LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DEGAN FEBRIS HARI KE-4

DI IGD RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
Nur Azizah Faelasufah
P1337420114004

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DEGAN FEBRIS HARI KE-4
DI IGD RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

I. PENGKAJIAN
RUANG : IGD
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Tn. S
2. Umur : 74 th
3. Pekerjaan : Petani
4. Pendidikan :-
5. Alamat : Gamong, Kaliwungu
6. Agama : Islam
7. Diagnose Medis : Bronkopnemonia

B. CATATAN MASUK
Klien tiba di IGD pada tanggal 22 Februari 2017 pukul 22.50 WIB di RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus diantar oleh keluarganya dengan keluhan suhu tubuh panas
sudah 4 hari disertai batuk hampir satu bulan.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. KeluhanUtama

Suhu tubuh panas sudah 4 hari disertai batuk

2. Riwayat penyakit sekarang

Sudah hampir sebulan klien batuk-batuk, meskipun sudah berobat ke puskesmas
namun belum kunjung sembuh. Lalu klien merasakan suhu badanya panas sudah 4
hari yang lalu namun klien belum berniat mengobatainya. Setelah 4 hari belum
ada perubahan, dan juga karena merasakan suhu tubuhnya semakin panas klien
mulai membawanya ke IGD RS Loekmono Hadi Kudus. Keadaan umum klien
saat datang ke IGD composmentis TD: 130/80 mmHg, HR : 101x/menit, RR:
24x/menit, Suhu: 39.60C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien belum pernah rawat inap di RS sebelumnya, klien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, TBC maupun penyakit
menular lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
 Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
klien, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, jantung maupun penyakit menular
lainnya.
5. Triage
Kategori klien : Kuning
Darurat tidak gawat

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sekret pada jalan nafas, suara nafas ronchi pada lapang paru.
2. Breathing
RR: 24 x/mnt, nafas irregular, tidak ada sianosis, tidak ada nafas cuping hidung,
dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 130/80, Nadi 101x/mnt, Suhu 39.6 0C, capiraly refill 2 detik, SpO2:
94%, tidak ada takikardi, tidak ada sianosis, turgor kulit elastis.
4. Disability
Kesadaran pasien komposmentis, nilai GCS E4M6V5total GCS 15
5. Exposure
Suhu pasien 39.60C, klien tampak gelisah saat ditempat tidur.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER (PEMERIKSAAN HEAD TO TOE)

1. Kepala
Rambut beruban, tidak ada benjolan, bentuk kepala mesocepal.
2. Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak icterik, pupil terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Tidak ada secret, hidung bersih, simetris, tidak ada deviasi, fungsi penciuman baik
4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
6. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta V midklavikula
Perkusi : terdapat suara redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur dan gallop
8. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 24x/menit, tidak terdapat
otot bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan
Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : suara nafas ronchi
 9. Abdomen
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada
lesi atau luka diperut, tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus 20x/mnt
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, ada nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah
Perkusi : terdengar suara tympani
10. Ekstermitas
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edema, akral
teraba panas
Ekstremitas bawah : tidak ada edema, akral teraba panas

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Program terapi
Infus RL 30 tpm
Infus Paracethamol extra 3x1 flash
Ceftriaxone 1x2gr
Codein 3x1
Ambroxol 3x1
Nebulizer: combivent i fl, hixotide 1 fl, bisolvon 2cc, nacl 0.9% 2cc

II. DAFTAR MASALAH

No Tgl / jam Data fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan teratasi
1. 22.02.17 DS: klien mengatakan
Hipertermi
23.00 tubuhnya panas
berhubungan
DO: Klien menggigil
dengan proses
mengigil
infeksi
TD : 130/80 mmhg
Suhu : 39.6 0C
RR : 24 x/menit
Nadi : 101 x/menit

III.RENCANA KEPERAWATAN (NCP)

N Diagnosa
Tgl / jam Tujuan Intervensi Ttd
o keperawatan
1. 22.02.17 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Pantau suhu
23.00 berhubungan tindakan tubuh, perhatikan
dengan proses keperawatan mengigil/
infeksi selama 1 jam diaforesis
diharapkan suhu 2. Pantau suhu
 tubuh dapat lingkungan,
menurun dengan tambahkan linen
kriteria hasil : tempat tidur sesuai
1. Melaporkan indikasi
menggigil 3. Berikan kompres
berkurang hangat
2. Penurunan suhu 4. Berikan minuman
tubuh melalui sesuai kebutuhan
pengukuran 5. Kolaborasi
dengan pemberian
termometer antipiretik

IV. CATATAN KEPERAWATAN

N Diagnosa
Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
o keperawatan
1. 22.02.17 Hipertermi 1. Memantau suhu S : klien mengatakan
23.00 berhubungan tubuh, tubuh panas
dengan memperhatikan O : Klien nampak
proses mengigil/ diaforesis mengigil, suhu
infeksi tubuh 39.6 0C

2. Pantau suhu S : -
lingkungan, O: suhu tubuh 39.60C,
tambahkan linen suhu lingkungan
tempat tidur sesuai 36,50C, klien
indikasi terlihat sudah
memakai selimut

3. Memberikan S : klien mengatakan

kompres hangat merasa nyaman
dengan
ditambahkan
kompres hangat
 O : suhu tubuh klien
39.0 0C
4. Memberikan S : Klien mengatakan
minuman sesuai malas minum
kebutuhan O : klien hanya
minum 250cc

5. Kolaborasi S : klien tampak

pemberian sudah tidak
antipiretik mengigil
O : Infus
Paracethamol
extra 1 flash
codein dan
ambroxol p.o.

6. Memantau suhu S : klien mengatakan

tubuh, tubuh panas
memperhatikan O : Suhu
mengigil/ diaforesis tubuh 38.3 0C

V. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/ jam Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan Ttd
1 22.02.17 Hipertermi berhubungan S : klien mengatakan sudah tidak
01.00 dengan proses infeksi mengigil dan panas tubuhnya terasa
berkurang
O: TD : 120/70 mmhg
Suhu : 38.3 0C
RR : 24 x/menit
Nadi : 100 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
- Suhu tubuh turun menjadi 380C
P : lanjutkan intervensi
- memberikan kompres hangat dan
menganjurkan minum air putih
banyak.