertidur sebentar habis
itu bangun lagi, biasanya jika tidak bisa tidur harus di kasih obat terlebih
dahulu.
Masalah keperawatan : Insomnia.
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini:
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya
 Mengatur penggunaan obat : tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan :
Perawatan lanjutan : tidak
Sistem pendukung : -

Jelaskan: klien tidak ingin meminum obat yang sudah diberikan dari rumah
sakit.
Masalah keperawatan : Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih
Masalah
 Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar dari orang lain
 Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain
Jelaskan: klien mampu berbicara dengan orang lain, mampu melakukan teknik
relaksasi dan klien mampu melakukan olah raga.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya : klien mengatakan
mempunyai teman banyak di RSJ klien mengatakan tidak pernah bertengkar.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : klien mengatakan
senang dengan lingkungan di rumah, klien tinggal dengan ibu.
  Masalah dengan Pendidikan, spesifiknya : klien mengatakan hanya
bersekolah sampai SLTP
 Masalah dengan Pekerjaan, spesifiknya : klien mengatakan dulu pernah
bekerja jadi buruh bangunan tetapi tidak bekerja lagi.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya : klien mengatakan tinggal serumah
dengan ibunya.
 Masalah dengan Ekonomi, spesifiknya : klien mengatakan dirinya berasal
dari kelurga sederhana
 Masalah dengan pelayanan Kesehatan, spesifiknya : klien mengatakan selama
di rawat di RSJ klaten tidak mempunyai masalah dengan perawat maupun
teman
 Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal? Koping dan obat-obatan.
Jelaskan: klien mengatakan masih kurang mengerti tentang meredakan marah dan
obat – obatan yang diberikan di rumah sakit.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan .
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Resiko perilaku kekerasan
Terapi medis:
1. Trihexylpenidyl (THP) 2 mg
2. Haloperidol (HPD) 5 mg
3. Clorilek 35 mg
4. Metformin 500 mg
5. Clozapin 100 mg.

Laboratorium :
No Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
1 HEMATOLOGI
Darah Lengkap
14 – 18 gr/dl 15.1
- Hemoglobin 5 – 11 ribu/mmk 12.7
- Lekosit 40-50% 45.3
- Hematokrit 4.5 – 5.5 juta/mmk 5.01
- Eritrosit 150 – 450 ribu/mmk 258
- Trombosit
Gula darah < 140 mg/dl 116
- Gula darah
sewaktu
XII.DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF
- Klien mengatakan mengancam
keluarga, mengamuk, berteriak-
teriak dimasjid dan meresahkan
tetangga.
- Klien sudah keluar masuk dirawat di
RSJ sebanyak 10 kali dan pertama
kali masuk tahun 2013.
- Klien mengatakan sejak keluar dari
rumah sakit klien tidak pernah
control lagi karena merasa sudah
sembuh dan tidak mau minum obat.
- klien jarang mengikuti kegiatan
masyarakat karena tidak
diperbolehkan keluar rumah oleh
ibunya.
DATA OBYEKTIF
- Klien berbicara cepet
- Klien berbicara dengan keras
- klien tampak tegang dan gelisah mondar
mandir saat diajak bicara
- Alam perasaan (emosi) : sedih, ketakutan
dam gembira.
- Klien terlihat minum obat diarahkan oleh
perawat
- Efek labil klien masih mudah marah dan
tersinggung.

XIII. ANALISA DATA

No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 Data Subyektif Ketidak efektifan
- Klien mengatakan sejak pemeliharaan kesehatan
keluar dari rumah sakit
klien tidak pernah control
lagi karena merasa sudah
sembuh dan tidak mau
minum obat.
- Klien mengatakan sudah
keluar masuk dirawat di
RSJ sebanyak 10 kali dan
pertama kali masuk tahun
2013.
Data Objektif
- Klien terlihat minum obat
diarahkan oleh perawat.
2 Data Subyektif Resiko perilaku
- Klien mengatakan kekerasan terhadap diri
 mengancam keluarga, sendiri dan orang lain
mengamuk, berteriak-
teriak dimasjid dan
meresahkan tetangga.
Data Objektif
- Efek labil klien masih
mudah marah dan
tersinggung.
- Klien berbicara cepet
- Klien berbicara dengan
keras
- klien tampak tegang dan
gelisah mondar mandir
saat diajak bicara

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Resiko kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1 20 April Resiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP 1
2021
terhadap diri sendiri dan selama 1x8 jam, diharapkan: 1. Bina hubungan saling percaya
orang lain Pasien mampu mengontrol prilaku a. Mengucapkan salam terapiutik
kekerasan dengan kriteria hasil : b. Menjelakan tujuan interaksi
1. Klien mampu mengidentifikasi c. Membuat kontrak topik, waktu, dan
penyebab marah tempat setiap kali bertemu.
2. Klien dapat mengidentifikasi tanda- d. Beri rasa aman dan sikap empati.
tanda pk 2.Identifikasi penyebab, tanda & gejala, PK
3. Klien dapat menyebutkan jenis pk yang dilakukan akibat PK
yang pernah dilakukanya 3.Jelaskan cara mengontrol PK : fisik, obat,
4. Klien dapat menyebutkan akibat dari verbal dan spiritual
pk yang dilakukannya. 4.Latihan cara mengontrol PK secara fisik :
5. Klien dapat menyebutkan cara tarik nafas dalam dan pukul kasur dan
mencegah atau mengontrol pk bantal
6. Klien dapat mencegah atau 5.Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
mengontrol pk secara fisik dan obat. fisik
SP II
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan beri
pujian
2. Latih cara mengontrol PK dengan obat
( jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara dan kontinuitas minum obat
)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik dan minum obat.
SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat.
Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal ( 3
cara : mengungkapkan, meminta menolak
dengan benar )
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat dan verbal
SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan
verbal. Beri pujian
 2. Latih cara mengontrol spiritual
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan fisik, minum obat, verbal dan
spiritual
2 20 April Ketidakefektifan pemeliharaan Setelah dilakukan tindakan keperawatan SP I
2021 kesehatan
selama 1 x 8 jam diharapkan ketidak 1. Gunakan bahasa yang mudah di mengerti
efektifan pemeliharaan kesehatan dapat 2. Kaji pengetahuan klien tantang obat
teratasi dengan KH : 3. Hargai alas an klien
1. Mengembangkan dan menikuti regimen 4. Jelaskan tujuan minum obat
teraupetik 5. Motivasi klien untuk melanjutkan
2. Mendemonstrasikan pemahaman pengobatan
tentang procedure pengobatan 6. Nilai pemahaman tentang pengobatan
3. Mampu mendeskripsikan respon
terhadap pengobatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1 20 april 2021 Resiko perilaku kekerasan SP 1
terhadap diri sendiri dan orang
15.00 lain 1. Bina hubungan saling percaya
a. Mengucapkan salam terapiutik
b. Menjelakan tujuan interaksi
c. Membuat kontrak topik, waktu,
dan tempat setiap kali bertemu.
d. Beri rasa aman dan sikap empati.
2. Identifikasi penyebab, tanda &
gejala, PK yang dilakukan akibat
PK
3. Jelaskan cara mengontrol PK : A : masalah teratasi
fisik, obat, verbal dan spiritual
4. Latihan cara mengontrol PK secara
fisik : tarik nafas dalam dan pukul
EVAULASI
S:
- Klien mengatakan mau untuk mengontrol
marah
- Klien mengatakan lebih tenang setelah
mengetahui penyebab, tanda dan gejala
yang dirasakan ketika marah
O:
- Klien tampak terbuka
- Klien mampu menyebutkan penyebab,
tanda dan gejala, akibat perilaku
kekerasan
- Klien mampu melakukan nafas dalam.
P : Intervensi dilanjutkan SP II
 kasur dan bantal
21-04-2021 5. Masukan pada jadwal kegiatan
17.00 untuk latihan fisik.
SP II
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik S:
dan beri pujian - Klien mengatakan mau untuk meminum
obat dengan rutin
2. Latih cara mengontrol PK dengan
- Klien mengatakan tau akibat putus obat
obat ( jelaskan 6 benar : jenis, nanti dapat marah berulang.
guna, dosis, frekuensi, cara dan O :
kontinuitas minum obat )
- Klien tampak rutin minum obat
3. Masukkan pada jadwal kegiatan - Klien memasukan jadwal untuk latihan
untuk latihan fisik dan minum fisik
obat. A : masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan ke SP III

SP III
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan
obat. Beri pujian
2. Latih cara mengontrol PK secara
verbal ( 3 cara : mengungkapkan,
S:
- Klien mengatakan jika tidak menerima
pendapat orang lain dapat menolak
dengan baik
 meminta menolak dengan benar ) O:

3. Masukkan pada jadwal kegiatan - Klien terlihat sudah tidak marah-marah

24-04-2021 untuk latihan fisik, minum obat lagi dan klien juga dapat menolak dengan
baik.
09.20
dan verbal
A : masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan ke IV

SP IV
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, S :
obat dan verbal. Beri pujian - Klien mengatakan rutin shalat dan
2. Latih cara mengontrol spiritual membaca Al quran

3. Masukkan pada jadwal kegiatan O :

untuk latihan fisik, minum obat, - Klien melaksanakan wudhu, shalat dan
verbal dan spiritual membaca alquran

A : masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 24-04-2021 Ketidakefektifan pemeliharaan SP I S:

kesehatan
12.20 1. Gunakan bahasa yang mudah di - Klien mengatakan tidak tahu tentang obat
mengerti yang diminum
2. Kaji pengetahuan klien tantang - Klien mengatakan tidak control lagi
obat
3. Hargai alasan klien
4. Jelaskan tujuan minum obat
5. Motivasi klien untuk melanjutkan
pengobatan
6. Nilai pemahaman tentang
pengobatan
setelah dirawat terakhir kalinya
- Klien mengatakan sudah sembuh dan tidak
perlu control
O:
- Klien mampu menjelaskan tentang alas an
tidak minum obat
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi (2 dan 4)
- Jelaskan tujuan minum obat
- Anjurkan klien untuk rutin minum obat