RESUME KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y
tanggal Lahir : 03-08-1974
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan: Kawin
Alamat : Purnasakti
Tgl masuk RS : 05 Maret 2020 jam 09.20 WITA
Diagnosa : Obs. Chest Pain
Tg lpengkajian : 05 Maret 2020 jam 09.25 WITA
Ruangan : IGD
No.Reg : 32 10 xx
B. KELUHAN UTAMA
1. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada dada

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ruang IGD RS. TK. III. DR. R. SOEHARSONO
Banjarmasin tanggal 5 maret 2020 jam 09.20 WITA Pada saat
pengkajian pasien mengatakan nyeri dada tembus
belakang,pusing,mual

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan punya riwayat penyakit Hipertensi
 d. Penyakit keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya ada memiliki penyakit
Hipertensi,

2. Pemeriksaan Fisik/Psikologi
Tingkat kesadaran : Compos mentis ( E 4 , V5, M6 )
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
TTV : -TD : 150/90 mmHg
- SPO2 : 97 %
-N : 98x/menit
-R :22x/memit
-T : 36,4oC

3. Pemeriksaan ABC
a. Airways:
Pasien tidak terpasang alat bantu napas,tidak terdapat sumbatan jalan
nafas
b. Breathing:
Bentuk dada pasien simetris tidak ada penggunaan otot bantu napas,
saturasi oksigen 97 % , dengan respirasi 22x/menit.
c. Circulation:
Akral hangat, Nadi 98 x/menit, tidak terdapat tanda-tanda syok pada
pasien serta TD pasien 150/90 mmHg,T : 36,4°C, CRT < 2 detik
wajah pasien tampak pucat dan tampak meringis kesakitan,keadaan
umum pasien tampak lemah,membran mukosa lembab dan turgor
kulit baik.
d. Disability
Kesadaran compos mentis,GCS 4-5-6,Pupil isokor
e. Exposure
Suhu 38,7°C,.
4. Therapy
- Lanjutkan obat oral yang didapat dipuskesmas
 5. Pemeriksaan (IPPA)
a. Inspeksi
wajah sering tampak meringis menahan sakit
b. Palpasi
Terdapat nyeri tekan epigastrium
c. Perkusi
-
d. Auskultasi
-
6. pengkajian nyeri
P : nyeri didada
Q : tumpul
R : nyeri didada tembus belakang
S : skala nyeri 3
T : terus-menerus

C. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds. Inflamasi nyeri
P : nyeri didada Jaringan
Q : tumpul
R : nyeri didada tembus belakang
S : skala nyeri 3
T : terus-menerus
Do:
- keadaan umum pasien tampak
lemah
- Inspeksi
,wajah sering tampak
meringis menahan sakit
- Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada
epigastrum
 I E
Indikator
R R
1. Melapora - Tanda-tanda vital
3 5
kan TD : 150/90 mmHg
adanya N : 98x/menit
3 5
nyeri R : 22x/memit
2. Ekspresi T : 36,4 C
nyeri
3 SPO2:
5 97 %
pada
wajah
3 5
3. PosisiD. DIAGNOSA KEPERAWATAN
tubuhn Nyeri berhubungan dengan Inflamasi Jaringan
protektif
4. Frekuensi
nyeri
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA
HASIL (Nursing Intervention
o KEPERAWATAN
(Nursing Outcome) Classification)
1. Nyeri Setelah dilakuakn tindakan Pain management:
berhubungan keperawatan selama 1x10 menit 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan proses diharapkan nyeri berkurang secara komprehensif
inflamasi Kriteria hasil : 2. Gunakan teknik
komunikasi teraupetik
untuk mengetahuai
pengalaman nyeri pasien
Keterangan : 3. Ajarkan tentang teknik non
1. Keluhan ekstrim farmakologi
2. Keluhan barat 4. berkolaborasi dengan
3. Keluhan sedang dokter untuk pemberian
4. Keluhan ringan analgetik dan anti inflamasi
5. Tidak ada keluhan
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
5 Maret 2020 jam 10.05 WITA

NO DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan 1. Melakukan S:
dengan Inflamasi pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan nyeri pada
Jaringan komprehensif
Hasil : mengetahui dada tenbus belakang
penyebab nyeri O:
2. Mengunakan 1) Pasien tampak membaik
teknik komunikasi
teraupetik untuk
mengetahuai 2) Tanda-tanda vital
pengalaman nyeri pasien TD : 130/90 mmHg
Hasil: menjelaskan N : 95x/menit
kepada pasien tentang R : 20 x/memit
penangana nyeri T : 36,1o C
3. Mengajarkan SPO2 : 96 %
tentang teknik non
farmakologi A : Masalah teratasi
Hasil :mengajarkan Kriteria hasil :
teknik relaksasi nafas
Indikator IR ER dalam jjika nyeri P :Intervensi dihentikan
1. Melaporakan 3 5 timbul
adanya nyeri 4. Berkolaborasi
2. Ekspresi 3 5 dengan dokter untuk
nyeri pada pemberian analgetik dan
wajah anti inflamasi
3. Posisi
3 5
tubuhn Hasil :
protektif  Paracetamol
3 5
4. Kehilangan 500mg
selera makan  Antasida done