PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI MASYARAKAT DENGAN KIS

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. MJ (P) Tanggal Pengkajian : 23 September 2013
Umur : 38 tahun Alamat : Jl. Sulatri Gg. 12
Informasi : Keluarga No.7

II. RIWAYAT KLIEN

Keluarga mengatakan klien mengalami gejala gangguan jiwa sejak ±10 tahun yang
lalu. Klien dikatakan pernah bertengkar dengan adik dari ibunya dan keluarga juga
mengatakan bahwa anaknya pernah diancam akan dibunuh oleh adik dari ibunya
tersebut. Sebelum klien sakit, dikatakan bahwa klien merupakan anak yang periang
dan juga ramah terhadap semua orang. Keluarga juga mengatakan bahwa klien
merupakan anak yang temperamental. Keluarga mengatakan sejak diancam akan
dibunuh oleh adik dari ibunya, sikap klien menjadi berubah. Klien menjadi sering
mengamuk tanpa sebab yang jelas dan sering merusak barang-barang yang ada di
sekitarnya. Keluarga mengatakan semenjak pindah rumah, klien tidak pernah
mengamuk lagi. Klien dikatakan berubah menjadi pendiam dan sering mengurung diri
di kamar.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya ?
 berhasil  kurang berhasil  tidak berhasil
3. Penolakan dari lingkungan :  ya tidak
Jelaskan : Keluarga mengatakan dari lingkungan klien dapat diterima dengan
baik di lingkungannya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 ya  tidak

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pada saat pengkajian, keluarga klien mengatakan bahwa klien sempat
mengalami perselisihan dengan adik dari ibunya dan diancam akan dibunuh.
Semenjak saat itu, klien menjadi sering mengamuk tanpa sebab yang jelas dan
merusak barang-barang yang ada di sekitarnya.
Masalah Keperawatan: Perilaku Kekerasan (PK)
IV. FISIK (tnggu hasil pmriksaan)!!!
1. Tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 80x/m S : 36,5º C RR : 20x/m
2. Ukuran : TB : 159 cm BB : 65 kg  Turun  Naik
3. Keluhan fisik  Ya  Tidak
Jelaskan:
Pada saat pengkajian, klien mengeluh sakit pada bagian kepala dan sakit gigi
yang dikatakannya melalui tulisan di kertas
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan :

= laki-laki = pasien
= Perempuan
= meninggal
------ = tinggal serumah

Jelaskan :
Klien merupakan anak kedua dari lima bersaudara, Klien tinggal serumah dengan
ibu, ayah, dan adik laki-laki. Diantara semua keluarganya, klien dikatakan paling
 dekat dengan ayahnya. Selain klien, tidak ada anggota keluarga yang menderita
gangguan yang sama seperti yang dialami oleh klien.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep Diri (bingung mau nulis tidak terkaji apa perlu ditanyakan lagi ke pasien)!!
a. Citra tubuh : Saat dikaji, klien tidak mampu mengungkapkan bagian
tubuh yang paling disukai atau tidak disukai,pasien tampak
hanya tersenyum saat ditanyakan.
b. Identitas diri : Klien menulis jenis kelamin perempuan merupakan anak
kedua dari lima bersaudara, klien menulis namanya, serta
tinggal dengan siapa saja di rumah. Klien mengatakan belum
menikah, semua ditulis oleh pasien saat dikaji.
c. Peran : Klien hanya tersenyum saat ditanyakan perannya dirumah
sebagai anak perempuan. Tampak pasien mampu membuat
canang, dan menyapu saat diarahkan
d. Ideal Diri : Klien mengatakan lewat tulisan harapan klien
adalah ingin menjadi seorang atlet perenang namun belum
tercapai.
e. Harga Diri : Klien mengatakan lewat tulisan klien malu
untuk berkenalan dengan orang lain

Masalah keperawatan : Gangguan Konsep Diri : harga diri rendah situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti:
Keluarga mengatakan bahwa klien lebih dekat dengan ayahnya. Klien dikatakan
sering menceritakan masalah yang dialaminya pada ayahnya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Keluarga klien mengatakan bahwa semenjak sakit klien menjadi tidak berperan
aktif dalam kegiatan yang ada di kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
 Sebelum sakit, klien dikatakan tidak mengalami hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain. Klien dikatakan sering bergaul dengan orang-orang di
sekitarnya. Namun semenjak sakit, klien dikatakan menjadi lebih pendiam dan
mengurung diri di kamar. Klien dikatakan tidak pernah berbicara dengan siapapun.
Pada saat keluarga berbicara dengan klien, keluarga mengatakan akan memberikan
kertas dan pulpen dengan tujuan klien dapat menyampaikan apa yang dirasakannya
melalui tulisan.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien dikatakan beragama Hindu.
b. Kegiatan ibadah:
Semenjak sakit, klien dikatakan jarang melakukan persembahyangan. Klien
dikatakan akan melakukan persembahyangan seperti mebanten apabila
diarahkan oleh keluarganya.
Masalah keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak Rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Penampilan klien cukup rapi. Klien mengenakan baju kaos lengan pendek
warna merah dan kamen. Pada saat pengkajian, rambut klien tampak sedikit
berketombe. Kuku tangan dan kaki klien tampak panjang dan kotor. Gigi klien
juga tampak sedikit kotor. Kamar klien tampak berdebu, berantakan dan
berbau tidak sedap. Pencahayaan dalam kamar cukup.
Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
 Cepat  Apatis
 Kasar  Lambat
  Gagap  Membisu
 Inkoherensi  tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Pada saat pengkajian, klien hanya diam dan tidak menjawab pertanyaan yang
diberikan. Klien hanya menjawab secara singkat pertanyaan yang diberikan
lewat tulisan yang dibuat di kertas.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Gelisah  Tik  Tremor
 Tegang  Agitasi  Grimasem  Kompulsif
Jelaskan:.
Saat pengkajian, klien tampak duduk berjauhan dan menundukkan kepala.
Tangan klien juga tampak tremor saat diajak berjabat tangan, klien tampak sering
bengong di kamar.
Masalah keperawatan: Isolasi Soial

4. Alam perasaan
 Sedih  Putus Asa  Gembira berlebihan
 Ketakutan  Kuatir
Jelaskan:
Saat pengkajian, klien hanya terdiam. Klien hanya tersenyum, mengangguk
dan menggelengkan kepala saat diberikan pertanyaan.
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

5. Afek/ emosi
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan:
Selama pengkajian afek/emosi klien tampak tumpul, dimana klien mampu
bereaksi apabila ada stimulus tetapi tidak sekuat stimulus yang diberikan.
Masalah keperawatan:

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan  Mudah tersinggung  Defensif
 Tidak kooperatif  Kontak mata kurang  Curiga
Jelaskan :
Selama pengkajian, kontak mata klien kurang dan cenderung tidak mau menatap
perawat. Klien hanya menjawab secara singkat pertanyaan yang diberikan
perawat lewat tulisan di kertas yang dibuatnya
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial
7. Persepsi
 Pendengaran  Pengelihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan :
Saat pengkajian, keluarga mengatakan bahwa klien dulu pernah ngumik-
ngumik sendiri di kamarnya, tetapi sampai saat ini keluarga mengatakan klien
tidak penah ngumik-ngumik lagi. Ketika ditanyakan pada klien,klien hanya
tersenyum dan menundukan kepala.
Masalah keperawatan: risiko halusinasi

8. Arus pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking Pengulangan
pembicaraan/ preservarasi
Jelaskan :
Saat pengkajian, klien dapat menjawab pertanyaan sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan oleh perawat secara singkat melalui tulisan yang dibuatnya di
kertas.
Masalah keperawatan : -
9. Isi pikir
 Obsesi  Hipokondria  Ide yang terkait
 Phobia  Depersonalisasi  Pikiran magis
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip piker  Siar piker  Kontrol piker
Jelaskan :
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir klien mampu menulis sesuai apa
yang ditanyakan, tidak ada keyakinan yang berlebihan.
Masalah keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi:
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan:
Klien tampak menulis dimana klien sedang berada, mengetahui dengan siapa
tinggal tidak dapat menyebutkan waktu pagi hari hari saat dilakukan
pengkajian .
Masalah keperawatan :

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka
pendek
  Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan:
Klien mengalami gangguan pada memori dimana klien tidak ingat tentang
kejadian masa lalu atau kegiatan yang dilakukan sebulan yang lalu ataupun
seminggu yang lalu, namun kejadian ataupun kegiatan saat pengkajian klien
dapat mengingat dan setelah divalidasi ternyata benar klien sudah melakukan
kegiatan sesuai dengan apa yang dikatakan oleh klien.
Masalah keperawatan:
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien tidak mengalami gangguan pada tingkat konsentrasi saat diajak
berhitung klien menulis angka dengan benar 1,2,3,4,5,6,dst. dan klien menulis
5+3= 8, 3+3=6
Masalah keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan pada kemampuan penilaian,
dimana pada saat diberikan pertanyaan yang mana boleh dimakan bola apa
apel,klien menjawab menjawab dengan tulisan yaitu apel.
Masalah keperawatan : -
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Klien tidak menjawab hanya tersenyum saja, klien tidak memiliki
system pertahanan yang efektif terhadap stressor yang dirasakan
Masalah keperawatan : -

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :
a. Makan :  Bantuan minimal  Bantuan total
b. Keamanan :  Bantuan minimal  Bantuan total
c. Tempat tinggal :  Bantuan minimal  Bantuan total
d. Perawatan kesehatan :  Bantuan minimal  Bantuan total
e. Berpakian / berhias:  Bantuan minimal  Bantuan total
f. Transportasi :  Bantuan minimal  Bantuan total
g. Uang :  Bantuan minimal  Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri :  Bantuan minimal  Bantuan total
b. Nutrisi :
- Apakah anda puas dengan pola makan : ya tidak
- Apakah anda memisahkan diri : ya tidak
 - Frekwensi makan perhari : 3x/hari
- Frekwensi kudapan perhari: 2-3x/hari
- Nafsu makan :meningkat
- BB : 65 kg
- Diet khusus :-

c. Tidur
- apakah ada masalah ? : ya tidak
- apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ? : ya tidak
- apakah ada kebiasaan tidur siang ? : ya tidak
- apa ada yang menolong anda untuk tidur ? ya tidak
- Waktu tidur malam : ya tidak

3. Kemampuan klien dalam

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri ? : ya tidak
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya tidak
- Mengatur penggunaan obat ? : ya tidak
- Melakukan pemeriksaan kesehatan (Follow up) : ya tidak

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya tidak Teman Sejawat : ya tidak
Profesional/terapis : ya tidak Kelompok sosial : ya
tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau

hobi :  ya tidak

Masalahkeperawatan:-

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Relaksaksi lambat berlebih
  Teknik relokasi  Berkerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainya  Lainnya (menyendiri & pendiam)
Alasan:
Saat pengkajian, klien cenderung menghindar dan menundukkan kepala. Klien
tampak diam dan tidak menjawab pertanyaan yang diberikan oleh perawat secara
verbal.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan Kelompok:
Keluarga mengatakan klien mengalami perselisihan dengan adik dari ibunya. Klien juga
diancam akan dibunuh oleh adik dari ibunya.

 Masalah dengan Lingkungan:

Keluarga mengatakan bahwa semenjak sakit klien tidak pernah mengikuti kegiatan sosial
yang ada di masyarakat.

 Masalah dengan pendidikan :

Keluarga mengatakan bahwa klien hanya tamat SMP. Klien dikatakan tidak melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena mempriotaskan adik-adiknya agar dapat
bersekolah.

 Masalah dengan Pekerjaan :

Klien dikatakan tidak bekerja karena kondisinya sekarang yang tidak memungkinkan.
Klien dikatakan hanya membantu keluarga di rumah seperti menyapu, mencuci piring
mebanten saiban sesuai dengan arahan yang diberikan oleh keluarga.
 Masalah dengan perumahan :
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak memiliki masalah dengan anggota keluarga di
rumah baik orang tua maupun saudara kandungnya.

 Masalah dengan ekonomi:

 Keluarga mengatakan bahwa semua kebutuhan ekonomi yang diperlukan oleh klien masih
ditanggung oleh ayahnya selaku kepala keluarga di rumah.

 Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Keluarga mengatakan klien tidak pernah diajak berobat ke dokter atau ke puskesmas.
Keluarga mengatakan hanya mengajak klien berobat ke pengobatan alternatif (balian).

 Masalah lainnya :
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
 Penyakit jiwa
 Faktor presipitasi
 Koping
 Lainnya
 Sistem pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan Managemen Regimen Terapeutik

XI. ASPEK MEDIK

- Diagnosa medik : skizofrenia katatonik
- Diagnosis multiaxial :-

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah Keperawatan

Subyektif : Isolasi Sosial
- Keluarga klien mengatakan semenjak sakit
klien dikatakan menjadi lebih pendiam dan
 mengurung diri di kamar.
- Keluarga klien mengatakan bahwa tidak
pernah berbicara dengan siapapun.

Obyektif :
- Klien tampak menundukkan kepala selama
diajak berinteraksi
- Tidak ada kontak mata klien saat diajak
berinteraksi
- Klien tampak duduk berjauhan dengan
perawat
Subyektif : Defisit Perawatan Diri
- Keluarga mengatakan bahwa klien belum
mandi dari kemarin
- Kelurga mengatakan klien belum sikat gigi
dan keramas dari 3 hari yang lalu.

Obyektif :
- Rambut klien tampak sedikit berketombe
dan kurang rapi.
- Kuku tangan dan kaki klien tampak
panjang dan kotor.
- Gigi klien juga tampak sedikit kotor.

Subyektif : Perilaku Kekerasan (PK)

- Keluarga klien mengatakan bahwa klien
sempat mengalami perselisihan dengan
adik dari ibunya dan diancam akan
dibunuh.
- Keluarga klien mengatakan bahwa
semenjak mengalami perselisihan klien
menjadi sering mengamuk tanpa sebab
yang jelas dan merusak barang-barang
yang ada di sekitarnya.
Obyektif :
- Riwayat mengamuk (+)

Subyektif : Koping Individu tidak Efektif

- Keluarga mengatakan semenjak sakit klien
menjadi pendiam
- Keluarga klien mengatakan bahwa
semenjak sakit klien jarang menceritakan
masalah yang dialaminya kepada keluarga

Obyektif :
- Klien tampak menghindar saat diajak
berinteraksi
Subyektif : (-) Nyeri Akut

Obyektif :
- Pada saat pengkajian, klien mengeluh sakit
pada bagian kepala dan sakit gigi yang
dikatakannya melalui tulisan di kertas
- Klien tampak memegang kepala dan
giginya yang sakit

Subyektif : Keidakefektifan Managemen

- Keluarga mengatakan tidak tahu tentang Regimen Terapeutik
penyakit yang dialami oleh klien
- Keluarga mengatakan tidak tahu penyebab
dari sakit yang dialami klien
- Keluarga tidak mengetahui tentang obat
yang diperlukan klien untuk sakit yang
dideritanya
- Keluarga mengatakan hanya mengajak
klien berobat ke pengobatan alternatif
(balian)

Obyektif: (-)
 Subyektif : Risiko halusinasi
Keluarga klien mengatakan klien dulu pernah
ngumik-ngumik sendiri
Obyektif :
- Tampak klien sering bengong dikamar

POHON MASALAH

Risiko halusinasi

Perilaku Kekerasan (PK) (akibat)

Ketidakefektifan Isolasi Sosial Defisit Perawatan Diri

Managemen Regiemen (Core Problem)

Terapeutik
Koping Individu Tidak
Efektif

(Etiologi)

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Isolasi Sosial
Defisit Perawatan Diri
Perilaku Kekerasan (PK)
Koping Individu Tidak Efektif
Ketidakefektifan Managemen Regimen Terapeutik
Risiko halusinasi