LAPORAN KASUS SINGKAT

Nama Mahasiswa : Risky Tul Jennah

NPM : 161420110047
Ruangan Dinas : IGD Rs.Islam Banjarmasin
RS/Institusi Praktik : Rs. Islam Banjarmasin

PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : An. Helma Rahmiati
Usia : 17 tahun
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Jl. Sultan Adam, Kom.Kadar permai 2
Diagnosa Medis : APP Akut (Apendiksitis Akut)

b. Data Subjektif
Keluhan Utama : - Klien mengatakan sudah 1 minggu sakit perut bagian kanan
bawah
- klien mengatakan mual- mual dan tidak nafsu makan
P : Pada saat bergerak dan beraktivitas
Q :Terasa seperti ditusuk tusuk, menghilang pada saat dibawa tidur
R :Di bagian perut sebelah sebelah kanan
S :Skala nyeri 5(sedang ) dari 1-10
T :Sakitnya terus menerus
c. Data Objektif
Inspeksi : Klien terlihat meringis kesakitan sambil memegang perut bagian
kanan bawah, muka pasien tampak pucat
Palpasi :-
TTV : TD : 117/74 mmhg TB : 150cm
:N : 83x/menit SPO2 : 99
:R : 24x/menit
:T : 37,0˚ C BB : 39 Kg
 c. Data Penunjang
Hasil Laboratorium :-
Obat-obatan : - Infus ds ½ ns -hg om2 20mg

Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif Nyeri Akut Agen cedera fisik
- Klien mengatakan sudah 1
minggu sakit perut bagian
kanan bawah.
P : Pada saat bergerak
dan beraktivitas
Q :Terasa seperti ditusuk
tusuk, menghilang pada saat
di bawa tidur
R :Di bagian perut
sebelah sebelah kanan
S :Skala nyeri 5(sedang )
dari 1-10
T :Sakitnya terus
menerus

2. Data Objektif
Klien terlihat meringis
kesakitan sambil memegang
perut bagian kanan bawah
 TTV :
TD : 117/74 mmhg
N : 83x/menit
R : 24x/menit
T : 37,0˚ C
BB : 39 Kg
TB : 150 cm
SPO2 : 99
(Kusuma,Hardhi,dkk.2015.Aplikasi
AsuhanKeperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda NIC-
NOCJilid1.Yogyakarta:Mediaction.

No. Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang Factor Biologis,
- Klien mengatakan mual- dari kebutuhan tubuh ketidak mampuan
mual , dan tidak nafsu makan mencerna makanan

2. Data Objektif
Muka pasien tampak pucat
TTV :
TD : 117/74 mmhg
N : 83x/menit
R : 24x/menit
T : 37,0˚ C
BB : 39 Kg
TB : 150 cm
SPO2 : 99
(Kusuma,Hardhi,dkk.2015.Aplikasi
AsuhanKeperawatan Berdasarkan
 Diagnosa Medis & Nanda NIC-
NOCJilid1.Yogyakarta:Mediaction.

DI AGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
2. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Factor
Biologis, ketidakmampuan untuk mencerna makanan.

Rencana Asuhan Keperawatan

NO DX Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan - Lakukan - Untuk
Agen Cedera tindakan selama 1x2 pengkajian mengetahui
Fisik jam nyeri berkurang nyeri secara tingkatan
dengan kriteria hasil : kompherhensi nyerI
- Mampu f termasuk - Untuk
mengontrol lokasi, mengalihka
nyeri ( tahu karakteristik, n perhatian
penyebab durasi,frekuen klien dari
nyeri, mampu si, kualitas rasa nyeri.
menggunakan dan factor - Untuk
tekhnik presipitasi memberika
nonfarmakolo - Gunakan n pilihan
gi untuk tekhnik tindakan
mengurangi komunikasi mana yang
nyeri, mencari terapeutik akan di
bantuan) untuk ambil.
- Melaporkan mengetahui - Agar klien
bahwa nyeri pengalaman mampu
berkurang nyeri pasien menggunak
dengan - Pilih dan an tekhnik
menggunakan lakukan non
menajemen penanganan farmakologi
nyeri. nyeri ( dalam
- Menyatakan farmakologi, menegemen
rasa nyaman non
 setelah nyeri farmakologi, t nyeri yang
berkurang dan dirasakan
interpersonal) - Agar dokter
- Ajarkan dengan
tentang mudah
tekhnik non memberika
farmakologi n obat jika
- Kolaborasikan nyeri tidak
dengan dokter berkurang.
jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
2. Ketidakseimban Setelah dilakukan - Berikan - Agar pasien
gan Nutrisi tindakan 2x24 jam informasi tahu
kurang dari nutrisi pasien tentang pentingnya
kebutuhan b.d terpenuhi dengan kebutuhan nutrsi bagi
Factor biologis, kriteria hasil : nutrisi tubuh
ketidakmampua - Mampu - Ajurkan - Untuk
n untuk mengidentifik pasien untuk membantu
mencerna asi kebutuhan meningkatkan daya tahan
makanan. nutrisi protein dan tubuh
- Tidak terjadi vitamin C
penurunan - Monitor mual
berat badan dan muntah
yang berarti pasien