ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.

S
DENGAN GANGGUAN RISIKO PERILAKU
KEKERASAN DI RUANG KUNTI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
TANGGAL 25 JULI 2023

Dosen Pembimbing :

Oleh :
Nama : Gangga Depryatna Putri
Nim : P07120121092
Kelas : 3.3 D-III Keperawatan

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2022/2023
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
DI RUANG RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Tanggal Dirawat (MRS) : 08-07-2022
Umur : 57 tahun Tanggal Pengkajian : 02-11-2022
Alamat : Karangasem Subagan Ruang Rawat : Drupadi
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Jenis Kel. : Perempuan
No. RM : 017996

II. ALASAN MASUK

Pasien diwawancarai dalam posisi tidur tampak tenang mengatakan perasaannya
baik-baik saja , pasien juga bilanng dibawa ke RSJ karena sulit tidur dan tidak tahu
apa penyebabnya , pasien bilang punya suami , suaminya baru saja meninggal 5 hari
yang lalu , lalu pasien menangis mengatakan sedang bersedih berkomunikasi dengan
alm suami . pasien sejak 1 bulan mengganggu lingkungan dan pasien tidak mau
minum obat , 5 hari yang lalu pasien memukul orang yang lewat dengan kayu dan
sapu
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
√ ya
□ tidak
Jika ya, jelaskan : pasien mengatakan pernah dirawat inap dan keluar masuk Rumah
Sakit Jiwa
 2. Pengobatan sebelumnya?
□ berhasil
√ kurang berhasil
□ tidak berhasil
3. Riwayat Trauma
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik - - - - - -
Aniaya Seksual - - - - - -
Penolakan - - - - - -
Kekekrasan dalam Keluarga - - - - - -
Tindakan Kriminal - - - - - -

Jelaskan : Pasien mengatakan

Masalah/Diagnosis Keperawatan : -
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Berduka antisipasi
3. Berduka Fungsional
4. Respon paska trauma
5. Sindroma trauma perkosaan
6. Resiko tinggi kekerasan ✓
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
8. Lain-lain, jelaskan:
•

4. Penolakan dari lingkungan: √ ya □ tidak

Jelaskan : Pasien mengatakan mendapatkan penolakan dari lingkungan karna dianggap
sebagai orang gila.
5. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
□ ya √ tidak
Hubungan Keluaga Gejala Riwayat
 Pengobatan/Perawatan
Masalah Keperawatan : -

6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda Vital:
TD : 118/75 mm/Hg
N : 89x/menit
S : 36,2oC
P : 20X/menit
2. Ukuran:
TB : 165 cm
BB : 75 kg □ Turun □ Naik
Jelaskan : pasien tidak mengalami penurunan dan kenaikan berat badan
3. Keluhan Fisik :
□ ya √ tidak
Jelaskan: Pasien tidak memiliki keluhan fisik
Masalah Keperawatan/Diagnosis Keperawatan: -
 Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Risiko tinggi terhadap infeksi
 Risiko tinggi terhadap transminsi infeksi
 Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
 Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan eliminasi feses
 Perubahan eliminasi urine
 Kerusakan integritas kulit
  Lain-lain, jelaskan

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram
Tidak Terjadi
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh: . Pasien mengatakan menerima keadaan tubuhnya saat ini dan tidak
ada tubuh yang disukai maupun tidak disukai.
b. Identitas diri : Saat pengkajian pasien mengatakan ia sudah menikah
c. Peran : . Pasien mengatakan saat sebelum sakit, pekerjaanya mengurus rumah
tangga
d. Ideal diri : . Pasien mengatakan dulu ia tidak memiliki cita-cita karena
kurangnya ekonomi. Saat ini pasien ingin cepat sembuh dan dapat kembali
kerumahnya
e. Harga diri : Pasien mengatakan dirinya gila, pasien tampak berinteraksi dengan
orang lain, pasien tampak lesu.
Masalah/diagnosis keperawatan : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan bahwa suaminya orang yang berarti
baginya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien mengatakan tidak
mengikuti kegiatan apapun di lingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan berinteraksi
dengan anggota keluarganya saja.
Masalah/diagnosis keperawatan : -
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kerusakan interaksi social
✓ Isolasi social
 Lain-lain
 4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama hindu
b. Kegiatan ibadah : Di Rumah Sakit Jiwa pasien mengatakan biasa sembahyang dan
tri sandya.
Masalah/diagnosis keperawatan :
 Distress spiritual
 Lain-lain,
Jelaskan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
• Tidak Rapi
• Penggunaan pakaian tidak sesuai
• Cara pakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Penampilan pasien tampak rapi dan menggunakan baju yang diberikan pada
pihak RSJ
Masalah/diagnosis keperawatan:
 Sindroma deficit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toietting, instrumentasi
√ Defisit perawatan diri (berhias)
 Lain-lain, jelaskan :

2. Pembicaraan
 Cepat
√ Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain
 Jelaskan : Pasien tampak berbicara jelas dan keras
Masalah keperawatan: -
 Kerusakan komunikasi
 Kerusakan komunikasi verbal
 Lain-lain, jelaskan:

3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Kelambatan:
√ Hipokinesia, hipoaktivitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan : Pasien jarang melakukan aktivitas, hanya makan dan tidur saja. Pasien akan
melakukan aktivitas jika diberikan perintah atau ketika ada keinginannya.
Peningkatan :
□ Hiperkinesia, hiperaktivitas
 Gagap
 Stereotipi
□ Gelisah
 Mannerism
 Katalepsi
 Tik
 Echopraxia
 Command automatisme
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigera
  Berjalan kaku/rigd
 Kompulsif
Jelaskan : pasien mengatakan sulit tidur dan bila ditanya pasien menjawab dengan
tatapan marah
Masalah/Diagnosis Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
4. Alam Perasaan
□ Sedih
 Putus Asa
 Gembira berlebihan
 Ketakutan
√ Khawatir
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian pasien tampak marah dan penglihatan pasien
tampak melotot
Masalah keperawatan: -
5. Efek/Emosi
□ Datar
 Tumpul
√ Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Afek/emosi pasien tampak labil, pasien tidak mau tersenyum saat diajak
ngobrol dan kadang hanya melamun saja.
Masalah keperawatan : perilaku kekerasan
6. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan
 Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif
 Defensif
(.) Mudah tersinggung
 Curiga
Jelaskan : tidak ada masalah saat berinteraksi. Selama melakukan pengkajian, pasien
tampak kooperatif dan mudah tersinggung dan wajah pasien tampak marah
 Masalah keperawatan: -
7. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
□ Pengelihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Masalah keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : -
8. Proses Pikir
 Koheren
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Masalah keperawatan: -
9. Isi Pikir
 Obsesi
 Depersonalisasi
 Fobia
 Idea yang terkait
 Hipokondria
□ Pikiran magic
Waham
 Agama
 Nihilistik
 Somatic
 Sisip piker
 □ Kebesaran
 Siar piker
 Curiga
 Kontrol pikir
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan isi piker dan waham
Masalah keperawatan : -

10. Tingkat Kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
Disorientasi:
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan: Pasien tidak memiliki penurunan kesadaran dan disorientasi. Kesadaran
pasien compos mentis, dan orientasi waktu, tempat dan saat dikaji pasien terlihat dapat
menjawab pertanyaan yang diberikan
Masalah keperawatan: -
11. Memori
□ Gangguan daya ingat jangka panjang
□ Gangguan daya ingat jangka pendek
□ Gangguan daya ingat saat ini
□ Konfabulasi
Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan memori
Masalah keperawatan: -
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
□ Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Pasien tampak tidak memiliki gangguan konsentrasi
 Masalah keperawatan: -
13. Kemampuan Penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien tidak memiliki gangguan kemampuan penilaian
Masalah keperawatan: -
14. Daya Tilik Diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita
□ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Pasien tidak memiliki gangguan daya tilik diri
Masalah keperawatan: -

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
✓ Bantuan Minimal
 Bantuan Total
2. Defekasi/Berkemih
✓ Bantuan Minimal
 Bantuan Total
3. Mandi
✓ Bantuan Minimal
 Bantuan Total
4. Berpakaian/Berhias
✓ Bantuan Minimal
 Bantuan Total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13.00 s.d 14.00
 Tidur malam lama : 22.00 s.d 06.00
 Aktivitas sebelum/setelah tidur : makan-mandi
6. Penggunaan Obat
✓ Bantuan Minimal
  Bantuan Total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan ✓

Sistem Pendukung ✓

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ✓

Menjaga kerapian rumah ✓

Mencuci pakaian ✓

Mengatur keuangan ✓

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja ✓

Transportasi ✓

Lain-lain

Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang □ Minum alcohol
lain □ Relaksaksi lambat
□ Mampu menyelesaikan masalah □ Reaksi berlebih
□ Teknik relokasi □ Berkerja berlebihan
□ Aktivitas konstruktif ✓ Menghindar
□ Olahraga □ Mencederai diri
□ Lainnya □ Lainnya
Jelaskan : tidak dapat dikaji karena pasien diam saja
Masalah keperawatan : -
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
□ Masalah dengan dukungan Kelompok :
Uraikan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan dukungan kelompok.
□ Masalah berhubungan dengan Lingkungan :
Uraikan : Pasien mengatakan nyaman berada di lingkungannya.
□ Masalah dengan Pekerjaan :
Uraikan : Sebelum sakit pasien mengatakan tidak bekerja.
□ Masalah dengan perumahan :
Uraikan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah.
□ Masalah dengan ekonomi :
Uraikan : Pasien tidak memiliki masalah ekonomi
□ Masalah lainnya :
Uraikan : -
□ Masalah keperawatan : -

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

✓ Penyakit jiwa
□ Faktor presipitasi
□ Koping
□ Sistem pendukung
 □ Penyakit fisik
□ Obat-obatan
□ Lainnya : -

XI. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa medik : Skizofrenia Hefebrenik
2. Terapi Medik
a. Trifluoperazine 5mg
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN
1. Risiko cedera Risiko cedera
Ds: -
Do: keluarga pasien mengatakan
bahwa pernah memukul orang
yang lewat dengan kayu dan sapu

2. Risiko Perilaku Kekerasan

Ds: - Risiko perilaku kekerasan

Do : Saat diajak berbicara pasien bicara

dengan nada yang keras disertai dengan
tatapan yang tajam , postur tubuh kaku

3. Penurunan Koping Keluarga Penurunan Koping Keluarga

Ds: Pasien mengatakan bahwa
sebelumnya pernah dirawat diRSJ

Do: -

XIII. POHON MASALAH

 Risiko Mencederai Diri Sendiri , Orang lain dan lingkungan
Effect

Risiko Perilaku Kekerasan

(Core Problem)

Penurunan Koping Keluarga

(Causa)

Gangguan Persepsi Sensori : Defisit Perawatan

Core Problem Diri
Halusinasi Pendengaran

Causa Isolasi Sosial

XIV. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko Cedera
2. Risiko Perilaku Kekerasan
3. Penurunan koping keluarga

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
(SDKI) Hasil (SIKI)
(SLKI)
Risiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Perilaku Pencegahan Perilaku
dibuktikan dengan riwayat keperawatan selama 8x Kekerasan (I. 14544)
atau ancaman kekerasan pertemuan diharapkan Observasi : 1. Monitor adanya Kekerasan (I. 14544)
terhadap diri sendiri atau Kontrol Diri (L.09076) benda yang
berpotensi Observasi :
orang Meningkat dengan kriteria membahayakan (mis. benda
1. Untuk menjaga
hasil : 1. Verbalisasi tajam) 2. Monitor selama
keamanan pasien
ancaman kepada orang lain penggunaan barang yang dapat
dan keluarga pasien
menurun (5) 2. Perilaku membahayakan (mis. pisau
2. Agar tidak
menyerang menurun (5) 3. cukur) Terapeutik : 3.
Perilaku melukai diri Pertahankan lingkungan bebas membahayakan pasien
sendiri/orang lain menurun dari bahaya secara rutin
(5) 4. Perilaku agresif/amuk Edukasi : 4. Latih cara
menurun (5) 5. Suara keras mengungkapkan perasaan
menurun (5) secara asertif 5. Latih
mengurangi kemarahan secara
verbal dan nonverbal (mis.
relaksasi, bercerita)

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

No Hari/ No. Jam Implementasi Evaluasi Proses Paraf
Tanggal Dx
1 Selasa, 25 1 09.00 - Memonitor adanya benda yang S:
Juli 2023 Wita berpotensi membahayakan (mis. - Klien mengatakan bahwa
benda tajam, tali) perawat sudah menempatkan
barang tajam lainnya di tempat
yang tidak dapat dilihat dengan
jangkauan mata
O : - Tampak masih ada benda
keras yang dapat membahayakan
di sekitar lingkungan pasien
2 09.10 -Melatih mengurangi S : - Klien mengatakan lebih
Wita kemarahan secara verbal dan suka mondar mandir didalam

non kamar ataupun hanya duduk-

klien mengatakan lebih rileks
verbal(mis,relaksasi,bercerita)
 Melatih cara mengungkapkan setelah melakukan relaksasi dan
perasaan secara asertif bercerita kepada perawat
O : - Klien tampak ragu dalam
menjawab

XVII. EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Selasa Diagnosis Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
25/07/2023 Keperawatan
13.40
Wita
Risiko perilaku S : - Klien mengatakan tidak memiliki keinginan
kekerasan dibuktikan menggunakan benda yang tajam - Verbalisasi ancaman
dengan riwayat atau kepada orang lain menurun (4)
ancaman kekerasan
O : - Perilaku menyerang menurun (4) - Perilaku melukai
terhadap diri sendiri atau
diri sendiri/orang lain menurun (4) - Perilaku agresif/amuk
orang lain
menurun (4) - Suara keras menurun (4)
A : Masalah risiko perilaku kekerasan teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi nomor 3 dan 4, yaitu : -
Mempertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
- Melatih mengurangi kemarahan secara verbal dan
nonverbal (mis. relaksasi, bercerita)
 Mengetahui, Bangli, 6 November 2022
Pembimbing Klinik/CI Mahasiswa

Ni Nyoman Deli,S.Kep.,Ns Gangga Depryatna Putri

NIP. 1981090340000 NIM : P07120121092

Menyetujui,
Pembimbing Akademik/CT

I Wayan Candra , S.Pd.,S.Kep.Ns.,M.Si

NIP. 19681231199203