LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Pengkajian : 30 Januari 2017

Jam : 10.00 WIB
Ruang : ICU
A. Data Umum
Nama Klien : Ny. R
Nomor Register : 704903
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bamgsa : Jawa/Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat : Pedawang 03/ 03, Bae, Kudus
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure
Tanggal masuk RS : 29 Januari 2017 pukul 07.41 WIB
Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 58 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Pedawang 03/ 03, Bae, Kudus
Hubungan dengan klien : Suami

B. Pengkajian Primer
1. Airway

Terdengar suara gurgling pada jalan nafas, tidak ada jejas, terdapat scret.
 2. Breathing

Klien bernafas menggunakan bantuan nasal canul 3 liter, tidak ada batuk,
adanya retraksi dada, terdengar suara tambahan ronchi basah kasar pada
lapang paru, RR 21x/menit, saturasi 100%, tampak saat bernafas klien
menggunakan otot bantu pernafasan

3. Circulation

Tekanan darah klien 128/72 mmHg, HR 82x/menit, tidak terjadi takikardi,

tidak terjadi sianosis, tidak terjadi perdarahan maupun jejas, membran mokosa
bibir kering

4. Dissability

Kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4 V5 M6, pupil isokor.

5. Exposure

Terpasang infuse di tangan kanan asering 12 tpm. Tidak ada jejas pada
klien, tidak terdapat oedem, klien tidak mengalami cedera tulang belakang
maupun cervikal.

C. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas.
D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat keperawatan sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 29 Januari 2017, dengan keluhan
sesak nafas sejak semalam, semakin lama terasa semakin sesak. Kemudian
klien dibawa ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus, klien
mendapatkan terapi infuse asering 10 tpm, injeksi furosemid 1 amp, ISDN
3x5mg, aspilet 2 tb, CPG 4 tb, simuastatin 1x40 mg, dan alprazolam
2x0.5mg. Kemudian klien juga mendapat pemeriksaan GDS 257mg/dl,
EKG, hematologi, kimia klinik, dan foto thorax. Dan klien di diagnosa
suspek CHF. Kemudian klien di kirim ke ICU RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus untuk mendapatkan perawatan intensif.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah sering keluar masuk rawat inap
di rumah sakit dengan penyakit yang sama. Terakhir kali klien dirawat di
rumah sakit adalah tanggal 29 november 2016 dengan penyakit yang sama.
3. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung koroner,
DM, dan hipertensi.

A Pola Fungsional Gordon

1. Manajemen kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa setiap ada anggota keluarga yang sakit
biasanya hanya membeli obat di apotek, jika belum sembuh maka keluarga
akan membawa ke puskesmas atau rumah sakit.
2. Eliminasi
Klien terpasang dc, pada tanggal 30 Januari 2017 sebanyak 200cc dengan
warna kuning pekat, bau khas. Selama di rawat klien belum BAB.
3. Nutisi dan cairan
Sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk. Klien
tidak memiliki pantangan atau alergi makanan. Saat di rumah sakit klien
tidak pernah menghabiskan porsi yang disediakan.
Antropometri : BB 60 kg, TB 153 cm, Lila 23 cm, IMT 20,9 (normal)
Biochemical : Hb 8,7 g/dL L, Ht 25,9 L
 Clinical sign : Rambut dan kulit klien tampak kering, mukosa bibir
kering, bibir tampak pecah-pecah.
Diit : Klien mendapat diit cair
Balance cairan :
- Air (makan+minum) : 4.5 cc
- Infus : 500 cc
504.5 cc
Output cairan
- Urin : 200 cc
- IWL : 262 cc
426 cc
Jadi, balance cairan klien adalah +42.5
4. Aktivitas dan latihan
Aktivitas dan Latihan 0 1 2 3 4
Mandi
BAB/BAK
Berpakaian
Makan/Minum
Mobilisasi

F. Pemeriksaan Fisik
1. Breathing
- Inspeksi : tidak ada lesi, pengambangan dada kanan dan kiri
simetris.
- Palpasi : taktil fremitus pada paru kanan dan kiri simetris
- Perkusi : redup di lapang paru sebelah kanan
- Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi
- Menggunakan alat bantu nasal canul 3 liter..
2. Blood
- TD : 128/72 mmHg
- N : 82x/mnt
- Inspeksi : tak tampak ictus cordis
- Palpasi : teraba ictus cordis
- Perkusi : redup
- Auskultasi: terdengar murmur jantung
- Terdapat edema pada ekstremitas gerak atas dan bawah
3. Brain
- Kesadaran : composmentis
 - GCS : GCS E4 V5 M6
- Saraf 1 (Olfaktorius) : tidak ada kelainan fungsi penciuman
- Saraf II (Optikus) : tidak terdapat kelainan fungsi visual
- Saraf III, IV dan IV (Okulomotor, Throklearis, dan Abdusen): tidak
ada kelainan pada pergerakan otot mata
- Saraf V (Trigeminus) : tidak ada kelainan seperti penurunan
mengunyah
- Saraf VII (Facialis) : wajah asimetris, wajah datar
- Saraf VIII (Austikus) : tidak ditemukan tuli konduktif atau
persepsi
- Saraf IX dan XI (Glosofaringeus dan Aksesorius): tidak mengalami
penurunan fungsi menelan dan membuka mulut
- Saraf XII (Hipoglosus) : tidak ada atrofi otot
stemokleidomastoidecus dan trapezius
- Sistem motorik : indra pengecapan normal
4. Bladder
- Terpasang dc
- Warna urin kuning pekat dengan jumlah 200 cc
- Tidak ada distensi kandung kemih
5. Bowel
- Bibir kering pecah-pecah, terdapat caries gigi, lidah kotor
- Inspeksi : simetris, tidak terjadi distensi abdomen
- Auskultasi: peristaltik usus 5x/menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan
- Perkusi : timpani
6. Bone
- Ekstremitas atas dekstra sinistra 4/4
- Ekstremitas bawah dekstra sinistra 4/4
- Terdapat edema pada ekstremitas gerak atas dan bawah
- Suhu 37.8c
- CTR >2 detik
- Tidak ada sianosis

G. Program Terapi
Senin, 30 Januari 2017
- Aspilet (2tb) 1x1
- CPG (4tb) 1x1
- simuastatin 1x40 mg
- ISDN 3x5mg
- alprazolam 2x0.5mg
Selasa, 31 Januari 2017
- digoxin 2x1
- ulsafal 6x2 sendok
- digoxin 2x1
- ulsafal 6x2 sendok
- lavenox 2x0.6mg
- furosemide 2x1amp
- pamol extra 3x1
- oxtercid 2x1 vial
- pamol 3x1
 - furosemide 2x1amp
- meylon f15/hari
Rabu, 1 Februari 2017
- digoxin 2x1
- ulsafal 6x2 sendok
- furosemide 2x1amp
- meylon f15/hari
- metil 1x125 injeksi oplos Ns 100
- nebulizer (pulmicort+combivent)
- oxtercid 2x1 vial
- pamol 3x1
- metil 1x125 injeksi oplos Ns 100
- nebulizer (pulmicort+combivent)

H. Pemeriksaan Penunjang
Hasil hematologi tanggal 29 Januari 2017
- Hb : 8.7 g/dL L
- Ht : 25.9 L
- Eritrosit : 3.00 jt/uL L
- Leukosit : 16.1 10^3/uL H
- Netrofil : 87.8% H
- Limfosit :3.5% L
- Eosinofil : 0.0% L
- Ureum : 55.1 mg/dL H
- Kreatinin : 2.2 mg/dL H
Hasil kimia klinik tanggal 29 Januari 2017 : CKMB 32u/l H

I. Proses Keperawatan
1. Daftar masalah
Tgl
No Tgl/Jam Data Fokus Masalah TTD
teratasi
1. 30.01.17 DS : Gangguan perfusi jaringan
10.30 - Klien hanya diam cerebral
DO :
- Klien terlihat lemas
- CRT > 2 detik
- Mukosa bibir kering
- Klien hanya terbaring
lemas di tempat tidur
- TD: 123/70 mmHg
- N: 102x/menit
2. 30.01.17 DS : Pola nafas tidak efektif
10.30 - Klien mengatakan sesak
 DO :
- Napas cepat irreguler
- Terlihat bernafas dengan
otot bantu pernafasan
- Saat di auskultasi
terdengar bunyi ronkhi
- RR: 24x/menit
- Terpasang nasal canul 3
liter

2. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d. penurunan suplai darah ke
jaringan
b. Pola nafas tidak efektif b.d. kongesti paru

3. Rencana keperawatan

Hari/ Diagnosa
No Tujuan Intervensi Ttd
Tgl keperawatan
1. 30.01.17 Gangguan perfusi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau data
jaringan cerebral Selama 3x24 jam laboratorium
b.d. penurunan ketidakefektifan perfusi elektrolit
2. Kaji warna kulit,
suplai darah ke jaringan kardiopulmonal
suhu, sianosis dan
jaringan teratasi dengan kriteria
nadi perifer
hasil:
3. Kaji kualitas
- Klien tidak mengeluh
peristaltik
lemas 4. Catat adanya mur-
mur jantung
- TD (dbn) 5. Pantau frekuensi
dan irama jantung
- N (dbn)
6. Berikan makanan
- CRT(dbn) kecil, mudah
dikunyah dan
- Urine > 600 ml/hari
batasi kafein
7. Kolaborasi dengan
- CTR < 2 detik
dokter untuk
 pemberian obat

2. 30.01.17 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi

efektif b.d. keperawatan selama 3 x 24 bunyi nafas, catat
kongesti paru jam, pola nafas efektif adanya suara
dengan kriteria hasil: ronkhi
- Tidak ada 2. Anjurkan
keluhan sesak klien untuk batuk
- Tidak efektif dan nafas
tampak tarikan dinding dada dalam
- RR (dbn) 3. Dorong untuk
sering mengubah
posisi
4. Berikan terapi
oksigen 4 lt/menit
5. Kolaborasi
dengan dokter
untuk terapi obat
digoxin dan
furosemid

4. Implementasi
Tanggal 30 Januari 2017
 Diagnosa
Tgl/jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
Gangguan perfusi 07.00- 1. Memonitor TTV TD : 117/67 mmHg
jaringan cerebral b.d. 14.00 HR : 88 x/mnt
penurunan suplai RR : 20 x/mnt
darah ke jaringan S :36c

2. Mencatat adanya Terdengar suara mur-mur

mur-mur jantung jantung( suara berdesis,
indikasi penutupan katub tidak
sempurna)

3. Monitoring Balance cairan

balance cairan Intake :
Air (makan+minum): 50 cc
Infus : 350 cc
Injeksi : 12 cc
412 cc
Output cairan
Urin : 500 cc
IWL : 375 cc
875 cc
Balance cairan 463
Pola nafas tidak 07.00- 4. Mengauskultasi Terdengar bunyi ronkhi pada
efektif b.d. kongesti 14.00 bunyi nafas, catat paru
paru adanya suara
ronkhi

5. Menganjurkan
Klien tidak bisa melakukan
klien untuk batuk
batuk efektif karena lemah
efektif dan nafas
 dalam

6. Memberikan terapi
Klien mengatakan lebih baik
oksigen 4 lt/menit

7. Kolaborasi
Pemberian obat digoxin 2x1
pemberian obat

Tanggal 31 Januari 2017

Diagnosa
Tgl/jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
Gangguan perfusi 07.00- 8. Memonitor TTV TD : 106/65 mmHg
jaringan cerebral b.d. 14.00 HR : 93 x/mnt
penurunan suplai RR : 26 x/mnt
darah ke jaringan S :36.5c

9. Mencatat adanya Terdengar suara mur-mur

mur-mur jantung jantung( suara berdesis,
indikasi penutupan katub tidak
sempurna)

10. Monitoring Balance cairan

balance cairan Intake :
Air (makan+minum): 100 cc
Infus : 400 cc
Injeksi : 7 cc
407 cc
Output cairan
Urin : 250 cc
IWL : 375 cc
625 cc
 Balance cairan 118

Pola nafas tidak 07.00- 11. Mengauskultasi Terdengar bunyi ronkhi pada
efektif b.d. kongesti 14.00 bunyi nafas, catat paru
paru adanya suara
ronkhi

12. Menganjurkan
Klien tidak bisa melakukan
klien untuk batuk
batuk efektif karena lemah
efektif dan nafas
dalam

13. Memberikan terapi

Klien mengatakan lebih baik
oksigen 5 lt/menit

14. Kolaborasi
Pemberian obat digoxin 2x1
pemberian obat

Tanggal 1 Februari 2017

Diagnosa
Tgl/jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
Gangguan perfusi 07.00- 15. Memonitor TTV TD : 110/60 mmHg
jaringan cerebral b.d. 14.00 HR : 78 x/mnt
penurunan suplai RR : 30 x/mnt
darah ke jaringan S :37.6c

16. Mencatat adanya Terdengar suara mur-mur

mur-mur jantung jantung( suara berdesis,
indikasi penutupan katub tidak
sempurna)
 17. Monitoring Balance cairan
balance cairan Intake :
Air (makan+minum): 500 cc
Infus : 400 cc
Injeksi : 202 cc
1102 cc
Output cairan
Urin : 250 cc
IWL : 262.5 cc
512.5 cc
Balance cairan +589.5
Pola nafas tidak 07.00- 18. Mengauskultasi Terdengar bunyi ronkhi pada
efektif b.d. kongesti 14.00 bunyi nafas, catat paru
paru adanya suara
ronkhi

19. Menganjurkan
Klien tidak bisa melakukan
klien untuk batuk
batuk efektif karena lemah
efektif dan nafas
dalam

20. Memberikan terapi

Klien mengatakan lebih baik
oksigen 5 lt/menit

21. Kolaborasi
Pemberian obat digoxin 2x1
pemberian obat

22. Kolaborasi Klien lebih nyaman, sekret

pemberian dapat keluar meskipun tidak
nebulizer banyak
 5. Catatan perkembangan
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
1 01.01.17 Gangguan perfusi S: -
13.30 jaringan cerebral b.d. O: Klien terlihat lemas, kulit kering,
penurunan suplai mukosa bibir kering pecah-pecah,
darah ke jaringan CRT > 2 detik, N: 78x/m, RR:
30x/mnt, TD: 110/60 mmHg, Suhu:
37.6 oC

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2. 01.01.17 Pola nafas tidak S: Klien mengatakan masih sesak

13.30 efektif b.d. kongesti nafas
paru O: Saat di auskultasi terdengar bunyi
ronkhi, nafas cepat irreguler,
menggunakan otot bantu pernafasan,
RR : 30x/mnt, terpasang nasal canul
5 liter
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Nama :Nur Azizah Faelasufah

NIM : P1337420114004

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

 JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2017