BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. PENGKAJIAN

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjectif dan objectif ( mis : tanda vital,
wawancara pasien/keluarga, pemeriksaan fisik) dan peninjauan informasi riwayat pasien pada
rekam medik. Perawat juga mengumpulkan informasi tentang kekuatan (untuk
mengidentifikasi peluang promosi kesehatan) dan resiko (area yang perawat dapat mencegah
atau potensi masalah yang dapat ditunda) (Nanda, 2017)

1. Identitas Klien dan Keluarga (Penanggung Jawab)

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, dll.

2. Pengkajian Primary Survay

a. Airway

Pasien dengan post op craniotomy akan terpasang ventilator sebagai penunjang alat
pernafasan serta juga terpasang ETT, OPA. Pada jalan akan tertumpuk secret karena
terjadi penurunan kesadaran.42

b. Breathing

Terpasang ventilator. Suara nafas ronchi. Pernafasan pada pasien dengan post op
craniotomy tidak teratur dan kedalamannya juga tidak teratur.

c. Circulation

Pasien dengan post op craniotomy tekanan darahnya tidak menentu. Akralnya dingin,
warna kulitnya pucat karena ketika operasi banyak menghabiskan darah dan
menyebabkan Hb nya menjadi renda.

d. Disability

Kesadaran akan menurun karena telah di lakukan pembedahan pada otak. Besar pupil
normal (±2 mm). Reflek terhadap cahaya ada. Semua aktifitas di bantu karena
mengalami penurunan kesadaran serta harus bedrest total.
3. Pengkajian Secondary Survey

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya pasien dengan post op craniotomy mengalami penurunan kesadaran atau

masih d bawah pengaruh obat (GCS <15), lemah, terdapat luka di daerah kepala,
terdapat secret pada saluran pernafasan kadang juga kejang.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu harus diketahui baik berhubungan dengan sistem

persarafan maupun riwayat penyakit sistemik lainnya. Biasanya pasien mempunyai
riwayat penyakit seperti kepala terbentur atau jatuh, riwayat hipertensi, riwayat stroke.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien dengan post op craniotomy mempunyai riwayat keturunan seperti penyakit

hipertensi dan stroke.

4. Pemeriksaan fisik head to toe

a. Kepala

Pasien dengan post op craniotomy tampak luka bekas operasi pada kepala klien dan
terpasang drain, tidak terdapat pembengkakan pada kepala

b. Mata

Pasien dengan post op craniotomy akan terjadi pengeluaran darah yang berlebih jadi
conjuntiva pucat, ukuran pupil (2 mm). Reaksi terhadap cahaya ada, tidak ada edema
pada palpebra, palpebra tertutup, sklera tidak ikterik.

c. Hidung

Pasien akan terpasang NGT untuk pemenuhan nutrisi, hidung bersih, tidak ada
perdahan pada hidung. Tidak ada pembengkakan pada daerah hidung.

d. Mulut

Mukosa bibir tampak kering, pasien akan terpasang ETT dan OPA, mulut. Tidak ada
pembengkakan di sekitar mulut.
e. Leher

Pasien dengan post op craniotomy tidak mengalami kelainan pada leher.

f. Dada

I : Dada tampak simetris, gerakan sama kiri dan kanan, tidak ada tampak luka atau
lesi, tampak terpasang elektroda kardiogram.

P : Tidak ada pembengkakan

P : Sonor diseluruh lapang paru

A: Suara nafas ronchi karena penumpukan secret pada jalan nafas, irama tidak teratur

g. Kardiovaskuler

I : Arteri carotis normal , tidak terdapat ditensi vena jungularis, ictus cordis tidak
terlihat

P : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial lateral mid clavicula sinistra

P : Letak jantung normal yaitu batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra, batas
kanan jantung : linea parasternal dextra, batas kiri jantung : midclavicula sinistra

A : tidak mengalami kelainan pada suara jantung : S1 dan S2 normal reguler, tidak
ada suara jantung tambahan seperti gallop kecuali pasien mengalami riwayat
penyakit jantung.

h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi pada abdomen

Auskultasi : Bising usus normal 12 x/i45

Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen

Perkusi : Timpani

i. Genitouria

Terdapat penggunaan kateter karena telah dilakukan operasi dan klien harus bedrest
total.
 j. Ekstremitas

Tidak terdapat edema pada ekstremitas. Klien bedrest total. Akral dingin.

k. Kulit

Kulit kering, temperatur dingin, tidak terdapat cyanosis

B. DIAGNOSA

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan
kesehatan/proses kehidupan atau kerentanan respons dari seorang individu, keluarga,
kelompok atau komunitas (Nanda, 2017)

Pre Op :

a. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

b. Defisit nutrisi berhubungan dengan nutrisi dan cairan

c. Resiko cidera berhubungan dengan kejang

Post Op :

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai darah berkurang

b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

c. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis (trauma kepala,
gangguan kejang)

e. Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur

C. INTERVENSI

Pre Op

Data Diagnosa Luaran Intervensi

DO: Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri, tindakan
-Tampak meringis Definisi: Setelah dilakukan Observasi
-Bersikap Pengalaman intervensi selama -identiikasi lokasi,
protektif(misal sensorik atau 1x24 jam maka karakteristik, durasi,
waspada, posisi emosional yang tingkat nyeri frekuesi,kualitas, intensitas
menghindari berkaitan dengan menurun, dengan nyeri
nyeri) kerusakan kriteria hasil : -identifikasi skala nyeri
-Gelisah jaringan actual -keluhan nyeri -identifikasi respon nyeri
-Frekuensi nadi atau fungsionnal menurun nonverbal
meningkat ringan hingga -meringis menurun -identifikasi faktor yang
-Sulit tidur berat yang -sikap protektif memperberat dan
-TD meningkat berlangsung menurun memperingan nyeri
-Pola nafas kurang dari 3 -gelisah menurun -monitoring keberhasilan terapi
berubah bulan. -kesulitan tidur komplementer yang sudah
-Nafsu makan menurun diberikan
berubah Berhubungan -frekuensi nadi -monitoring eek samping
-Proses berikir dengan agen membaik pengguna analgetik
terganggu cidera biologis -kemampuan Terapeutik
-Menarik diri menunntaskan -berikan teknik
-Berfokus pada aktivitas meningkat nonarmakologis untuk
diri sendiri -pupil dilatasi mengurang nyeri
-Diaforesis menurun -control lingkungan yang
-muntah menurun memperberat nyeri
DS: -mual menurun -fasilitas istirahat dan tidur
-Mengeluh nyeri -pola nafas Pertimbangan jenis dan sumber
membaik nyeri untuk strategi meredakan
-TD membaik nyeri
-pola tidur
membaik
 Edukasi
-jelaskan teknik
nonarmakologis untuk
mengurangi nyeri
-jelaskan strategi meredakan
nyeri
-anjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
-anjurkan teknik
nonarmakologis unuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
DO : Defisit Nutrisi  Status Nutrisi Manajemen nutrisi, tindakan
-Bising usus Definisi: setelah dilakukan Observasi
hiperaktif Asupan nutrisi intervensi selama -Identifikasi status nutrisi
-Otot pengunyah tidak cukup untuk 1x24jam maka
lemah memenuhi status nutrisi -Identifikasi alergi dan
kebutuhan membaik, dengan intoleransi makanan
-Otot menelan metabolisme kriteria hasil: -Identifikasi makanan yang
lemah -Berat Badan disukai
-Membran -Eleminasi Fekal -Identifikasi kebutuhan kalori
mukosa pucat -Fungsi dan jenis nutrient
-Sariawan Gastrointestinal -Identifikasi perlunya
-Serum albumin -Nafsu Makan penggunaan selang nasogastrik
turun -Perilaku -Monitor asupan makanan
-Rambut rontok meningkatkan -Monitor berat badan
berlebihan Berat Badan -Monitor hasil pemeriksaan
-Diare -Status Menelan laboratorium
-Tingkat Depresi Terapeutik
-Tingkat Nyeri -Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
-Fasilitasi menentukan
DS : pedoman diet (mis. Piramida
-Cepat kenyang makanan)
setelah makan -Sajikan makanan secara
-Kram/nyeri menarik dan suhu yang sesuai
abdomen -Berikan makan tinggi serat
-Nafsu makan untuk mencegah konstipasi
menurun -Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
-Berikan suplemen makanan,
jika perlu
-Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
-Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
-Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
-Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan,
jika perlu
DO : Resiko cedera Resiko cedera Pencegahan cedera, tindakan
-Ketidaknormalan Definisi : setelah diberikan Observasi
profil darah Berisiko asuhan -Identifikasi lingkungan yang
mengalami keperawatan mengakibatkan cedera
-Perubahan bahaya atau selama 1x24 jam -Identifikasi obat yang
orientasi afektif
-Perubahan kerusakan fisik maka tingkat berotensi menyebabkan cedera
sensasi yang cedera  menurun  d -Indentifikasi kesesuaian alas
-Disfungsi menyebabkan engan kriteria hasil: kaki atau stoking elastis pada
autoimun seseorang tidak -Toleransi aktifitas ekstremitas bawah
-Disfungsi lagi sepenuhnya meningkat Terapeutik
biokimia sehat atau dalam -Nafsu makan -Sediakan pencahayaan yang
-Hipoksia kondisi baik meningkat memadai
jaringan -Luka atau lecet -Gunakan lampu tidur selama
-Kegagalan berhubungan menurun tidur
mekanisme dengan kejang -Ketegangan otot -Gunakan alas lantai bila
pertahanan tubuh menurun berisiko mengalami cedera
-Malnutrisi -Fraktur menurun serius
-Perubahan fungsi -Perdarahan -Sediakan pispot atau urinal
psikomotor menurun untuk eliminasi diatas tempat
-Perubahan fungsi -Ekspresi wajah tidur
kognitif kesakitan menurun -Pastikan barang-barang
-Agitasi menurun pribadi mudah dijangkau
DS : -Iritabilitas -Pertahankan posisi tempat
-Kejang menurun tidur di posisi terendah saat
-Gangguan digunakan
mobilitas menurun -Pastikan roda tempat tidur
-Gangguan kognitif atau kursi roda dalm kondisi
menurun terkunci
-Tekanan darah -Gunakan pengaman tempat
membaik tidur sesuai dengan kebijkan
-Frekuensi nadi fasilitas pelayanan kesehatan
membaik -Diskusikan mengenai latihan
-Pola istirahat atau dan terapi fisik yang
tidur membaik diperlukan
-Nafsu makan -Diskusikan mengenai alat
membaik bantu mobilisasi

-Diskusikan bersama anggota

keluarga yang dapat
 mendampingi pasien
-Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien
Edukasi
-Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
-Anjurkan berganti posisi
secara perlahan
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian obat
anti kejang

Post OP

Data Diagnosa Luaran Intervensi

DO : Risiko Perfusi Pefusi serebral Menejemen peningkatan
-Keabnormalan Serebral Tidak setelah dilakukan tekanan intrakranial, tindakan
masa protrombin Efektif. intervensi selama Observasi
dan/atau masa Definisi:… 1x24jam maka -Identifikasi penyebab
tromboplastin Berisiko perfusi serebral peningkatan TIK (mis. Lesi,
parsial mengalami meningkat dengan gangguan metabolisme, edema
-Penurunan penurunan kriteria hasil : serebral)
kinerja ventikel sirkulasi darah ke -tingkat kesadaran -Monitor tanda/gejala
kiri otak meningkat peningkatan TIK (mis.
-Aterosklrosis -kognitif Tekanan darah meningkat,
aorta Berhubungan menimgkat tekanan nadi melebar,
-Diseksi arteri dengan suplai bradikardia, pola napas
-Fibrilasi atrium darah berkurang ireguler, kesadaran menurun)
-Tumor otak -tekanan -Monitor MAP (Mean Arterial
intrakranial Pressure)
menurun -Monitor CVP (Central Venous
DS: -sakit kepala Pressure), jika perlu
Terdapat luka menurun -Monitor PAWP, jika perlu
bekas operasi -gelisah menurun -Monitor PAP, jika perlu
dikepala -kecemasan -Monitor ICP (Intra Cranial
menurun Pressure), jika tersedia
-agitasi menurun -Monitor CPP (Cerebral
-demam menurun Perfusion Pressure)
-nilai rata-rata -Monitor gelombang ICP
tekanan darah -Monitor status pernapasan
membaik -Monitor intake dan output
-kesadaran cairan
membaik -Monitor cairan serebro-
-tekannan darah spinalis (mis. Warna,
sistole membaik konsistensi)
-tekanan darah Terapeutik
diastolik membaik -Minimalkan stimulus dengan
-reflek saraf menyediakan lingkungan yang
membaik tenang
-Berikan posisi semi fowler
-Hindari maneuver Valsava
-Cegah terjadinya kejang
-Hindari penggunaan PEEP
-Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
-Atur ventilator agar PaCO2
optimal
-Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
-Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu
-Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu
Pemantauan tekanan
intrakranial, tindakan
Observasi
-Observasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal,
peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
-Monitor peningkatan TD
-Monitor pelebaran tekanan
nadi (selish TDS dan TDD)
-Monitor penurunan frekuensi
jantung
-Monitor ireguleritas irama
jantung
-Monitor penurunan tingkat
kesadaran
-Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
-Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan

-Monitor tekanan perfusi

serebral
-Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
 cairan serebrospinal
-Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
-Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
-Kalibrasi transduser
Pertahankan sterilitas system
pemantauan
-Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
Bilas sitem pemantauan, jika
perlu
-Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
DO: Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri, tindakan
-Tampak Definisi: Setelah dilakukan Observasi
meringis Pengalaman intervensi selama -identiikasi lokasi,
-Bersikap sensorik atau 1x24 jam maka karakteristik, durasi,
protektif(misal emosional yang tingkat nyeri frekuesi,kualitas, intensitas
waspada, posisi berkaitan dengan menurun, dengan nyeri
menghindari kerusakan kriteria hasil :
nyeri) jaringan actual -keluhan nyeri -identifikasi skala nyeri
-Gelisah atau fungsionnal menurun -identifikasi respon nyeri
-Frekuensi nadi ringan hingga -meringis menurun nonverbal
meningkat berat yang -sikap protektif -identifikasi faktor yang
memperberat dan
-Sulit tidur berlangsung menurun memperingan nyeri
-TD meningkat kurang dari 3 -gelisah menurun -monitoring keberhasilan terapi
-Pola nafas bulan. -kesulitan tidur komplementer yang sudah
berubah menurun diberikan
-Nafsu makan berhubungan -frekuensi nadi -monitoring eek samping
berubah dengan agen membaik pengguna analgetik
-Proses berikir cedera fisik -kemampuan Terapeutik
terganggu (prosedur menunntaskan -berikan teknik
-Menarik diri bedah) aktivitas meningkat nonarmakologis untuk
-Berfokus pada -pupil dilatasi mengurang nyeri
diri sendiri menurun -control lingkungan yang
-Diaforesis -muntah menurun memperberat nyeri
DS: -mual menurun -fasilitas istirahat dan tidur
-Mengeluh nyeri -pola nafas Pertimbangan jenis dan sumber
membaik nyeri untuk strategi meredakan
-TD membaik nyeri
-pola tidur Edukasi
membaik -jelaskan teknik
nonarmakologis untuk
mengurangi nyeri
-jelaskan strategi meredakan
nyeri
-anjurkan memonitoring nyeri
secara mandiri
-anjurkan teknik
nonarmakologis unuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
DO : Bersihan jalan Bersihan jalan Manajemen Jalan Napas,
-Batuk tidak nafas tidak nafas tindakan
efektif Setelah dilakukan
-Tidak mampu efektif intervensi Observasi:
batuk Definisi: keperawatan -Monitor pola napas
-Sputum berlebih ketidakmampuan selama 1x24 jam (frekuensi, kedalaman,
-Mengi, membersihkan maka diharapkan usaha napas)
wheezing dan sekret atau bersihan jalan -Monitor bunyi napas
atau obstruksi jalan napas tambahan (mis. gurgling,
ronkhi kering nafas untuk membaik dengan mengi, wheezing, ronchi
-Mekonium di mempertahankan kriteria hasil: kering)
jalan napas jalan nafas tetap -Batuk efektif -Monitor sputum (jumlah,
(neonatus) paten. meningkat warna, aroma)
-Gelisah Berhubungan -Produksi sputum Terapeutik:
-Sianosis dengan: menurum -Pertahankan kepatenan
-Bunyi napas Fisiologis -Wheezing jalan napas dengan headtilt dan
menurun -Spasme jalan menurun chin-lift (jawthrust jika curiga
-Frekuesi napas napas -Dispnea menurun trauma
berubah -Hipersekesi jalan -Gelisah menurun servical)
-Pola napas napas -Frekuensi napas -Posisikan semi-fowler
berubah -Disfungsi membaik atau fowler
neuromuskuler -Pola napas -Berikan minum hangat
membaik -Lakukan fisioterapi dada,
-Benda asing jika perlu
DS : dalam jalan -Lakukan penghisapan
-Dypsnea napas- Adanya lendir kurang dari 15
-sulit bicara jalan napas detik
-ortopnea buatan -Lakukan hiperoksigenasi
-Sekresi yang sebelum penghisapan
tertahan endotrakeal
-Hiperplasia
-Proses infeksi -Keluarkan sumbatan
-Respon alergi benda pada dengan
-Efek agen forsep McGill
farmakologi -Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
-Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
-Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi:
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pemantauan Respirasi,
tindakan:
Observasi:
-Monitor frekuensi, irama,
kedalam dan upaya napas
-Monitor pola napas
-Monitor kemampuan
batuk efektif
-Monitor adanya produksi
sputum
-Monitor adanya
sumbatan jalan napas
-Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
-Auskultasi bunyi napas
-Monitor saturasi oksigen
-Monitor AGD
-Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
-Atur internal pemantau
respirasi sesuai kondisi pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan
 Edukasi:
-Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
-Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
DO : Pola nafas tidak Pola nafas setelah Pemantauan
-Penggunaan otot efektif dilakukan respiratori,tindakan
bantu pernapasan. Definisi : intervensi selama Observasi
-Fase ekspirasi Inspirasi dan/atau 11x24jam maka -Monitor frekuensi, irama,
memanjang. ekspirasi yang pola nafas kedalaman, dan upaya napas
-Pola napas tidak memberikan membaik, dengan -Monitor pola napas (seperti
abnormal (mis. ventilasi adekuat kriteria hasil : bradipnea, takipnea,
takipnea. -Ventilasi semenit hiperventilasi, Kussmaul,
bradipnea, Berhubungan meningkat Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
hiperventilasi dengan -Kapasitas vital -Monitor kemampuan batuk
kussmaul cheyne- gangguan meningkat efektif
stokes). neurologis -Diameter thoraks -Monitor adanya produksi
Pernapasan (trauma kepala, anterio-posterior sputum
cuping hidung. gangguan meningkat -Monitor adanya sumbatan
-Diameter kejang) -Tekanan ekspirasi jalan napas
thoraks anterior meningkat -Palpasi kesimetrisan ekspansi
—posterior -Tekanan inspirasi paru
meningkat meningkat -Auskultasi bunyi napas
-Ventilasi -Dispnea menurun -Monitor saturasi oksigen
semenit menurun -Penggunaan otot -Monitor nilai AGD
bantu -Monitor hasil x-ray toraks
-Kapasitas vital napas menurun
menurun -Pemanjangann Terapeutik
-Tekanan fase -Atur interval waktu
ekspirasi ekspirasi menurun pemantauan respirasi sesuai
menurun -Orthopnea kondisi pasien
-Tekanan menurun -Dokumentasikan hasil
inspirasi menurun Pernapasan pursed- pemantauan
-Ekskursi dada
berubah lip menurun Edukasi
-Pernapasan cuping -Jelaskan tujuan dan prosedur
DS : hidung menurun pemantauan
-Dipsnea -Frekuensi napas Informasikan hasil
-Ortopnea membaik pemantauan, jika perlu
-Kedalaman napas Menajemen jalan nafas,
membaik tindakan
-ekskursi dada Observasi
membaik -Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
-Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
-Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
-Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
-Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
Berikan minum hangat
-Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
-Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
Penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 -Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
DO : Resiko Infeksi Tingkat infeksi Pencegahan infeksi, tindakan
-Demam Definisi : setelah dilkukan Observasi
-Kemerahan Berisiko intervensi selama -Identifikasi riwayat kesehatan
-Nyeri mengalami 1x24jam maka dan riwayat alergi
-Bengkak peningkatan tanda-tanda infeksi -Identifikasi kontraindikasi
-Kadar sel darah terserang tidak terlihat pemberian imunisasi
putih menurun organisme dengan kriteria -Identifikasi status imunisasi
-Nafsu makan patogenik hasil : setiap kunjungan ke pelayanan
menurun -Demam berkurang kesehatan
Berhubungan -kemerahan Terapeutik
DS : dengan berkurang -Berikan suntikan pada pada
Tidak tersedia -Penyakit Kronis -nyeri berkurang bayi dibagian paha
-Efek prosedur -kadar sel darah anterolateral
Infasif putih normal -Dokumentasikan informasi
-Malnutrisi -nafsu makan vaksinasi
Peningkatan meningkat Jadwalkan imunisasi pada
paparan interval waktu yang tepat
organisme
patogen Edukasi
lingkungn -Jelaskan tujuan, manfaat,
Ketidakadekuatan resiko yang terjadi, jadwal dan
pertahanan tubuh efek samping
perifer -Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
-Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
-Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
-Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
-Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis
Manajemen
imunisaasi/vaksin, tindakan
Observasi
-Identifikasi riwayat kesehatan
dan riwayat alergi
-Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
-Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
kesehatan

Terapeutik
-Berikan suntikan pada pada
bayi dibagian paha
anterolateral
-Dokumentasikan informasi
vaksinasi
Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
 Edukasi
-Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
-Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
-Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
-Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
-Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
-Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis

D. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan bertujuan untuk membantu klien

dari masalah status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil sesuai dengan
harapan yang dilakukan oleh perawat (Potter & Perry, 2006). Perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal dan
keterampilan dalam melakukan tindakan untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi
keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktorfaktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Potter & Perry,
2006).

E. EVALUASI

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan

yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan (Nanda, 2017). Menurut Potter & Perry (2006)
evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar
tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
Tujuan dari evaluasi antara lain:

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.

3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4. Mendapatkan umpan balik.

5. Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan.