ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN GANGGUAN ISI PIKIR (WAHAM

CURIGA)

DI RUANG KRESNA RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS
Inisial : Ny. H Tanggal pengkajian : 2 Maret 2021
Umur : 66 tahun
Agama ; Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Janda
Alamat : Mijen, Semarang

Penanggung Jawab :
Nama : Tn. A
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien: Anak kandung
Alamat : Semarang

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan merasa akan dibunuh oleh kerabatnya.

III.Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? tidak ya
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Ti
Ns. Laura Katthrine N, M.Kep., Sp.Kep.Jggal. Tidak mau makan, Tidak bisa tidur 2
minggu terakhir, dan bicara mau bunuh diri, belum ada tindakan.
IV. Fisik
 1. Tanda-tanda vital : TD : 177 / 98 mmHg Nadi : 88 x/menitSuhu :
36.5ºCpernafasan: 20 x/menit
2. Ukuran : TB : 150 cm. BB: 45 kg
3. keluhan fisik Ya : Tidak :
Jelaskan : hipertensi

V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Klien
: cerai

Pola asuh : klien diasuh oleh orang tua sendiri. Bebas memilih dalam menentukan
keputusan.
Pola Komunikasi :
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien merasa tidak ada kekurangan dalam dirinya
 b. Identitas diri : klien berjenis kelamin perempuan berumur 66 tahun, sudah
menikah
c. Peran diri : klien merasa tidak bisa seperti dulu lagi karena sudah bercerai
dari istrinya
d. Ideal diri : klien mengatakan setelah sembuh ingin mati saja
e. Harga diri : klien merasa akan dibunuh oleh kerabatnya, kline ini mati saja
Hubungan Sosial
f. Orang terdekat :
Klien merasa paling dekat adalah dengan ibunya, karena yang memberi makan setiap
hari
g. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien direstrain, tidak bisa bersosialisasi dengan temannya.
h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan jarang di tengok oleh keluarganya dan merasa tidak diperhatikan
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : beragama Islam
b. Kegiatan ibadah :-

VI. Status Mental

1. Penampilan
a. Penampilan tidak rapi
Jelaskan : klien tampak berpenampilan tidak rapi, baju seadanya tampak kusut, rambut
tidak tersisir rapi, kuku tampak panjang tidak di potong
2. Pembicaraan
a. Sering teriak-teriak
b. cepat
c. selalu memulai pembicaraan.
Jelaskan : klien selalu memulai pembicaraan, menjawab pertanyaan,
3. Aktivitas motorik
a. Tremor
Jelaskan :
 Klien tampak direstrain
4. Alam perasaan
a. Curiga yang berlebihan
Jelaskan : klien merasa akan dibunuh oleh kerabatnya
5. Afek
a. Labil
b. Tidak sesuai
Jelaskan : tidak sesuai karena tampak waspada berlebihan tetapi tidak sesuai dengan
kondisi klien
6. Interaksi selama wawancara
a. Defensif
Jelaskan : klien selalu mempertahankan pendapatnya
7. Persepsi
a. Halusinasi pendengaran
b. Halusinasi Penglihatan
c. Halusinasi Perabaan
d. Halusinasi Pengecapan
e. Halusinasi Penghidu
Jelaskan : selalu tampak ide-ide baru dari klien tetapi masih saling berhubungan antara ide
tersebut
8. Proses / Arus pikir
a. Flight of Ideas
Jelaskan : berpindah-pindah dalam bercerita, tetapi saling berhubungan
9. Isi pikir
a. Obsesi
b. Ide yang terkait
c. Waham
 curiga Siar pikir
Jelaskan : selalu meninggi dalam setiap pembicaraan dan tidak sesuai dengan kondisi klien,
tampak adanya waham dan obsesi, atau ide yang tidak sesuai dengan kenyataan
10. Tingkat kesadaran
 a. Bingung
b. Disorientasi
Waktu : klien tampak bingung dan sulit menjawab saat ditanya hari wawancara
Tempat : mengetahui saat ini saat ini di RSJ
Orang : ingat naman orang – orang terdekat
Jelaskan : klien tampak bingung saat ditanya tentang waktu dan umurnya
11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
c. Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan : klien mampu mengetahui saat ini di rawat di RSJ , tetapi tidak bisa mengingat
umurnya
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Mudah dialihkan
b. Tidak mampu berkonsentrasi
c. Tidak mampu berhitung
Jelaskan : klien mampu berhitung sederhana dengan baik
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan
Jelaskan : klien dapat membedakan warna baju yang dipakai oleh perawat dan pasien
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
c. Jelaskan : klien mengatakan bahwa saat ini berada di RS dan mengapa di bawa ke RS

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan total Bantuan minimal
Jelaskan : klien dapat makan sendiri tanpa disuap
2. BAB / BAK
Bantuan total Bantuan minimal
 Jelaskan : klien tanpa bantuan untuk kebutuhan BAK dan BAB
3. Mandi
Bantuan total Bantuan minimal
Jelaskan : dapat mandi sendiri dengan sabun dan sampo
4. Berpakaian / berhias
Bantuan total Bantuan minimal
Jelaskan : tampak rambut tidak di sisir, rambut kusut, kuku panjang tidak dipotong
5. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang, lama : 13.00 s/d 15.00
b. Tidur malam, lama : 20.00 s/d 05.00
c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : ………….…s/d ………………….
Jelaskan : klien tidur siang dan malam dengan cukup, tidak ada aktifitas yang dilakukan
sebelum tidur, merasa tidur cukup
6. Penggunaan Obat
Bantuan total Bantuan minimal
Jelaskan : ssebelumnya klien tidak pernah minum obat terlarang, sekarang minum obat dari
RS saja
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
a. Perawatan lanjutan
b. Sistem pendukung
Jelaskan : klien mengatakan setelah pulang akan berobat ke RS
8. Kegiatan di dalam Rumah
Ya Tidak
a. Mempersiapkan makanan
b. Menjaga kerapian rumah
c. Mencuci pakaian
d. Mengatur keuangan
Jelaskan : klien mengatakan semua kebutuhan sudah terpenuhi karena semua ada dari
keluarga
9. Kegiatan di luar Rumah
 Ya Tidak
a. Belanja
b. Transportasi
c. Kegiatan lain
Jelaskan : klien tampak mau berkumpul dengan teman di ruangan dan menonton TV
bersama, tetapi banyak diam dan berbicara sendiri

VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :
 Bicara dengan orang lain.
 Mampu menyelesaikan masalah.
Jelaskan : klien tampak mau berbicara dengan orang lain tetapi harus dimulai terlebih
dahulu
Koping maladaptif :
 Reaksi lambat/berlebih.
Jelaskan : reaksi berlebih bila ada masalah yang dihadapi

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan : keluarga mendukung untuk
kesembuhan klien dengan di rawat di RSJ
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan : klien mau berhubungan
dengan orang lain
 Masalah dengan pendidikan, uraikan : klien tidak sekolah
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan : -
 Masalah dengan perumahan., uraikan : klien tinggal serumah dengan anaknya
 Masalah ekonomi, uraikan : kebutuhan klien dipenuhi oleh anaknya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan : klien di rawat menggunakan
jaminan dari pemerintah
 Masalah lainnya, uraikan : -
X. Kurang Pengetahuan tentang :
 Penyakit jiwa Sistim pendukung
 Faktor predisposisi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan.
 Lainnya : klien mengatakan tahu kalau sekarang dirawat di RSJ

XI. Aspek Medik

Diagnosa medik : hipertensi
Terapi medik : amlodipine 1 x 10mg, propanolol 2x 10mg

XII. ANALISA DATA

No Data Masalah
1 DS : Waham curiga
- Klien mengatakan ada yang akan
membunuhnya
- Klien meminta untuk dibunuh saja
DO :
- Cerita selalu mkan eninggi tetapi tidak sesuai
dengan kondisi

2 DS : Resiko bunuh diri

- Klien mengatakan ingin bunuh diri
DO :
- Keluarga klien mengatakan di rumah sering
mengatakan ingin bunuh diri
- Klien sering teriak teriak ingin bunuh diri
3 DS : Gangguan komunikasi
DO : verbal
- klien tampak bingung saat ditanya tentang
 waktu dan nama istrinya
- berpindah-pindah dalam bercerita, tetapi
saling berhubungan

XIII. DAFTAR MASALAH

a. Perubahan proses pikir : Waham kebesaran
b. Resiko bunuh diri
c. Gangguan komunikasi verbal

XIV. POHON MASALAH :

Gangguan komunikasi verbal Resiko ciderai diri/RBD

Perubahan proses pikir : Waham Core Problem

XV. Daftar Diagnosis Keperawatan

a. Perubahan proses pikir (Waham)

b. Resiko bunuh diri

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan intervensi

Keperawatan Tujuan Evaluasi
Perubahan TUM Setelah dilakukan tindakan 1) Bina hubungan saling percaya
proses pikir - Klien dapat melakukan keperawatan selama 2 kali - Beri salam setiap berinteraksi
(Waham) komunikasi verbal interaksi diharapkan klien dapat - Sebut nama perawat dan tujuan
percaya kepada perawat
- Tanyakan dan panggil nama
TUK 1 Kriteria evaluasi :
- Klien dapat membina - Klien mau membalas kesukaan klien
hubungan saling percaya salam - Tunjukkan sikap jujur dan menepati
- Klien mau berjabat tangan janji dengan klien
- Klien mau menyebutkan - Tanyakan perasaan dan masalah
nama yang dihadapi klien
- Ada kontak mata - Buat kontrak interaksi dengan klien
- Klien tahu nama perawat
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Klien menyediakan waktu
kontrak dan ekspresi klien
- Klien mampu
mengungkapkan
masalahnya

TUK 2 Setelah 2 kali interaksi klien 2) diskusikan kemampuan dan aspek

- Klien dapat dapat mengidentifikasi aspek yang di miliki
mengidentifikasi positif yang di miliki : 3) hindarkan penilaian setiap
kemampuan yang - Intelektual
berhubungan dengan klien
dimiliki - Sosial budaya
4) utamakan pemberian pujian yang
realistis

TUK 3 Setelah 2 kali interaksi klien 5) Diskusikan kebutuhan yang tidak

- Klien dapat dapat menjelaskan kebutuhan
 mengidentifikasi yang tidak terpenuhi terpenuhi baik di rumah atau di RS
kebutuhan yang tidak 6) Atur situasi dengan klien agar klien
terpenuhi tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya

TUK 4 Setelah 3 kali interaksi klien 7) Berbicara dengan klien dalam

- Klien dapat berhubungan
dengan realistis
dapat bercerita sesuai realitas konteks realitas
8) Sertakan klien dalam setiap terapi
aktifitas kelompok
9) Berikan pujian setiap aktifitas yang
dilakukan klien

TUK 5 Setelah 2 kali interaksi klien 10) diskusikan dengan keluarga

- klien mendapat dukungan dapat membina hubungan dan - gejala waham
dari keluarga dukungan dari keluarga - cara merawat
- lingkungan keluarga dan
tindaklanjut
TUK 6 Setelah 2 kali interaksi klien dapat
- Klien dapat menyebutkan :
menggunakan obat - Manfaat minum obat
sesuai dengan program - Kerugian tidak minum
pengobatan obat
- Nama, warna, dosis, efek
terapi dan efek samping
obat
Setelah 2 kali interaksi klien dapat
mendemontrasikan penggunaan
obat dengan benar
Setelah 2 kali interaksi klien dapat
menyebutkan efek samping bila
berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
11) Diskusikan dengan klien tentang
manfaat, kerugian, warna, dosis, efek
terapi dan efek samping penggunaan
obat
12) Pantau klien saat penggunaan obat
13) Beri pujian jika klien menggunakan
obat dengan tepat
14) Diskusikan dengan klien jika berhenti
minum obat tanpa konsultasi dengan
dokter
15) Anjurkan klien untuk berkonsultasi
denagn dokter atau perawat jika terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan