ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN HALUSINASI
STASE JIWA

OLEH
HERO, S.Kep
NIM 19.31.1433

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI
STASE JIWA

OLEH :
HERO, S.Kep
NIM 19.31.1433

Banjarmasin, 14 Agustus 2020

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )

2
 ASKEP PADA TN. S DENGAN HALUSINASI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
 Inisial klien : Tn. S
 Umur : 55 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : UGM
 Status Perkawinan : Cerai
 Alamat : Kudus
 Tanggal dirawat : 7 Agustus 2020
 Tanggal pengkajian : 8 Agustus 2020
 Informan : Klien
 No. RM : 0065xx
 Ruang Rawat : Ruang X, Kelas II
2. Identitas penanggung jawab
 Inisial : Tn. M
 Alamat : Kudus
3. Alasan Masuk
Bicara sendiri
4. Faktor Predisposisi
 Klien pernah di rawat di RSJ 9 kali
 Klien mengatakan telah menikah dengan wanita pilihannya seorang
Hajjah, namun dari pasangan ini tidak dapat menurunkan keturunan karena
Tn.S mandul. Sehingga Tn.S stress kemudian cerai dengan isterinya dan
keluar dari pekerjaannya.
 Klien mengatakan diancam dibunuh oleh suara yang didengar, jika tidak
melakukan sholat. Tn.S mengira itu adalah suara Tuhan.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah, resiko isolasi sosial : menarik diri

5. Fisik
a. Tanda vital :
TD : 110/80 mmHg N : 80 x/menit S : 37,6o C

3
 b. TB : 160 cm BB : 50 kg
c. Keluhan fisik : tidak ada

6. Psikososial
a. Genogram

Keterangan : = Wanita
= Laki-laki
= Tinggal dalam satu rumah
= Klien

= cerai

= meninggal

 Di dalam keluarga klien tidak ditemukan riwayat penyakit keturunan

dengan gangguan jiwa.
 Menurut klien, jika ia menghadapi masalah biasanya klien lebih senang
menyimpan sendiri masalah yang sedang dihadapinya.
b. Konsep diri
1. Gambaran diri : Seorang laki-laki yang kecewa dengan tubuhnya
karena mandul, namun sekarang klien bisa menerima
keadaan tubuhnya.
2. Identitas : Klien mengatakan dia seorang laki-laki yang sudah
menikah tapi cerai karena dia mandul. Ia merasa
tidak puas sebagai seorang laki-laki

4
 3. Peran : Peran ia sebagai seorang kepala rumah tangga tidak
dapat sempurna karena tak dapat memberikan nafkah
batin
4. Ideal diri : Klien ingin memiliki keluarga yang utuh, bahagia.
5. Harga diri : Klien merasa minder, tetapi sekarang sudah tidak
seminder dulu lagi.
Masalah keperawatan : -

c. Hubungan sosial
Klien mengatakan kurang berperan dalam kegiatan masyarakat maupun
berhubungan dengan orang lain, karena klien malas bergaul di kegiatan
masyarakat.
Masalah keperawatan : Resiko isolasi sosial : menarik diri
d. Spiritual
Klien beragama Islam, sholat dilakukan karena takut dibunuh oleh suara
yang muncul jika tiak melakukan sholat
Masalah Keperawatan : Gangguan spiritual
7. Status Mental
a. Penampilan : Cara berpakaian rapi dengan seragam rumah sakit.
Rambut dirapikan dengan tangan saja
Masalah keperawatan: -
b. Pembicaraan : koheren
Masalah keperawatan :-
c. Aktivitas motorik : Klien kadang tampak lesu
Masalah keperawatan : Resiko mencederai diri dan orang lain
d. Alam perasaan : Klien mengatakan sedih dan suka ngalamun sambil
merokok, jika ingat masalah dalam hidupnya.
Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan : depresi
e. Afek : Stabil
Masalah keperawatan : -
f. Interaksi selama : Klien kooperatif, kontak mata ada, kadang
mengalihkan pandangan jika disinggung
masalahnya
Masalah keperawatan : Ganngguan interaksi social : menarik diri

5
 g. Persepsi : Klien mengatakan merasa mendengar suara
bisikan-bisikan aneh setiap hari, terutama di pagi
hari jam 10.00 sampai dengan jam 11.00 WIB.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi akustik
h. Proses pikir : Tidak ada masalah
i. Isi pikir : Tidak mengalami gangguan
j. Tingkat kesadaran : Tidak mengalami gangguan
k. Memori : Tidak mengalami gangguan
l. Tingkat konsentrasi & berhitung :Tidak mengalami gangguan
m. Kemampuan : Klien dapat mengambil keputusan yang penilaian
sederhana untuk dirinya dan harus diarahkan
terlebih dahulu
Masalah keperawatan : -
n. Daya tilik diri : Klien tidak mengingkari penyakit yang dideritanya

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan : Klien hanya membutuhkan bantuan minimal, bisa
menyiapkan makan dan mencuci alat makan yang
sudah dipakai
b. BAB/BAK : Klien tidak membutuhkan bantuan untuk
BAB/BAK
c. Mandi : Klien tidak membutuhkan bantuan untuk mandi,
namun klien mengatakan jarang mandi
Masalah Keperawatan : -
d. Berpakaian/berhias : Klien dapat melakukan sendiri
e. Istirahat dan Tidur : Klien tidak terbiasa tidur siang dan biasa tidur
malam saja
Masalah Keperawatan :-
f. Kebersihan diri : Klien tidak membutuhkan bantuan, bisa dilakukan
sendiri
g. Penggunaan obat : Klien memerlukan bantuan minimal. Klien
meminum setiap obat yang diberikan padanya,
tapi ketika ditanyakan apa nama dan manfaatnya,
klien mengatakan tidak tahu.

6
 h. Pemeliharaan : Klien memerlukan perawatan lanjutan, dan system
kesehatan pendukung.
i. Kegiatan di dalam : Untuk menyiapkan makan, mencuci pakaian,
rumah menjaga kerapihan rumah, dan pengaturan
keuangan klien bisa melakukannya sendiri tanpa
bantuan.
j. Kegiatan diluar rmh : Klien mengatakan pada saat di rumahnya klien
biasa membantu adiknya berdagang.
9. Mekanisme Koping
 Adaptif : Bicara dengan perawat
 Maladaptif : Menyendiri, diam termenung sambil merokok,
jalan-jalan keliling RSJ
10. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Menurut klien ia tidak mempunyai masalah dalam berhubungan dengan orang
lain
11. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui obat-obat yang diminum dan sedikit tahu tentang
penyakitnya, yaitu halusinasi (sebatas tahu bahwa ia sakit halusinasi, tetapi
tidak tahu penyebab dan akibat, serta obatnya)
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang obat-obatan dan
penyakitnya
12. Aspek Medik
a. Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
b. Terapi medik : Stelazin, CPZ, haloperidol

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No. DATA MASALAH

1. S: Klien mengatakan mendengar suara Resiko mencederai diri,
bisikan-bisikan yang mengancam akan orang lain dan
membunuhnya. lingkungan
“Mbak Suarane arep mateni aku yen aku
ora sholat!”

7
 “Aku sering wedi utowo cemas mbak,
nanging saiki wis mendhingan, soale ono
kowe.”
O: Klien kadang tampak takut, dan mendekati
perawat
2 S: Klien mengatakan mendengar suara perubahan persepsi
bisikan-bisikan yang mengancam akan sensori : halusinasi
membunuhnya, yang selalu muncul setiap akustik
jam 10.00 WIB-11.00 WIB, dan Tn S
merasa terganggu.
Klien juga mengatakan suara itu
berkurang saat klien sedang melakukan
kegiatan.
O: Kadang –kadang klien tampak tertawa-
tawa sendiri, menyendiri sambil merokok.
2. S: Klien mengatakan: “Aku yen merokok Gangguan isolasi
karo ngalamun mbak! Trus iso krungu social : menarik diri
suara ngancam! Aku yen kelingan
masalahku trus dadi ngalamun.”
O: Klien menyendiri duduk di kursi diluar
ruangan, klien juga sering jalan jalan
sendirian.
2. Daftar Masalah Keperawatan
a. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik
c. Gangguan isolasi social : menarik diri
C. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pohon Masalah
Resiko mencederai diri , orang
lain & lingkungan

Perubahan sensori persepsi :

halusinasi akustik

Isolasi social : menarik diri

8
 2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b.d perubahan persepsi
sensori : halusinasi akustik
b. Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik b.d isolasi social : menarik
diri
D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
b.d perubahan persepsi sensori : halusinasi akustik
a. Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri,orang lain, dan lingkungan akibat suara yang
mengancam
b. Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
terapeutik :salam terapeutik, memperkenalkan diri, tanyakan
nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kesepakatan/janji dengan jelas tentang topik, tempat, waktu
1.2. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
1.3. Dengarkan dengan empati dan tunjukkan sikap menerima klien
apa adanya
2. Klien dapat mengenal halusinasi
Tindakan :
2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, bicara
dan tertawa tanpa stimulus
2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya : tanyakan apakah ada suara
yang didengar, jika ada – tanyakan apa yang dikatakan, katakan
bahwa perawat percaya klien mendengar hal tersebut tapi perawat
sendiri tidak mendengarnya, katakan bahwa perawat akan
membantu klien.

9
 2.4. Diskusikan dengan klien : situasi yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan halusinasi, waktu & frekuensi terjadinya halusinasi,
apa yang klien rasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih,
senang)
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi
3.2. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi : pada saat halusinasi terjadi, katakan “pergi, saya
tidak mau dengar!”, menemui perawat atau orla untuk diajak
berbicara, membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi
tidak sempat muncul, & meminum obat dengan teratur
3.3. Bantu klien memilih dan cara memutus halusinasi secara
bertahap
3.4. Anjurkan klien mengikuti TAK, stimulasi persepsi
4. Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan:
4.1. Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami
halusinasi
4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung)
mengenai : gejala halusinasi, cara memutus halusinasi, cara
merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah – beri
kegiatan & jangan biarkan menyendiri
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan:
5.1. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan
manfaat obat.
5.2. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan
merasakan sendiri manfaatnya
5.3. Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.4. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
2. Diagnosa keperawatan : Perubahan sensori persepsi : halusinasi akustik b.d
isolasi social : menarik diri

10
a. Tujuan umum:
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga halusinasi berkurang
atau hilang.
b. Tujuan khusus:
1. Membina hubungan saling percaya
1.1 Membina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan llingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas, topik dan tempat yang akan dipakai.
1.2 Berikan perhatian dan penghargaan: temani klien walau walau
klien tidak mau menjawab,katakana “saya akan duduk disamping
anda jika anda ingin mengatakan sesuatu saya siap mendengarkan.”
Dan jika klien menatap perawat maka katakana “ Ada yang ingin
anda katakan?”
1.3 Dengarkan klien dengan empati: berikan kesempatan pada klien
untuk bicara (jangan buru –buru) tunjukkan bahwa perawat
mengikuti pembicaraan klien
2. Menyebutkan penyebab menarik diri
2.1. Bicarakan dengan klien penyebab tidak ingin bergaul dengan orang
lain
2.2. Diskusikan akibat dari menarik diri
3. Menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.1 Diskusikan keuntungan bergaul dengan orang lain.
3.2 Bantu klien untuk mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien
untuk bergaul.
4. Melakukan hubungan social secara bertahap: klien-perawat, klien-
perawat-klien/perawat, klien, kelompok, klien –keluarga.
4.1 Lakukan interaksi sering dan singkat dengan klien
4.2 Motivasi klien untuk berkenalan dengan perawat lain atau pasien lain
4.3 Tingkatkan interaksi klien secara bertahap. (satu klien, dua klien, dst)
4.4 Libatkan klien dalam TAKS
4.5 Bantu klien dalam melakukan aktifitas hidup sehari- hari dengan
interaksi
4.6 Fasilitasi hubungan dengan klien secara terapeutik
5. Mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain

11
 5.1 Diskusikan dengan klien setiap kali interaksi atau kegiatan
5.2 Beri pujian akan keberhasilan klien
6. Memberdayakan system pendukung
6.1 Berdiskusi dengan keluarga tentang penyakit klien
7. Menggunakan obat dengan benar dan tepat
7.1 Diskusikan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar
7.2 Diskusikan dengan keluarga dan klien tentang efek samping obat.

12
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A Ruang :X Register : 039600

Dx. PERENCANAAN
KEPERAWA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
TAN EVALUASI
Kerusakan TUM:
komunikasi Klien dapat
verbal b.d berkomunikasi
halusinasi secara tepat.
 Ekspresi wajah  Bina hubungan saling  Hubungan saling percaya merupakan
TUK: bersahabat, percaya dengan dasar untuk kelancaran hubungan
1. Klien menunjukkan rasa menggunakan prinsip interaksi selanjutnya.
dapat membina senang, ada komunikasi terapetik:
hubungan kontak mata, a. Sapa klien dengan
saling percaya berjabat tangan, ramah, baik verbal
mau menyebutkan maupun nonverbal
nama, mau b. Perkenalkan diri
menjawab salam, dengan sopan
mau duduk c. Tanyakan nama
berdampingan/ lengkap klien dan
berhadapan nama panggilan yang
dengan perawat, disukai
mau d. Jelaskan tujuan
mengutarakan pertemuan
masalah yang e. Jujur dan menepati
dihadapi janji
 f. Tunjukkan sikap
empati dan menerima
klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan menilai
kondisi klien.
h. Menciptakan
lingkungan yang
tenang.

 Adakan kontak sering

2. Klien dapat  Klien dapat dan singkat secara  Kontak sering dan singkat dapat
mengenali menyebutkan waktu, bertahap memutuskan halusinasi
halusinasinya isi dan frekuensi  Mengenal perilaku saat pada saat
timbulnya halusinasi  Observasi tingkah laku halusinasi memudahkan intervensi
 Klien dapat klien terkait dengan  Mengenal halusinasi memungkinkan
mengungkapkan halusinasinya klien untuk mengontrlnya
perasaan terhadap  Bantu klien mengenal  Dengan mengetahui waktu, isi dan
halusinasinya halusinasinya frekuensi munculnya halusinasi
 Jika berdiam diri, mempermudah tindakan keperawatan
tanyakan apakah ada yang akan dilakukan
bisikan suara  Untuk mengidentifikasi pengaruh
 Jika klien menjawab ya, halusinasi pada klien
tanyakan: “Apa yang
dikatakan?”
 Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun
perawat sendiri tidak

14
 mendengar
 Katakan bahwa klien
lain juga ada yang
seperti anda
 Katakan bahwa perawat
akan membantu klien

 Diskusikan dengan klien

situasi yang
menimbulkan halusinasi,
waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi
 Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi, beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaannya.

 Identifikasi bersama
klien cara/tindakan yang  Upaya untuk memutuskan siklus
3. Klien dapat  Klien dapat dilakukan jika terjadi halusinasi sehingga tidak berlanjut
mengontrol mengungkapkan halusinasi  Reinforcemen dapat meningkatkan harga
halusinasinya perasaan terhadap  Diskusikan manfaat cara diri
halusinasinya yang digunakan klien  Memberikan alternative pilihan bagi
 Klien dapat  Diskusikan cara baru klien untuk mengontrol halusinasi
menyebutkan untuk memutus/  Memotivasi dapat meningkatkan klien
tindakan yang mengontrol timbulnya untuk mencoba memilih salah satu cara
biasanya dilakukan halusinasi mengendalikan halusinasi dan
untuk

15
 mengendalikan - Katakan “saya tidak meningkatkan harga diri klien
halusinasinya mau dengan anda”  Memberi kesempatan kepada klien untuk
 Klien dapat (saat halusinasi terjadi) mencoba cara yang telah dipilih
menyebutkan cara - Menemui orang lain  Dapat mengurangi perubahan interpretasi
baru untuk bercakap-cakap realitas klien akibat halusinasi
 Klien dapat atau mengatakan
memilih cara halusinasi yang
mengatasi seperti dialaminya.
yang telah - Membuat jadwal
didiskusikan harian agar halusinasi
 Klien dapat tidak sempat muncul
melaksanakan cara - Meminta keluarga/
yang telah dipilih teman/ perawat,
untuk menyapa jika tampak
mengendalikan bicara sendiri.
halusinasi  Bantu klien memilih
 Klien dapat dan berlatih cara
mengikuti terapi memutus halusinasi
aktivitas kelompok cecara bertahap
 Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang
telah dipilih
 Anjurkan klien
mengikuti terapi
aktivitas kelompok,
orientasi realita,
stimulai sensori

 Diskusikan dengan

16
4. Klien dapat  Klien dapat keluarga:  Untuk mengetahui pengetahuan keluarga
dukungan membina hubungan - Gejala halusinasi dan meningkatkan kemampuan
keluarga saling percaya yang dialami klien pengetahuan keluarga tentang halusinasi
dalam dengan keluarga - Cara yang dapat
mengotrol  Keluarga dapat dilakukan klien dan
halusinasinya menyebutkan tanda keluarga untuk
. dan tindakan untuk memutus halusinasi.
mengembalikan - Cara merawat
halusinasinya anggota keluarga
 Klien dan yang halusinasi di
keluarga dapat rumah
menyebutkan
manfaat, dosis dan
efek samping obat.
 Diskusikan dengan
5. Klien meman  Klien dapat klien dan keluarga  Dengan menyebut dosis, frekuensi dan
faatkan obat mendemonstrasika tentang dosis, manfaat obat diharapkan klien
dengan baik n penggunaan obat frekuensi dan manfaat melaksanakan program pengobatan
dengan benar obat  Menilai kemampuan klien dalam
 Klien dapat  Anjurkan klien untuk pengobatannya sendiri
informasi tentang minta sendiri obst  Dengan mengetahui efek samping obat
efek samping obat kepada perawat dan klien akan tahu apa apa yang harus
 Klien dapat merasakan manfaatnya dilakukan setelah minum obat
memahami  Diskusikan akibat  Program pengobatan dapat berjalan
berhentinya obat berhenti obat tanpa sesuai rencana
tanpa kesulitan konsultasi  Dengan mengetahui prinsip penggunaan
 Klien dapat  Bantu klien obat, maka kemandirian klien untuk
menyebutkan menggunakan obat pengobatan dapat ditingkatkan secara
prinsip 5 benar dengan 5 benar. bertahap.
penggunaan obat

17
Perubahan TUM:
sensori  Klien dapat
persepsi: berinteraksi
halusinasi b.d dengan orang
manarik diri lain sehingga
tidak mengalami
halusinasi
 TUK:
1. Klien dapat  Ekspresi wajah  Bina hubungan saling  Hubungan saling percaya merupakan
membina bersahabat, percaya dengan dasar untuk kelancaran hubungan
hubungan saling menunjukkan rasa menggunakan prinsip interaksi selanjutnya.
percaya senang, ada kontak komunikasi terapetik:
mata, mau berjabat Sapa klien dengan
tangan, mau ramah, baik verbal
menyebutkan maupun nonverbal
nama, mau b. Perkenalkan diri
menjawab salam dengan sopan
klien, mau duduk c. Tanyakan nama
berdampingan lengkap klien dan
dengan perawat, nama panggilan
mau mengutarakan

18
 masalah yang yang disukai
dihadapi d. Jelaskan tujuan
pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian kepada
klien dan perhatikan
 Klien dapat kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat menyebutkan  Kaji pengetahuan klien
menyebutkan penyebab menarik tentang perilaku menarik
penyebab diri diri dan tanda-tandanya
menarik diri  Beri kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
perasaan penyebab
menarik diri
 Diskusikan bersama
klien tentang perilaku
menarik diri, tanda-

19
 tanda dan akibat.
 Berikan pujian terhadap
kemampuan klien dalam
mengungkapkan
perasaannya.
 Kaji pengetahuan klien
 Klien dapat tentang manfaat dan
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan
menyebutkan keuntungan berhubungan dengan
keuntungan berhubungan orang lain
berhubungan dengan orang lain  Beri kesempatan pada
dengan orang  Klien dapat klien untuk
lain dan kerugian menyebutkan mengungkapkan
bila tidak kerugian tidak perasaan tentang
berhubungan berhubungan keuntungan
dengan orang dengan orang lain berhubungan dengan
lain orang lain
 Beri reinforcemen
positif terhadap
kemampuan

20
 mengungkapkan peraaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan
orang lain.
 Bantu klien
mengidentifikasi
kemampuan klien untuk
bergaul
 Kaji kemampuan klien
 Klien dapat membina hubungan
4. Klien dapat mendemonstr dengan orang lain
melakukan asikan  Dorong dan Bantu klien
hubungan hubungan untuk berhubungan
social secara social secara dengan orang lain
bertahap bertahap: K-P, melalui tahap: K-P, K-P-
K-P-K, K-P- K, K-P-Kel, K-P-Klp
Kel, K-P-Klp  Beri reinforcemen
terhadap keberhasilan
yang telah dicapai
 Klien dapat  Bantu klien untuk
5. Klien dapat mengungkapkan

21
 mengungkap perasaannya mengevaluasi manfaat
kan perasan setelah interaksi berhubungan dengan
setelah dengan orang lain. orang lain
berhubungan  Diskusikan jadwal
dengan orang harian yang dapat
lain dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
 Motivasi klien untuk
mengikuti kegiatan
ruangan
 Beri reinforcemen
positif atas kegiatan
klien dalam ruangan
 Dorong klien untuk
mengungkapkan
perasaannya bila
berhubungan dengan
orang lain
 Keluarga dapat:  Bina hubungan saling
6. Klien dapat - Menjelaskan percaya dengan keluarga
memberdayakan

22
sistem perasaannya  Diskusikan dengan
pendukung atau - Menjelaskan cara keluarga tentang:
keluarga mampu merawat klien - Perilaku menarik diri
mengembangkan menarik diri - Penyebab perilaku
kemampuan - Mndemonstrasikan menarik diri
klien untuk cara perawatan - Akibat yang akan terjadi
berhubungan klien menarik diri perilaku menarik diri
dengan orang - Berpartisipasi tidak ditangani
lain dalam perawatan - Cara keluarga
klien menarik diri menghadapiklien
menarik diri
 Dorong anggota
keluarga untuk memberi
dukungan kepada klien
untuk berkomunikasi
dengan orang lain
 Anjurkan anggota
keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk
klien minimal satu kali

23
 seminggu
 Beri reinforcemen
positif atas hal-hal yang
telah dicapai oleh
keluarga

24
Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan
08/08/202 Perubahan sensori 10.00-10.10 S : “Saya ingin pulang”
0 persepsi: TUK 1 O : Diam, kontak mata
halusinasi b.d Memperkenalkan kurang, tersenyum,
menarik diri diri perawat, jawaban singkat
menanyakan A : Klien belum
identitas, sepenuhnya “trust”
memberitahukan dengan perawat dan
peran perawat dominan diam dan
kurang mendukung
interaksi
P : Ps. Dianjurkan untuk
memikirkan kenapa ia
diam
Perawat:Ulangi untuk
Perubahan sensori 13.00-13.06 TUK 1
08/08/202 persepsi:halusinasi -TUK 1 S : - “Klien mengatakan
0 b.d menarik diri Menyapa, merasa lebih tenang
memvalidasi - Klien lupa nama
identitas perawat, perawat, tetapi
mengeksplore setelah diulangi
perasaan dan hal- perkenalan jadi
hal lain yang ingin ingat.
disampaikan O : Kontak mata (+),
tentang lebih kooperatif
keluarganya A : TUK 1 tercapai
-Penkes tentang P :Ps dianjurkan untuk

25
 keteraturan minum mengingat perawat
obat Perawat : lanjutkan
TUK 2

Ganguan sensori 10.00-10.15 S : Pasien mengatakan

Persepsi : TUK 2 penyebab
09/08/202 halusinasi bd M.D -Menanyakan menyendiri karena
0 penyebab dibawa kecewa putus asa
ke rumah sakit, keinginanya untuk
menanyakan menikah tidak
kenapa dia suka dipenuhi oleh
menyendiri, orangtuanya.
menanyakan O : Pasien bersedia
kenapa dia pernah menjawab pertanyaan
mencoba perawat, kadang terlihat
menghanyutkan ekspresi sedih-berkaca-
diri di sungai kaca
A : TUK 2 tercapai
P : Pasien dianjurkan
untuk merenungkan
apakah sikapnya dapat
menyelesaikan masalah
- lanjutkan TUK 3

Isolasi sosial = 09.05-9.17 S : Pasien mengatakan

MD bd HDR TUK 2 dan 3 dia sudah tidak berguna
Menanyakan di rumah kerjanya hanya
09/08/202 kebiasaan sehari- tidur dan melamun
0 hari di rumah, O : Pasien bersedia
menanyakan menuliskan kebiasaanya

26
 aktivitas yang di rumah dari tidur –
masih bisa tidur lagi.
dilakukan di rumah A : - Pasien dapat
sakit menilai kemampuan
yang dapat dilakukan
bersama –sama dengan
perawat.
A : TUK 2 tercapai,
TUK 3 belum tercapai
P : Pasien dianjurkan
melakukan dengan baik
kemampuan yang masih
bisa dilakukan
- Perawat ulang TUK 3

Isolasi sosial :MD TUK 3 S: Klien mengatakan

b.d HDR 09.00-9.12 ingin ikut serta
Bersama-sama membantu ngepel kalu
klien membuat pagi, tapi malu
10/08/202 jadwal harian O: Klien malu-malu
0 mengatakan
A: TUK 3 tercapai
P: -Pasien dianjurkan
ikut kegiatan ruangan
esok pagi, Perawat
lanjutkan TUK 3 untuk
diagnosa perubahan
sensori persepsi:
halusinasi b.d menarik
diri

27
 Perubahan sensori 11.05-11.20 S: Klien dapat
persepsi:halusinasi TUK 3 mengidentifikasi
b.d menarik diri Menanyakan keuntungan berteman
teman-temannya di dan kerugian
rumah, menyendiri; Klien masih
10/08/202 mananyakan mengatakan lebih baik
0 manfaat berteman menyendiri karena lebih
dan kerugian bisa merenung
menyendiri, O: Klien menjawab
menanyakan mana dengan tidak
yang lebih bersemangat
bermanfaat A: TUK 3 belum
tercapai
P: Pasien dianjurkan
untuk berkumpul dengan
teman-temannya;
Perawat: Ulangi TUK 3,
buat media gambar

Perubahan sensori 11.00-11.17 S: Klien dapat

persepsi: TUK 3 menyebutkan kembali
halusinasi b.d - Menyediakan manfaat dan keuntungan
menarik diri dua gambar berteman serta kerugian
ilustrasi yang menyendiri
menggambark O: Klien menuliskan di
11/08/202 an orang kertas, klien kelihatan
0 menyendiri bersemangat
dan bersama- A: TUK 3 tercapai
sama P: Pasien dianjurkan
- Menganjurkan mulai bergaul dengan
klien untuk teman; Perawat:

28
 menceritakan lanjutkan TUK 4
kedua gambar
tersebut
kemudian
menuliskannya
tentang
manfaat-
kerugian
menyendiri

Perubahan sensori 12.30-12.45 S: Pasien menyebutkan

persepsi: TUK 4 kembali keuntungan
halusianasi b.d - Memvalidasi berteman dan kerugian
menarik diri hasil pencapaian menyendiri; pasien
TUK 3 mengatakan kesulitan
- Mengajarkan cara mencari teman
berkenalan O: Pasien
11/08/202 -Menganjurkan mendemonstrasikan cara
0 untuk mencoba berkenalan engan
berkenalan dengan perawat
perawat lain A: TUK 4 tercapai
P: Pasien dianjurkan
berkenalan dengan
perawat di R.VIII;
Perawat: ulangi TUK 3

Perubahan sensori 15.00-15.20 S: Klien sudah kenal 1

persepsi: TUK 4&5 perawat ruang; Klien
halusianasi b.d Menanyakan menyatakan perasaan
menarik diri apakah sudah ternyata berkenalan itu
berkenalan, tidak sulit dan lebih

29
 menanyakan senang
perasaan setelah O: Bisikan-bisikan sejak
berkenalan; sudah lama tidak ada
11/08/202 menanyakan A: TUK 4&5 tercapai
0 apakah bisikan- P: Pasien dimotivasi dan
bisikan sekarang dianjurkan untuk terus
masih ada bersosialisasi

30