KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A
( L/P ) : L
Umur : 33 thn
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal
Jelaskan : pasien tinggal serumah dengan ibu dan kakak kandungnya. Dari kecil pasien
diasuh oleh orang tuanya. Hubungan pasien dengan keluarga, baik. Yang dominan
dalam mengambil keputusan jika ada masalah keluarga adalah ibu pasien. Pasien
adalah anak kedua dari dua bersaudara.
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Klien merasa bersyukur kepada Allah SWT atas semua yang diciptakannya didalam
tubuhnya. klien mengatakan menyukai hidungnya karena sebagai pemikat seseorang,
b. Identitas :
Klien menyadari bahwa sekarang dirinya merupakan salah satu pasien di RS Jiwa
c. Peran :
Klien adalah anak kedua dari dua bersaudara.
d. Ideal diri :
Klien ingin segera pulang dan mencari pekerjaan.
e. Harga diri :
Klien mengatakan minder dengan kondisinya saat ini dimana klien tidak punya
pekerjaan dan menjadi orang gila.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Tidak ada.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Sebelum dirawat di RSKD klien mengatakan bahwa dirinya pernah menjadi tim
sukses salah satu partai politik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mampu berkomunikasi dengan orang baru.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan bahwa ALLAH SWT membuatnya sakit karena suatu alasan.
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan tidak pernah shalat baik sebelum sakit maupun setelah sakit
Masalah keperawatan : -
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien rapi dan berpakaian sesuai
Masalah keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoherensi
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Tidak ada masalah
Masalah keperawatan :
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasem
Tremor
Kompulsif
Jelaskan :
Tangan klien tampak tremor saat diajak berkomunikasi
Masalah keperawatan : -
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan :
Tidak ada masalah.
Masalah keperawatan : -
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan :
Saat klien diberi pertanyaan yang menyedihkan klien merasa bersedih misalnya karena
ayahnya meninggal dunia.
Masalah keperawatan : -
7. Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu/Penciuman
Jelaskan :
Klien mengatakan masih kadang mendengar bisikan – bisikan yang menyuruhnya untuk
membunuh orang lain ataupun dirinya. Hal ini terjadi tidak setiap hari namun sering kali
datang saat klien berada di tempat yang ramai sekali atau kondisi kamar ribut. Suaranya
hilang timbul dan terdengar seperti suara orang yang banyak. Klien mengatakan, ia
berteriak saat halusinasinya datang.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
8. Isi pikir
Obsesi
Phobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Jelaskan:
Klien dapat menjawab dengan baik apa yang ditanyakan
Waham :
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistic
Sisip piker
Siar piker
Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien tidak menderita waham
Masalah keperawatan : -
9. Arus pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of idea
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Arus pikir relevan
Masalah keperawatan : -
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Untuk memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam jangka
panjang dan pendek saat ini.
Masalah keperawatan : -
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
Ya
Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
Ya, jelaskan : Klien mengatakan hanya tidur di ruang perawatan dan jarang
berinteraksi dengan pasien lain
Tidak
Frekuensi makan sehari: 2x
Frekuensi kudapan sehari : -
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit – sedikit
Berat Badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : 50 kg BB tertinggi : 55 kg
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak nafsu makan dengan makanan rumah sakit dan mengalami
penurunan berat badan.
c. Tidur
1) Apakah ada masalah tidur ? Tidak
2) Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Tidak
3) Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya
4) Lama tidur siang : 1 jam
5) Apa yang menolong tidur ? Tidak ada
6) Tidur malam jam : 21:30 , bangun jam: 05.30
7) Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur
Bangun terlalu pagi
Somnabulisme
Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada gangguan tidur.
Masalah keperawatan : -
1. DS:
B. POHON MASALAH
Isolasi sosial
Penyebab
Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan TUK 1: klien dapat Setelah dilakukan 1× Bina hubungan saling percaya dengan ramah baik verbal
sensori membina hubungan interaksi, klien mampu maupun non verbal
persepsi: saling percaya membina hubungan saling
halusinasi percaya dengan perawat 1. Sapa pasien dengan ramah baik verbal maupun nonverbal
pendengaran dengan kriteria: ekspresi 2. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat
wajah bersahabat, berkenalan
menunjukkan rasa senang, 3. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
ada kontak mata, mau disukai pasien
berjabat tangan, mau 4. Buat kontrak waktu yang jelas
menyebutkan nama, mau 5. Tunjukkan sikap yang jujur dan menunjukkan sikap
duduk dengan perawat, mau empati serta menerima apa adanya
mengungkapkan 6. Beri perhatian kepada pasien dan perhatikan kebutuhan
perasaaannya dasar pasien
7. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan
perasaannya
8. Dengarkan ungkapan pasien dengan penuh perhatian ada
ekspresi perasaan pasien
TUK 2: pasien dapat Setelah dilakukan 1× 1. Identifikasi isi, waktu, frekuensi, perasaan, situasi dan
mengenal dan interaksi, pasien dapat upaya yang dilakukan saat halusinasi
mengontrol menyebutkan: isi, waktu,
halusinasinya frekuensi, situasi dan kondisi
dengan cara yang menimbulkan halusinasi 2. Diskusikan cara mengontrol halusinasi
menghardik serta cara mengontrol 3. Ajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara
halusinasi dengan
menghardik
menghardik.
4. Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
TUK 3: Klien Setelah dilakukan 1× 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan beri pujian.
mengetahui dan interaksi klien dapat 2. Latih cara mengntrol halusinasi menggunakan obat
dapat mengikuti menyebutkan 6 benar dengan prinsip 6 benar (benar jenis obat, benar guna
program pengobatan pemberian obat dan obat, benar dosis, benar waktu/frekuensi, benar cara
secara optimal. menyatakan kemaunnya minum obat dan benar kontinuitas minum obat)
untuk mengikuti program 3. Masukkan di jadwal.
pengobatan secara optimal.
TUK 4 : Klien Setelah dilakukan 1× 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum obat
mampu mengontrol interaksi Klien mampu serta beri pujian.
halusinasi dengan mengontrol halusinasi dengan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap –
cara bercakap – cara bercakap – cakap cakap saat terjadi halusinasi.
cakap 3. Masukkan dalam jadual kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obata, dan bercakap – cakap.
TUK 5 : Klien Setelah dilakukan 1× 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, minum obat dan
mampu mengontrol interaksi Klien mampu bercakap – cakap serta beri pujian.
halusinasi dengan mengontrol halusinasi dengan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
melakukan kegiatan melakukan kegiatan harian. kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
harian. 3. Masukkan dalam jadwal latihan.
TUK 6 : Keluarga Setelah dilakukan 1× 1. Diskusikan masalah yang dirasaka dalam merawat
mampu menjelaskan interaksi Keluarga mampu pasien.
masalah dalam menjelaskan masalah dalam 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
merawat pasien dan merawat pasien dan halusinasi.
menjelaskan menjelaskan pengertian, 3. Jelaskan cara merawat halusinasi.
pengertian, tanda tanda dan gejala, dan proses 4. Latih cara merawat halusinasi dengan menghardik.
dan gejala, dan terjadinya halusinasi serta 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberi
proses terjadinya cara merawat dengan pujian.
halusinasi serta cara menghardik
merawat dengan
menghardik
KESEHATAN JIWA
Nama : Tn. A
Umur : 31 Th
banyak.
- Klien mengatakan, ia
berteriak saat
halusinasinya datang
Objektif :
- Klien nampak
mempelajari cara
menghardik halusinasi
Analisa :
Halusinasi (+)
Planing :
Lanjutkan intervensi SP 1
- Klien mampu
menyebutkan jenis
dosis obat
Analisa:
Halusinasi (+)
Planning:
- Lanjutkan Intervensi
SP 1
- Lanjutkan intervensi SP
tampak menatap
- Klien mampu
mempraktikkan cara
menghardik
- Klien mampu
menyebutkan nama,
A. Halusinasi (+)
P.
- Lanjutkan itervensi
SP1P
- Lanjutkan itervensi
SP2P
- Lanjutkan itervensi
SP3P
(mulai 2 kegiatan) O
berbincang-
bincang
Halusinasi (+)
- Lanjutkan itervensi
SP1P
- Lanjutkan itervensi
SP2P
- Lanjutkan itervensi
SP3P
- Lanjutkan intervensi
SP4P
bercakap-cakap
dan melaksanakan
kegiatan harian
dengan baik
- Klien tampak
melakukan
kegiatan hariannya
dengan mandiri
A
- Halusinasi
terkontrol
- Kolaborasi petugas
mempertahankan
pelaksanaan SP1P,
dan SP5P