21

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas klien

Insial : Tn A Alamat : Desa banjar agung kec sribawonolamtimUmur : 32

thn Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Suku/Bahasa : JawaAgama : Islam

Informan pasien, list pasien & perawat Tgl Masuk Rs : 14 – 06 – 2010 Tgl

Pengkajian : 19 – 07-2010 No Register: 85.87.89

Identitas Penanggung Jawab

Nama: Tn A Alamat : Desa banjar agung kec sribawono lamtim Umur: 65

thn, Pendidikan: SR Pekerjaan: petani Suku/bahasa: jawa Agama: islam

Hubungan dengan klien : orang tua

B. Alasan masuk Rs

Klien masuk Rs jiwa Provinsi lampung pada tanggal 14 – 06 2010 di antar

oleh bapaknya mengamuk dan sering berbicara sendiri dan klien juga tidak

mau minum obat

C. Faktor predisposisi

Klien mengatakan sebelum nya pernah mengalami ganguan jiwa pada

tahun 2008. klien mengatakan tidak rutin minum obat saat di rumah klien
 22

tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, penganiayaan sexsual

maupun penolakan, klien mengatakan diri nya sudah sembuh.

Masalh keperwatan : penatalaksanaan regimen terapi In Efektif

klien mengatakan dalam keluaraganya tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa.Klien tidak pernah mengalami pengalaman masalah yang

tidak menyenangkan

Masalh keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

D. Pemeriksaan fisik

TD : 120/70 mmhg S : 36,0 ®C

N : 80 X/m RR : 20 X/m

Keluhan fisik : klien mengatkan tidak ada keluhan fisik.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. Psikososial

1. genogram
 23

Keterangan :

: LK /WNT : meninggal

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

: Garis Keturunan

Klien mengatakan tinggal 1 rumah dengan ibu dan bapaknya serta adik

adiknya,yang mengambil keputusan adalah bapaknya,kommunikasi dalam

keluarga kurang baik klien sering marah – marah untuk meminta rokok

dan terkadang brbicara sendiri.

Masalah keperawatan : koping keluaraga in efektif

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai bagian tubuhnya tidak ada yang tidak

di sukainya

Masaalha keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

b. Identitas

Klien menyebutkan nama lengkap dan panggilan yang di sukainya,

klien mengatakan puas akan pekerjaannya sebagai petani dan klien

 24

puas sebagai laki-laki klien mengatakan sudah menikah dan

memiliki 1 orang anak .

c. Peran

Klien mengatakan dirumahnya berperan sebagai kepala keluarga

dan sebagai ayah dari 1 orang anaknya.serta di lingkungan

masyarakat klien mengikuti kegiatan seperti gotong royong dan

siskamling. Klien mengatakan mampu menjalankan tugas/ peran

tersebut .

d. Ideal diri

Klien penya harapan untuk senbuh dan bekerja lagi dan berkumpul

bersama keluarga.

e. Harga diri

Klien mengatakan tidak malu dengan pekerjaannya sebagai

petani,klien mengatakan dirinya berguna bagi keluarganya karna ia

yang mencari nafkah

Masalah keperawatan : HDR tidak di temukan

3. Hubungan sosial

Klien mengatakan tak ada yang dekat dengan klien hanya istrinya saja

yang dekat dengan klien klien juga sering berkumpul dengan teman-

temannya dan pada saat di Rs klien berinteraksi dengan temannya,

klien mengatakan yang sering berinterakasi dengannya saat di

 25

kamar,yaitu teman sebelah tempat tidurnya yaitu : nahrozi, imam

romli dan hendar .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam, klien mengatakan menjalankan

sholat 5 waktu, Klien menyadari dirinya sedang sakit dan berharap

cepat sembuh.

Masalh keperawatan : tidak ada masalah keperwatan

F. Status mental

1. Penampilan

Penampilan klien rapih, rambut klien bersih, klien memakai pakaian

sesuai aturan.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Penatalaksanaan

Klien berbicara pelan, dapat di mengerti,koperatip dan menjawab

pertanyaan yang diberikan kepadanya,kontak mata klien terarah .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas motorik

Dalam pembicaraan klien tegang, modarmandir bicara sendiri dan

gelisah.

Masalah keperawatan : GSP halusinasi pendengara

 26

4. Alam Prasaan

Klien mengatakkan ingin cepat pulang berkumpul denga orang

rumahnya.ketika sedih klien menghibur dirinya sendiri dengan

bernyanyi dan mengobrol dengan temannya.

5. Apek

Apek klien sesuai klien bicara dengan siapa saja, nada bicara santai

dan tenan, setiap bicarra tentang masalalu klien,klien terlihat sedih

mengigat istri dan anaknya, tapi ketika klien bicara tentang masalah

menyenangkan klien tampak ceria.

6. Interaksi selama wawan cara

Saat berinteraksi kontak mata klien terarah,dan pembicaraan klien jelas

dan dapat menceritakan masalah dengan jelas .

7. Persepsi

klien mengatakan mendengarkan suara- suara tidak nyata, suara itu

muncul pada saat suasana sekitar klien sepi tepatnya pada saat tengah

malam,lamanya ± 3 menitan suara itupun datang 3 x/hari .jika suara itu

datang klien mengusirnya dengan cara menghardik.suara – suara itu

mengganggu klien.ketika suara itu muncul jantung klien berdebar

debar klien diam,gelisah serta berbbicara sendiri.

Masalah keperwatan : GSP halusinasi pendengaran

8. Proses fikir

Proses fikir klien mengalami asosiasi, yaitu tidak ada hubungannya

satu sama lain dan klien tidak menyadari nya,seperti ketika

 27

menceritakan masalah keluarganya klien merubah topic seketika

dengan menceritakan tentang hobinya .

Masalah keperawatan : perubahan proses fikir

9. Isi pikir

Saat berinteraksi klien mengatakan ingin cepat pulang dank lien ingin

bekerja sebagai petani di rumahnya.

10. Tingkat kesadaran

Klien sadaar saat ini klien berada di RS jiwa. Klien tidak mengalami

disorientasi waktu, tempat dan orang, klien sadar bahwa dirinya sedang

sakit dan klien masih ingat dengan keluarga dan alamt rumahnya .

11. Memori

Jangka panjang : klien mengatkan sebelum nya tidak penah di rawat

di Rs

Jangka pendek : klien mengatakan di bwa ke Rs di antar oleh

ayahnya

Saat ini : klien dapat mengulang saat perawat menyakan

kepadanya

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan menghitung

Klien mengatakan dapat menghitung secara sederhana seperti 2+2 = 4

dan

4 + 4= 8. Tingkat pendidikan klien SD .

Masalah keperwatan : tidak ada masalah keperawatan

 28

13. Kemampuan penilaian

Klien dapat mengambil keputusan saat di berikan pilihan antara makan

nasi dan mandi klien memilih makan nasi karna itu lebih penting dan

berguna bagi tubuh .

14. Daya tilik diri

Klien mengetahui saat ini klien sedang menglami sakit Jiwa dan klien

membutuhkan perawatan di Rs jiwa,dank lien ingin sekali cepat

sembuh dan klien mengatkan ingin cepat pulang.

G. kebutuhan persiapan pulang

1. Makan

Klien mampu makan sendri dan klien makan 3 x/hari dan

menghabiskan makanan nya .

Masalah keperawatan : tidaki ada masalah

2. BAB/BAK

Klien dapat membersihkan diri sendiri saat BAB/BAK dan hasilnya

juga optimal dan klien tidak mengalami gangguan dam BAB/BAK .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

3. Mandi

Klien malas mandi, jika mandi klien tidak menggunakan sabun mandi

dan tidak menggosok gigi .

Masalah keperawatan : DPD kebersihan diri

 29

4. Berpakaian dan berhiasan

Klien berpakaian rapih sesuai aturan dan klien tidak membutuhkan

bantuan orang lain saat memakai pakaian .namun klien mengatakan

terkadang suara halusinasi menyuruhnya untuk memakai pakaian yang

tidak layak ( dobel ) .

5. Istirahat dan tudur

Klien mengatakan tidur siang ± 1 jam , tidur malam ± pkl 00:00 wib

dan bangun pagi pada ± pukul 05:30 wib .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperwatan

6. Penggunaan obat

Klien minum obat 3x/hari dan tampa bantuan orang lain .klien juga

dapat menyebutkan obat yang di minumnya .

Masalh keperawatan : tidak ada masalah

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien berencana berobat jalan di pelayanan kesehatan terdekat dan

ingin minum obat secara teratur .

8. Kegiatan di dalam rumah

Klien mengatakan saat di rumah klien sering berpergian keladang

untuk menanam sayuran dan klien bekrja sebagai petani .

9. Kegiatan di luar rumah

Klien mengatakan sereing mengikuti gotong royong di kampungnya .

 30

H. Mekanisme koping

Klien mampu menyelesaikan masalahsendiri dengan memecahkan pot

bungan di rumahnya. Mekanisme koping mal adaptif dengan merokok dan

tidur .dan pada saat di Rumah Sakit jiwa klien pernah membanting gelas

ketika klien ada maslah .

Masalah keperawatan : resiko prilaku kekerasan

I. Masalah pisikososisal dan lingkungan

1. Masalah berhubungan dengan kelompok spesipik

Klien sering berinteraksi dengan orang lain

2. Masalah dengan keperibadian spesifik

Klien lulus SD karna ketebatasan biaya

3. Masalah yang berhubungan dengan pekerjaan

Klien mengatakan ingin kembali ketempat kerja nya .

4. Masalah yang berhubungan denagan rumah spesifik

Klien mangatakan puas akan kondisi rumahnya saat ini

5. Masalah yang berhubungan dengan masalah ekonomi

Klien mengatakan mterhambatnya masalah ekonomi karna penghasilan

yang sedikit .

6. Masalah yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan puas dengan pelayanan di Rs jiwa, klien

mengatakan betah tinggal di Rs Jiwa .

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

 31

J. Kurang pengetahuan

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang dialaminya .

K. Aspek medis

Diagnosa medis : Skizofrenia

Traphy medik :

 Haloperidol : 3 x 5 mg

 Trihexsi penidil : 3 x 2 mg

 Chlorpomazin : ½ - ½ -1 (50mg – 50mg -

100mg )

L. DATA FOKUS

Data subjektif

 Klien mengatakan sering mendengarkan suara suara yang tidak nyata

 Klien mengatakan suara itu datang pada saat sepi, di tengah malam dan

pada waktu magrib

 Klien mengatakan bisikan itu menyuruh klien untuk berlakuan aneh

( pakai baju berlapis – lapis )

 Klien mengatakan hanya ia yang mendengarkan nya

 Klien mengatakan marah jika halusiansi nya tak terkendali

 Klien mengatakan tak mau minum oabat secara teratur

 32

 Klien mengatakan dirinya sudah sembuh

 Klien mengatakan jika di rumah obat na abis susah di cari dan ia tak

mau meminumnya

 Klien mengatakan dirinya sudah sembuh sehingga ia tidak mau minum

obatnya

 Klien mengatakan mandi ridak menggunakan sabun

 Klien mengatakan malas untuk menggosok gigi

 Klien mengatakan giginya sudah bersih sehingga klien tidak mau

menggosok giginya lagi

 Klien mengaakan menyelasaikan masalah dengan menghancurkan

barang yang ada di sekitarnya

 Klien mengatakan dengan mengahancurkan barang klien agak lebih

tenang

Data objektif

 Klien tampak berbicara saat sendiri

 Klien tampak menutup telinganya

 Klien tampak gelisah akan suara – suara itu

 Pada saat minum obat di Rs klien malas untuk meminum obatnya

 Klien tampak memuntahkan obatnya

 Gigi klien kotor

 Nafas klien bau saat berinteraksi

 Klien tampak tak rapih

 33

 Saat ada masalah klien pernah menghancurkan barang di sekitarnya

 Klien tampak gelisah

 Klien tampak tenang satelah menghancurkan barang di sekitaranya

M. Analisa data

N DATA MASALAH
O
1 DS Gangguan sensori persepsi
 Klien mengatakan sering mendengarkan halusinasi pendengaran
suara suara yang tidak nyata dan resiko prolaku
 Klien mengatakan suara itu datang pada saat kekerasan
sepi, di tengah malam dan pada waktu
magrib
 Klien mengatakan bisikan itu menyuruh
klien untuk berlakuan aneh ( pakai baju
berlapis – lapis )
 Klien mengatakan hanya ia yang
mendengarkan nya
 Klien mengatakan marah jika halusiansi nya
tak terkendali
 Klien tampak berbicara saat sendiri
 Klien tampak menutup telinganya
 Klien tampak gelisah akan suara – suara itu
DS
2  Klien mengatakan tak mau minum oabat secara Penatalaksanaan regimen

teratur teraphy in epektif

 Klien mengatakan dirinya sudah sembuh

 Klien mengatakan jika di rumah obat na abis susah
di cari dan ia tak mao meminumnya
 Klien mengatakan dirinya sudah sembuh sehingga
ia tidak mau minum obatnya
DO
 34

 Pada saat minum obat di Rs klien malas untuk

meminum obatnya
 Klien tampak memuntahkan obatnya

DS

3  Klien mengatakan mandi ridak menggunakan sabun DPD : kebersihan diri

 Klien mengatakan malas untuk menggosok gigi
 Klien mengatakan giginya sudah bersih sehingga
klien tidak mau menggosok giginya lagi
DO
 Gigi klien kotor
 Nafas klien bau saat berinteraksi
 Klien tampak tak rapih

DS
 Klien mengaakan menyelasaikan masalah
4
dengan menghancurkan barang yang ada di
sekitarnya Koping individu in fektif

 Klien mengatakan dengan mengahancurkan

barang klien agak lebih tenang
DO
 Saat ada masalah klien sering menghancurkan
barang di sekitarnya
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak tenang satelah menghancurkan
barang di sekitaranya

N. Daftar Masalah Keperawatan

 35

1. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

2. RPK ( resiko prilaku kekerasan )

3. Penatalaksanaan regimen teraphy in epektif

4. Koping individu in fektif

5. DPD kebersihan diri

O. Pohon Masalah

resiko prilaku kekerasan

DPD kebersihan diri Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

Koping individu in epektif

Penatalaksanaan regimen teraphy in epektif

P. Daftar Diagnose keperrawatan

1. GSP halusinasi pendengaran

2. RPK

3. Penatalaksanaan regimen teraphy in epektif

4. DPD : kebersihan diri

5. Koping individu in epektif