FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : HIJRIYATI NURFAIZA Nama Pasien : Nn. N

NIM : 2211040157 Umur : 7 tahun
Hari / Tanggal : Senin, 27 Maret 2023 Dx Medis : Peritonitis Umum

Kasus
Nn. N datang ke IGD RSUD Purbalingga di temani oleh Ibunya pada tanggal 27 Maret 2023
pada jam 13.00. Ibu pasien mengatakan pasien mengeluh sakit perut pada saat solat tarawih
di masjid, pasien meminta kepada ibunya untuk solat sambil duduk saja dikarenakan
perutnya sakit banget, lalu keesokan harinya ibu pasien membawa anaknya ke puskesmas
Rembang untuk diperiksa, setelah diperiksa, dokter di puskesmas menduga bahwa pasien
usus buntu, lalu di beri rujukan ke RSUD dr R Goeteng Taroenadibrata Purbalingga untuk
pemeriksaan lebih lanjut, lalu pasien masuk IGD dengan keluhan sakit perut (nyeri), skala
nyeri 5, nyeri dibagian perut bawah, nyeri yang dirasa hilang timbul, pasien tidak bisa BAB,
BAK ayang ayangan, pasien mengatakan tidak ingin dirawat, pasien tampak takut dan gelisah
karna pasien mengetahui dirinya akan di operasi, lalu pasien mendapatkan terapi di IGD infus
KA EN 3A dengan 15 tpm, injeksi Ondansentron 3x1/2 amp, Injeksi Ranitidine 2 x ½ amp,
injeksi Cefotaxim 3x1200mg, injeksi metronidazole 3 x 240 mg, pada saat pengkajian
didapatkan hasil TTV , TD: 110/72, S: 36,8C, N: 143x/m, RR: 21x/m, BB: 24 kg, lalu pasien
di lindah ke bangsal Edelwis untuk perawatan lebih lanjut dan persiapan operasi pada tanggal
28 Maret 2023.

I. PENGKAJIAN

A. Primary Survey

Airway :
- Look (I) : Tidak tampak adanya obstruksi jalan nafas
- Listen (A) : Tidak terdengar gurgling, Snoring, dan Stridor
- Feel (P) : Ada hembusan napas

Breathing :
- Look (I) : Tidak tampak adanya jejas, tidak terdapat retraksi dinding dada, pasien
tidak terlihat sesak nafas, pernafasan regular dengan RR 22 x/menit.
- Listen (A) : Terdengar suara nafas normal (vesikuler), perkusi sonor
- Feel (P) : Tidak ada Krepitasi

Circulation :
- Look (I) : SpO2 = 99%, terdapat perdarahan pada bagian kelingking kiri, CRT 2s,
hasil TD: 178/103 mmHg
- Listen (A) : Irama jantung regular
- Feel (P) : N= irama nadi teratur, N=99 x/m, S: 36,3C, akral hangat
 Disability :
- Kesadaran pasien composmentis E4 V6 M5
- pupil isokor (3mm)
- refleks terhadap cahaya (+)
- kekuatan ekstremitas baik.

Exsposure :
- Tidak ada jejas/cedera di dada maupun punggung belakang, terdapat luka sayatan
pada bagian jari kelingking kiri dan jari tengah kiri

B. Secondary Survey dengan KOMPAK (Trauma) & Keluhan Utama (Non Trauma)
Keluhan: Keluarga pasien mengatakan pasien sakit perut, pasien mengatakan tidak
ingin dirawat
Obat yang diberikan: Di IGD, pasien dilakukan pemasangan infus KA EN 3A dengan
15 tpm, injeksi Ondansentron 3x1/2 amp, Injeksi Ranitidine 2 x ½ amp, injeksi
Cefotaxim 3x1200mg, injeksi metronidazole 3 x 240 mg
RPD: Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit mneurun maupun menular
Riwayat Alergi: pasien tidak memiliki alergi
Kejadian: pasien datang ke IGD RSUD Goeteng Purbalingga Bersama dengan ibunya
pada tanggal 27 Maret 2023 mengeluh sakit perut.

C. Asuhan Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan Utama

Tanggal Data Problem Etiologi Diagnosa

Keperawatan
Senin, DS : Nyeri Agen cedera Nyeri Akut b.d
27/03/23 - Pasien mengatakan akut fisilogi Agen Cedera Fisik
nyeri perut bagian
bawah
- P : Nyeri bagian perut
kebawah
- Q : Seperti ditusuk-
tusuk
- R : perut bagian
bawah
- S : Skala 5
- T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
memegang area perut
DS : Ansietas Kekhawatiran Ansietas b.d
 - Pasien mengatakan mengalami kekhawatiran
tidak ingin dirawat kegagalan mengalamin
- Pasien mengatakan kegagalan
takut
DO :
- Pasien tampak takut
dan gelisah karna
pasien mengetahui
dirinya akan di operasi

II. Rencana Keperawatan

Tgl/ Diagnosa SLKI SIKI

Waktu Keperawatan
Senin, Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
27/03/23 Agen
Setelah dilakukan tindakan 1x2 Observasi :
pencedera
fisiologis jam di diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
pasien menurun dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Kriteria hasil Awa Akhir
- Identifikasi skala nyeri
l
Terapeutik :
Keluhan 2 5
- Berikan teknik
Nyeri
nonfarmaklogis untuk
Meringis 2 5
mengurangi rasa nyeri
Sikap 2 5
(mis. TENS, hypnosis,
protektif
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
Keterangan :
1. Meningkat aromaterapi, teknik
2. Cukup Meningkat imajinasi terbimbing,
3. Sedang
4. Cukup Menurun kompres hangat/dingi.
5. Menurun Terapi bermain)
Edukasi :
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Ajarkan teknik
nomnfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
Ansietas Tingkat Ansietas (L.09093) Teknik Relasksasi
(D.0080) (I.05173 )
Setelah dilakukan tindakan
Ansietas b.d selama 1x2 jam diharapkan Observasi :
masalah tingkat ansietas - Identifikasi penurunan
Kekhawatiran teratasi dengan kriteria
hasil : tingkat energy,
mengalami
ketidakmampuan
kegagalan Indikator Awal Akhir berkonsentrasi, atau gejala
Perilaku 2 5
gelisah lain yang menganggu
Perilaku 2 5 kemampuan kognitif
tegang - Identifikasi teknik relaksasi

Keterangan : yang pernah efektif

1. Meningkat digunakan
2. Cukup meningkat
- Identifikasi kesediaan,
3. Sedang
4. Cukup menurun kemampuan, dan
5. Menurun penggunaan teknik
sebelumnya
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
dan sesudah latihan 
- Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik :
- Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai
 strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi :
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis,
relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot
progresif)
- Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
- Anjurkan mengambil
psosisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Anjurkan sering
mengulang atau melatih
teknik yang dipilih’
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing )

III. Implementasi & Evaluasi

Tgl/Waktu Implementasi & Respon Evaluasi SOAP Paraf

- Mengidentifikasi lokasi, S : Hij

Senin, karakteristik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri
27/03/23
kualitas, intensitas nyeri perut bagian bawah
- Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri bagian perut
Respon: kebawah
DS : Pasien mengatakan bahwa
Q : Seperti ditusuk-tusuk
perut bagian bawahnya sakit
banget dengan skala nyeri 5 R : perut bagian bawah
DO : pasien mengeluhkan nyeri
dan tampak meringis, gelisah serta S : Skala 5
takut.
T : Hilang timbul

Terapeutik : O:
- Memberikan tindakan teknik - Pasien tampak meringis,
nonfarmaklogis untuk pasien tampak memegang
mengurangi rasa nyeri (mis. area perut
TENS, hypnosis,
akupresur, A : Nyeri akut teratasi sebagian
terapi music, biofeedback, terapi
Indicato Awal Akhir Saat
pijat, aromaterapi, teknik
r ini
imajinasi terbimbing, kompres
Keluhan 2 5 4
hangat/dingi. Terapi bermain)
Nyeri
- Menjelaskan strategi untuk
Meringis 2 5 5
meredakan nyeri
Sikap 2 5 5
- Mengajarkan teknik
protektif
nomnfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Respon :
P : lanjutkan intervensi
DS : pasien mengatakan dapat
- Berikan teknik
melakukan teknik relaksasi dengan
nonfarmakologi nyeri
cara tarik napas dalam lalu
- Kolaborasi pemberian
hembuskan pelan-pelan dan mulut
analgetik
berbentuk huruf O
DO : pasien tampak memahami cara
tenik nonfarmakologis

- Memberikan pemberian obat

analgetik, seperti injeksi
ketorolac 2 x 50mg
Respon :
DS : pasien mengatakan setelah
dberikan injeksi, nyeri yang di rasa
sudah tidak begitu nyeri
DO : pasien tampak lebih rileks