RESUME KEPERAWATAN

HARGA DIRI RENDAH PADA NY. U

OLEH:

LIA ANGGRAINI

NIM: 891211024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PONTIANAK

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : Anggrek TGL DIRAWAT : 25-11-2021
I. IDENTITAS
Inisial : Ny. U (L/P) Tgl Pengkajian : 25-01-2022
Umur : 48 tahun No. RM : 0159XXX
Informan :
II. ALASAN MASUK
Pasien berapa kali hamper diperkosa oleh pamannya sendiri sehingga pasien merasa malu
dan malas berinteraksi dengan orang lain, pasien depresi teriak sendiri tampa sebab.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil
Pasien baru pertama kali masuk ke Rumah Sakit Jiwa.
3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniaya fisik : Pasien pernah dipukul ibunya.
Aniaya seksual : pasien hamper diperkosa oleh pamannya.
Penolakan : Ada penolakan dari keluarga dan warga sekitar terhadap pasien.
Kekerasan dalam keluarga : Ada, hamper diperkosa oleh pamannya berapa kali.
Tindakan criminal :
Jelaskan No. 1,,2,3 :
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ada
Pasien mengatakan ada disebalah ibunya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? Percobaan pemerkosaan oleh
pamannya sendiri.
Masalah Keperawatan :
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 115/77 N : 78/m S: 35,8 C P : 20x/m
2. Ukur : TB : 162cm BB : 45 kg
3. Keluhan fisik :
Jelaskan : Mata sebelah kiri ada kelainan.
Masalah Keperawatan : tidak ada
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Jelaskan :
Ny, U mengatakan 3 bersaudara. Pasien merupakan anak pertama dan akedua adiknya
laki-laki.

Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan malu dengan mata kiri karena ada cacat dari
lahir.
b. Identitas : pasien mengatakan ia tidak berharga.
c. Peran : pada saat ditanya pasien mengatakan pasien tidak sanggup menjalankan
perannya sebagai wanita karena tidak berharga.
d. Ideal diri : Pasien pernah sekolah sampai SMU.
 e. Harga diri : Pasien mengatakan pasien malu dengan penyakitnya sekarang,
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan ibunya sangat berarti.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan pasien jarang dengan teman temannya, karena pasien lebih suka
menyendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien jararang berienteraksi dengan orang lain, selain dengan petugas ruangan.
Masalah Keperawatan :
4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan pasien beragama katolik
b. Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan jarang beribadah saat dirumah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian. Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai
biasanya
Jelaskan : cara pasien berpakaian rapi,, pasien dapat mengenakan baju dan
celana dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
2. Pembicaraan
Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien tidak mampu bertanya dan hanya mampu menjawab
pertanyaan.
Masalah Keperawatan :
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak tenang
Masalah Keperawatan : Tidak ada
4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
 Jelaskan : pasien mengatakan malu berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : tidak ada
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : pasien hanya berbicara ditanya saja dan menjawab singkat
pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : saat melakukan pengkajian pasien respon dengan baik dan menjawab
pertanyaan dengan ingat, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : tidak ada
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. Proses Pikir
Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
Flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
10. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
Disorientasi waktu tempat orang
 Jelaskan : pasien awalnya tampak binggung tetapi lama kelamaan pasien dapat
menjelaskan lagi
Masalah Keperawatan : tidak ada
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang, jangka
pendek maupun gangguan daya saat ini.
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien dapat menghitung 1 – 20.
Masalah Keperawatan : tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. Mandi : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 – 14.30
 Tidur malam lama : 21.00 – 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa
6. Penggunaan obat : Bantuan perawat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan : Mandiri
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah : Mandiri
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Pasien jarang keluar rumah
Masalah Keperawatan : tidak ada
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya
Masalah Keperawatan : adaktif dan maladaktif
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Masalah dengan perumahan, spesifik :
Masalah dengan ekonomi, spesifik :
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Masalah lainnya, spesifik :
Masalah Keperawatan : masalah pendidikan spesifik
X. Pengetahuan Kurang Tentang :
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : factor presipitasi penyakit fisik
ANALISA DATA

NO. Dx Data Senjang Masalah

Ds:” Ny U mengatakan malu berinteraksi Harga Diri rendah

dengan orang lain dan merasa tidak
berharga.
Do:” Ny. U kontak mata kurang,wajah
malu sering menunduk saat interaksi

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : f.20
Terapi Medik : Risperidone 2 x 1
Clozapine 1x1
 RESUME KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ny..U No.Cm: 0153xx

Jenis Kelami : Perempuan Dx.Medis: f,20
Ruang : Anggrek Unit Keswa:
TGL DATA DX. SOAP
& FOKUS KEPERA INTERVENSI IMPLEMENTASI
JAM WATAN
RTL
24- - Ny. U Gangguan - Bina hubungan - Memonitor isi S: Lakukan
01-22 mengataka Konsep diri : saling percaya halusinasi - Klien mengatakan
SP I
n dia tidak Harga Diri - Kaji pengetahuan - Mempertahankan namanya Ulas
berharga klien tentang prilaku lingkungan yang O: dengan
09.00 rendah
dan malu menarik diri dan aman - Tidak ada kontak mata
identifika
berinterak tanda-tandanya - Mendiskusikan saat diajak bicara
si dengan - Diskusikan dengan perasaan dan - Eksperesi wajah datar si
orang lain klien penyebab respon terhadap - Selalu menyendiri
kemamp
- Klien menarik diri halusinasi - Susah diajak bicara
berintera - Beri pijian terhadap - Mengajarkan A: uan klien
ksi kemampuan klien pasien cara - Gangguan konsep diri
menund mengungkapkan mengontrol belum teratasi, kliern
ukan perasaannya halusinasi belum bisa melakukan
kepala - Menganjurkan bina saling percaya
dan melakukan P:
wajah distraksi - Identifikasi kemampuan
malu. dan aspek positif yang
dimiliki klien
 RESUME KEPERAWATAN

ISOLASI SOSIAL PADA NY. M

OLEH:

LIA ANGGRAINI

NIM: 891211024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PONTIANAK

2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT : Anggrek TGL DIRAWAT : 08-12-2021
XII. IDENTITAS
Inisial : Ny. M (L/P) Tgl Pengkajian : 25-01-2022
Umur : 52 tahun No. RM :1536xx
Informan :
XIII. ALASAN MASUK
Pasien suka menyendiri, bicra sendiri, binggung,tidak mau makan, jarang sekali bergaul
dengan lingkungan, klien merasa dimusuhi dengan adik kandungnya hingga akhirnya klien
memukul adik kjandungnya.
XIV. FAKTOR PREDISPOSISI
6. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Tidak
7. Pengobatan sebelumnya. Berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil
Pasien baru pertama kali masuk ke Rumah Sakit Jiwa.
8. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniaya fisik : Pasien pernah memukul adik kandungnya.
Aniaya seksual : Tidak ada
Penolakan : Ada penolakan dari keluarga dan warga sekitar terhadap pasien.
Kekerasan dalam keluarga : Ada, pasien bermusuhan dengan adik kandungnya.
Tindakan criminal : -
Jelaskan No. 1,,2,3 :
Masalah Keperawatan : Halusinasi
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?Tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
10. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? Berkelahi sama adik kandungnya.
Masalah Keperawatan :
XV. FISIK
4. Tanda Vital : TD : 130/80 N : 78/m S: 35,8C P : 22x/m
5. Ukur : TB : 165cm BB : 65 kg
6. Keluhan fisik :
Jelaskan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
XVI. PSIKOOSIAL
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Jelaskan :
Ny, M anak pertama dari tiga bersaudara dan kedua adiknya adalah laki-laki.
Masalah Keperawatan :
6. Konsep diri
f. Gambaran diri : pasien mengatakan pasien menyukai semua anggota tubuh pasien.
g. Identitas : pasien mengatakan pasien tidak puas menjadi seorang wanita.
h. Peran : pada saat ditanya pasien mengatakan pasien tidak sanggup menjalani
perannya sebagai seorang wanita seperti membersihkan rumah dan lainnya.
i. Ideal diri : Pasien pernah sekolah sampai SLTP.
j. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak malu dengan penyakitnya sekarang,
Masalah Keperawatan :
7. Hubungan Sosial
d. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalah kedua
orangtuanya.
e. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan pasien jarang dengan teman temannya, karena pasien lebih suka
menyendiri.
f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien jararang berienteraksi dengan orang lain, selain dengan petugas ruangan.
Masalah Keperawatan :
8. Spiritual :
c. Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan pasien beragama Islam.
d. Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan selalu ibadah dimesjid saat dirumah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
XVII. STATUS MENTAL
15. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian. Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai
biasanya
Jelaskan : cara pasien berpakaian rapi,, pasien dapat mengenakan baju dan
celana dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
16. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien tidak mampu bertanya dan hanya mampu menjawab
pertanyaan.
Masalah Keperawatan :
17. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak bingung.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
18. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien mengatakan suka menyendiri.
 Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
19. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : pasien hanya berbicara ditanya saja dan menjawab singkat
pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada
20. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : saat melakukan pengkajian pasien respon dengan baik dan menjawab
pertanyaan dengan ingat, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : tidak ada
21. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
22. Proses Pikir
Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
Flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
23. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
24. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
Disorientasi waktu tempat orang
 Jelaskan : pasien awalnya tampak binggung tetapi lama kelamaan pasien dapat
menjelaskan lagi
Masalah Keperawatan : tidak ada
25. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang, jangka
pendek maupun gangguan daya saat ini.
Masalah Keperawatan :
26. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien dapat menghitung 1 – 20.
Masalah Keperawatan : tidak ada
27. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
28. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada
XVIII. Kebutuhan Persiapan Pulang
10. Makan : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
11. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Mandiri
Masalah Keperawatan : tidak ada
12. Mandi : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
13. Berpakaian/berhias : Mandiri
Bantuan minimal Bantuan total
14. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 – 14.30
 Tidur malam lama : 21.00 – 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa
15. Penggunaan obat : Bantuan perawat
Bantuan minimal Bantuan total
16. Pemeliharaan Kesehatan : Mandiri
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
17. Kegiatan di dalam rumah : Mandiri
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
18. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Pasien jarang keluar rumah
Masalah Keperawatan : tidak ada
XIX. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya
Masalah Keperawatan : adaktif dan maladaktif
XX. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Masalah dengan perumahan, spesifik :
Masalah dengan ekonomi, spesifik :
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Masalah lainnya, spesifik :
Masalah Keperawatan : masalah pendidikan spesifik
XXI. Pengetahuan Kurang Tentang :
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : factor presipitasi penyakit fisik
ANALISA DATA

NO. Dx Data Senjang Masalah

Ds:” Ny. M mengatakan malas Isolasi sosial

berinteraksi dengan orang lain dan
merasa orang disekitarnya jahat
terhadapnya.
Do:” Ny M. Tampak menyendiri dan
tidak mau berinteraki dengan orang lain.

XXII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : shzisofren paranoid
Terapi Medik : Risperidone 2 x 1
Clozapine 1x1
 RESUME KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Nny.M No.Cm: 1536xxx

Jenis Kelami : Perempuan Dx.Medis: Skizofrenia Paranoid
Ruang : Anggrek Unit Keswa:
TGL DATA DX. SOAP
& FOKUS KEPE INTERVENSI IMPLEMENTASI
JAM RA
RTL
WATAN
24- - Ny.M Isolasi - Menjelaskan - Mengidentifikasi S: Lanjutkan
01-22 mengatakan sosial keuntungan dan penyebab isolasi
- Klien mengatakan SP I
malas kerugian social
merasa senang saat
berinteraksi mempunyai teman - Berdiskusi tentang dengan
09.00 mau diajak
dengan orang - Melatih klien isolasi social
berkenalan dengan mengidenti
lain dengan berkenalan - Membantu klien
orang lain
- Klien 2 orang atau lebih berkenalan dengan fikasi
O:
mengatakan - Melatih bercakap- satu dan yang
isolasi
orang-orang cakap sambil lainnya - Klien mampu
jahat dengan melakukan melakukan cara social
dirinya kegiatan harian berkenalan dengan 1
- Klien tampak - Melatih berbicara orang
menyendiri sosial A:
- Klien terlihat
- Isolasi social plus
mengurung diri
P:
- Klien tidak mau
bercakap-cakap - Klien berkenalan
dengan orang dengan 1 dengan
lain teman yang ada di
ruang anggrek
 RESUME KEPERAWATAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI PADA NY. DH

OLEH:

LIA ANGGRAINI

NIM: 891211024

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PONTIANAK
 2022

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Anggrek TGL DIRAWAT : 23-04-2021
XXIII. IDENTITAS
Inisial : Ny. DH (L/P) Tgl Pengkajian : 25-01-2022
Umur : 50 tahun No. RM : 5398
Informan :
XXIV. ALASAN MASUK
Pasien suka keluyuran, tidak mau merawat diri,tubuh pasien tampak bau, kulit berdaki
kurang menjaga kebersihan diri dan sulit diarahkan.
XXV. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya.
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil, kurang berhasil, tidak berhasil
Pasien sering masuk ke Rumah Sakit Jiwa.
3. Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
Aniaya fisik : Tidak ada.
Aniaya seksual : Tidak ada
Penolakan : Ada penolakan dari keluarga dan warga sekitar terhadap pasien.
Kekerasan dalam keluarga : Tidak ada.
Tindakan criminal : Tidak ada.
Jelaskan No. 1,,2,3 :
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?Tidak
Hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ? pernah dipukul orangtuanya.
Masalah Keperawatan :
XXVI. FISIK
7. Tanda Vital : TD : 140/80 N : 78/m S: 36C P : 22x/m
8. Ukur : TB : 165cm BB : 45 kg
9. Keluhan fisik :
Jelaskan : Tidak ada
 Masalah Keperawatan : tidak ada

XXVII. PSIKOSOSIAL
9. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Jelaskan :
Ny, DH dua bersaudara dan pasien anak kedua dan yang pertama laki laki.
Masalah Keperawatan :
10. Konsep diri
k. Gambaran diri : pasien mengatakan pasien tidak menyukai semua anggota tubuh
pasien.
l. Identitas : pasien mengatakan pasien tidak puas menjadi seorang wanita.
 m. Peran : pada saat ditanya pasien mengatakan pasien tidak sanggup menjalani
perannya sebagai seorang wanita seperti membersihkan rumah dan lainnya.
n. Ideal diri : Pasien pernah sekolah sampai Sd.
o. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak malu dengan penyakitnya sekarang,
Masalah Keperawatan :
11. Hubungan Sosial
g. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalalah abangnya.
h. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Pasien mengatakan pasien jarang dengan teman temannya.
i. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien jararang berienteraksi dengan orang lain, selain dengan petugas ruangan.
Masalah Keperawatan :
12. Spiritual :
e. Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan pasien beragama katolik
f. Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan selalu jarang beribadah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
XXVIII. STATUS MENTAL
29. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakaian. Cara berpakaian tidak seperti tidak sesuai
biasanya
Jelaskan : cara pasien berpakaian tidak rapi,, pasien tidak dapat mengenakan
baju dan celana dengan baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
30. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien tidak mampu bertanya dan hanya mampu menjawab
pertanyaan.
Masalah Keperawatan :
31. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak gelisah
Masalah Keperawatan : Tidak ada
32. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien mengatakan gelisah
Masalah Keperawatan : tidak ada
33. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : pasien hanya berbicara ditanya saja dan menjawab singkat
pertanyaan yang diberikan.
Masalah Keperawatan : tidak ada
34. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : saat melakukan pengkajian pasien respon dengan baik dan menjawab
pertanyaan dengan ingat, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : tidak ada
35. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Jelaskan : pasien mengatakan melihat bayangan hitam,bayangan hitam tersebut
dating pada pagi,siang sore dan malam hari, pasien kadang merasa takut saat
bayangan itu datang
Masalah Keperawatan : halusinasi penglihatan
36. Proses Pikir
Sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
Flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
37. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : tidak ada
 Masalah Keperawatan : tidak ada
38. Tingkat kesadaran
Bingung sedasi stupor
Disorientasi waktu tempat orang
Jelaskan : pasien awalnya tampak binggung tetapi lama kelamaan pasien dapat
menjelaskan lagi
Masalah Keperawatan : tidak ada
39. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang, jangka
pendek maupun gangguan daya saat ini.
Masalah Keperawatan :
40. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : pasien dapat menghitung 1 – 20.
Masalah Keperawatan : tidak ada
41. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada
42. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada
XXIX. Kebutuhan Persiapan Pulang
19. Makan : Bantuan
Bantuan minimal Bantuan total
20. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : Bantuan
Masalah Keperawatan : tidak ada
21. Mandi : Bantuan
Bantuan minimal Bantuan total
 22. Berpakaian/berhias : Bantuan
Bantuan minimal Bantuan total
23. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 13.00 – 14.30
Tidur malam lama : 21.00 – 05.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Berdoa
24. Penggunaan obat : Bantuan perawat
Bantuan minimal Bantuan total
25. Pemeliharaan Kesehatan : Bantuan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
26. Kegiatan di dalam rumah : Bantuan
Mempersiapkan makanan Ya tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya tidak
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
27. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
Lain-lain Ya tidak
Jelaskan : Pasien sering keluyuran dan memungut sampah.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan Diri
XXX. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya
Masalah Keperawatan : adaktif dan maladaktif
XXXI. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
 Masalah dengan pendidikan, spesifik :
Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Masalah dengan perumahan, spesifik :
Masalah dengan ekonomi, spesifik :
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Masalah lainnya, spesifik :
Masalah Keperawatan : masalah pendidikan spesifik
XXXII. Pengetahuan Kurang Tentang :
Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan : factor presipitasi penyakit fisik
ANALISA DATA

NO. Dx Data Senjang Masalah

Ds:” Ny. DH mengatakan malas merawat Defisit perawatan diri

dirinya, dan jarang mandi.
Do:” Ny. DH tampak kotor, bau,kulit
berdaki,gigi kotor.

XXXIII. Aspek Medik

Diagnosa Medik : shzisofren paranoid
Terapi Medik : Risperidone 2 x 1
Clozapine 1x1
 RESUME KEPERAWATAN JIWA

Nama Pasien : Ny. DH No.Cm: 538xxxx

Jenis Kelami : Perempuan Dx.Medis: Skizofrenia Paranoid
Ruang : Anggrek Unit Keswa:
TGL DATA DX. SOAP
& FOKUS KEPERA INTERVENSI IMPLEMENTASI
JAM WATAN
RTL
24- - Ny.DH Defisit - Bina hubungan saling - Melatih perawatan diri S: Lanjut
01-22 tampak perawatan percaya - Menjelaskan
- Klien sangat SP I
kotor diri, ketidak - Jelaskan pentingnya pentingnya kebersihan
antusias
rambut kebersihan diri diri ajarkan
09.00 mampuan O:
kotor dan - Jelaskan cara menjaga - Menjelaskan cara
dalam pasien
kusam, kebersihan diri menjaga kebersihan - Klien
gigi kotor, kebersihan - Bantu pasien diri tampak cara
kulit diri mempraktekkan cara - Mengajarkan pasien antusias saat
menjaga
berdaki, menjaga kebersihan diri dan membuat jadwal mendapatka
kuku jadwal kegiatan harian harian n informasi kebersiha
panjang dari perawat
n diri
dan kotor. A:
- Klien
- Masalah
mengataka
teratasi,
n malas
klien mau
mandi dan
mandi dan
malas
membersihk
merawat
an diri
dirinya
sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
dengan
topic cara
berdandan
yang baik