LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN OBS. FEBRIS MALARIA

DI RUANG EDELWEISS 1 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I
RADEN SAID SUKANTO

Dosen Pengampu :
Ns. Mareta Dea Rosaline, M.Kep.

Disusun Oleh :
Yenti Herawati 2010721047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2021
A. Definisi Febris

Gambar 2.1: Sistem imun

Menurut ( Tamsuri. 2006 ) Febris (panas) dapat didefenisikan keadaan ketika individual

mengalami atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuhterus menurus lebih dari

37,8 °C peroral atau 37,9°C perrectal karena faktor eksternal. Sedangkan menurut

(Ann M Arivin. 2000 ) Suhu tubuh dapat dikatakan normal apabila suhu 36,5 °C –

37,5 °C, febris 37 °C – 40 °C dan febris > 40 °C. Demam terjadi bila berbagai proses

infeksi dan non infeksi dan berinteraksi dengan mekanisme hospes. Pada

perkembangan anak demam disebbkan oleh agen mikrobiologi yang dapat dikenali dan

demam menghilang sesudah masa yang pendek. Menurut pendapat lain ( Sodikin. 2012)

Demam merupakan suatu keaadan suhu tubuh diatas normal sebagai akibat peningkatan

pusat pengatur suhu di hipotalamus. Sebagian besar demam pada anak merupakan

akibat dari perubahan pada pusat panas (termogulasi) di hipotalamus penyakit –

penyakit yang ditandai dengan adanya demam dapat menyerang system tubuh. Selain

itu demam mungkin berperan dalam meningkatkan perkembangan imunitas spesifik

dan non spesifik dalam membantu pemulihan atau pertahananterhadap infeksi.

Sebagian besar kondisi febris yang terjadi pada bayi serta anak disebabkan oleh virus,

dan anak sembuh tampa terapi spesisfik. Namun infeksi bakteri serius seperti

meningitis, sepsis, osteomilitis, srtritis spesis, infeksi traktus urinarius, pneumonia,

endokarditis, gastroenteritis dapat mula – mula muncul sebagai demam tampa tanda
 yang menunjuk pada suatu lokasi. Tantangan bagi klinis adalah melakukan

penatalaksanaanadekuat semua anak dengan infeksi bakteri serius, tanpa melakukan

pengobatan berlebihan terhadap mayoritas luas anak yang menderita infeksi virus.

Jadi dapat disimpulkan febris keaadaan dimana seseorang yang mengalami atau

beresiko kenaikan suhu tubuh terus menerus lebih dari batas normal suhu tubuh yaitu <

37,5 °C, dan demam juga dapat berperan pentingterhadap peningkatan perkembangan

imunitas dalam membantu pemulihanatau pertahanan terhadap infeksi, demam dapat

terjadi karena berbagai proses infeksi dan non infeksi yang berinteraksi dengan hospes.

B. Klasifikasi Febris
1. Klasifikasi febris/demam menurut Jefferson (2010), adalah :

a. Fever
Keabnormalan elevasi dari suhu tubuh, biasanya karena proses patologis.
b. Hyperthermia

Keabnormalan suhu tubuh yang tinggi secara intensional pada makhluk

hidup sebagian atau secara keseluruhan tubuh, seringnya karena induksi

dari radiasi (gelombangpanas, infrared), ultrasound atau obat – obatan.

c. Malignant Hyperthermia

Peningkatan suhu tubuh yang cepat dan berlebihan yang menyertai

kekakuan otot karena anestesi total.

2. Tipe - tipe demam.diantaranya:

a. Demam Septik

Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekalipada malam hari

dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai

keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun

ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.

 b. Demam remiten

Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan

normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat

dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat demam septik.

c. Demam intermiten

Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu

hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana

dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam

disebut kuartana.

d. Demam intermiten

Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada

tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia

e. Demam siklik

Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh

beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti

oleh kenaikan suhu seperti semula.

Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe

demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat

dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jela seperti : abses, pneumonia, infeksi

saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera

dengan suatu sebab yang jelas.

C. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.2: Anatomi hipotalamus

Hipotalamus merupakan bagian ujung anterior diensefalon dan di depan nucleus

interpedunkularis. Hipotalamus terbagi dalam berbagai inti dan dareah inti. Hipotalamus

terletak pada anterior dan inferior thalamus. Berfungsi mengontrol dan mengatur

system saraf autonom, Pengaturan Sangat penting berpengaruh antara system syaraf

dan endokrin. Hipotalamus juga bekerjasama dengan hipofisis untuk mempertahankan

keseimbangan cairan, mempertahankan pengaturan suhu tubuh melalui peningkatan

vasokonstriksi atau vasodilatasi dan mempengaruhi sekresi hormonal dengan kelenjar

hipofisis. Hipotalamus juga sebagai pusat lapar dan mengontrol berat badan. Sebagai

pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif dan seksual dan pusat respons emosional

(rasa malu, marah, depresi, panic dan takut) diri terhadap homeostatic, sangat kuat

dengan emosi dan dasar pengantaran tulang,

Adapun fungsi dari hipotalamus antara lain adalah:

a. Mengontrol suhu tubuh

b. Mengontrol rasa haus dan pengeluaran urin

c. Mengontrol asupan makanan

 d. Mengontrol sekresi hormon-hormon hipofisis anterior

e. Menghasilkan hormon-hormon hipofisis posterior

f. Mengontrol kontraksi uterus pengeluaran susu

g. Pusat koordinasi sistem saraf otonom utama, kemudian

mempengaruhi semua otot polos, otot jantung, sel eksokrin

h. Berperan dalam pola perilaku dan emosi

Peran hipotalamus adalah pengaturan hipotalamus terhadap nafsu makan terutama

bergantung pada interaksi antara dua area : area “makan” lateral di anyaman nucleus

berkas prosensefalon medial pada pertemuan dengan serabut polidohipotalamik, serta

“pusat rasa kenyang:’ medial di nucleus vebtromedial. Perangsangan pusat makan

membangkitkan perilaku makan pada hewan yang sadar, sedangkan kerusakan pusat

makan menyebabkan anoreksia berat yang fatal pada hewan yang sebenarnya sehat.

Perangsangan nucleus ventromedial menyebabkan berhentinya makan, sedangkan lesi di

regio ini menyebabkan hiperfagia dan bila ersediaan makan banyak, sindrom obesitas

hipotalamik.

Hubungan hipotalamus dengan fungsi otonom :

a. Hubungan aferen dan eferen hipotalamus

Jalur aferen dan eferen utama dari dan ke hipolamus sebagian besar tidak

bermielin. Banyak serabut menghubungkan hipotalamus dengan system limbic.

Juga terdapat hubungan penting antara hipotalamus dengan nucleus-nucleus di

tegmentum mesensefalon, pons dan rhombensefalon.

 Neuron penghasil norepinefrin yang badan selnya berada di rhombensefalon

berujung di berbagai bagian yang berbeda di hipotalamus. Neuron paraventrikel

yang mungkin mengeluarkan oksitoksin dan vasopressin sebaliknya menuju ke

rhombensefalon dan berakhir di hipotalamus ventral. Terdapat system neuron

penghasil dopamine intrahipotalamus yang badan selnya terdapatdi nucleus

arkuata dan berujung pada atau dekat kapiler yang membentuk pembuluh portal

di eminensia mediana. Neuronpenghasil serotonin berproyeksi ke hipotalamus

dari nucleus rafe.

b. Hubungan dengan kelenjar hipofisis

Terdapat hubungan saraf antara hipotalamus dan lobus posterior kelenjar

hipofisis serta hubungan vascular antara hipotalamus dengan lobus anterior.

Secara embriologis, hipofisis posterior muncul sebagai besar ventrikel ketiga.

Hipofisis posterior sebagian besar tersusun dari berbagai ujung akson yang

muncul dari badan sel di nucleus supraoptik di hipofisis posterior melalui traktus

hipotalamohipofisis.

c. Hubungan dengan fungsi otonom

Bertahun-tahun yang lalu, Sherrington menyebutkan hipotalamus sebagai

“ganglian utama sisten otonom”. Perangsangan hipotalamus menimbulkan

respons otonom, tetapi hipotalamus sendiri tampaknya tidak terpengaruh oleh

pengaturan fungsi viseral yang dilakukannya. Sebaliknya, respons otonom yang

ditimbulkan di hipotalamus merupakan bagian dari fenomena yang lebih

kompleks seperti makan dan bentuk emosi lain seperti marah. Sebagai contoh ,

perangsangan terhadap berbagai bagian hipotalamus, terutama dareah lateral,

menyebabkan pelepasan muatan dan peningkatan sekresi medulla adrenal seperti

lepas- muatan simpatis massal yang di jumpai pada hewan yang terpajan stress.
 d. Hubungan dengan tidur

zona tidur prosensefalon basal mencakup sebagian dari hipotalamus. Bagian-

bagian ini serta fisiologi keseluruhan dari keadaan tidur dan terjaga dibakar.

e. Hubungan dengan fenomena siklik

Sel pada tumbuhan dan hewan mengalami fluktuasi ritnis dalam berbagai fungsinya yang
lamanya sekitar 24 jam, yang disebut bersifat sirkadian.Pada mamalia,termasuk manusia ,
sebagain besar sel memiliki irama sirkadian. Dalam hati, irama ini dipengaruhi oleh pola
asupan makanan,tetapi pada hampir semua sel lain irama diselaraskan oleh sepasang nucleus
suprakiasmatik (SCN), satu di tiap-tiap sisi di atas kiasma optikum.

D. Etiologi

Demam merupakan gejala yang muncul karena adanya berbagai macam reaksi yang

timbul pada tubuh, dan menandakan bahwa melakukan perlawanan terhadap suatu

penyakit. Namun berbagai penelitian setuju bahwa penyebab terbesar adalah infeksi.

Penelitian di RSCM menemukan bahwa angka kejadian demam yang diakibatkan oleh

infeksi mencapai angka 80%, sedangkan sisanya adalah karena kolagen-vaskuler

sebanyak 6%, dan penyakit keganasan sebanyak 5%. Untuk penyakit infeksi karena

bakteri mencakup tubercolosis, bakterimia,demam tifoid, dan infeksi sakuran kemih

(ISK) sebagai penyebab tertinggi ( Bakry b, Tumberlaka A, Chair I. 2008 )

Dalam studi yang dilakukan oleh Limper M et. al (2011), mereka mendapatkan temuan

yang sama seperti yang dilakuakn di RSCM. Ditemukan bahwa infeksi merupakan

penyebab demam terbanyak. Hal ini sudah dipastikan melalui kultur darah. Ditemukan

bahwa bakteri yang di temukan paling banyak adalah bakteri gram positif dengan

infeksi saluran pernafasan atas dan bawah sebagai diagnosis terbanyak. Untuk

bakteri gram negatif sendiri lebih cendrung menyebabkan bakterimia,atau dengan kata

lainmemberikan infeksi sistematik. Hanya 1 dari 20 pasien yang ditemukan dengan

demam selain dari bakteri ( Limper M et, al. 2011 ). Penyebab demam paling non

infeksi yang dapat ditemukan adalah demam karena kanker melalui jalur tumor, alergi,

dan tranfusi darah ( Dalal S, Donna S, Zhukovsky. 2006)

E. Manifestasi Klinis

Terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan dema. Pemecahan protein dan beberapa

substansi lainnya seperti toksin liposakarida yang dilepaskandari sel membran bakteri.

Perubahan yang terjadi adalah peningkatan set – point meningkat. Segala sesuatu yang

menyebkan kenaikan set – point ini kemudian dikenal dengan sebutan pyrogen. Saat set

– point lebih tinngi dari normal tubuh akan mengeluarkan mekanisme untuk

meningkatkan suhu tubuh, termasuk konservasi panas dan produksi panas. Dalam

hitungan jam suhu tubuh akan mendekati set – point.

Awal mulai pyrogen dilepaskan adalah saat terjadi pemecahan bakteri di jaringan atau di

darah melalui mekanisme pagositosis oleh leukosit, makrofag, dan large granular killer

lymphocytes. Ketiga sel tersebut akan melepaskan sitokin setelah melakukan pencernaan.

Sitokin adalah sekelompok peptide signalling molecule. Sotokin yang paling berperan

dalam menyebabkan demam adalah interleukin- 1 (IL-1) atau disebut juga endogeneous

pyrogen. IL-1 dilepaskan oleh magrofak dan sesaat setelah mencapai hypothalamus,

mereka akanmengaktivasi proses yang menyebabkan dema (Guyton, Arthur C, Hall,

Jhon E. 2006)

Cyclooxigenesa-2 (COX-2) adalah enzim yang membantu mekanisme kerja pitrogen

endogen untuk membentuk prostaglandin E2 (Guyton, Arthur c, Hall, Jhon E. 2006).

COX-2 dianggap sebagai sitokin proinflamutori. Prostaglandin bekerja dengan cari

mengaktivasi termoregulasi neoron hypothalamic anterior dan menaikan suhu tubuh.

Rute utama dari sitokin untuk mempengaruhi hyphotalamus adalah melalui rute vaagal

saat set – point meningkat maka akan terjadi 2 hal yang menginduksi demam. Yang

pertama adalah konservasi panas yang terjadi melalui vasokontraksi, dan yang kedua

adalah produksi panas melalui kontraksi otot secara involunter ( Dalal S, Donna S,

Zhukovsky. 2006 )
F. Patofisiologi dan WOC

Dengan peningkatan suhu tubuh terjadi peningkatan kecepatan metabolisme basa. Jika

hal ini disertai dengan penurunan masukan makanan akibat anoreksia, maka simpanan

karbohidrat, protein serta lemak menurun dan metabolisme tenaga otot dan lemak dalam

tubuh cendrung dipecah dan terdapat oksidasi tidak lengkap dari lemak, dan ini mengarah

pada ketosis (Sacharin. 1996 ).

Dengan terjadinya peningkatan suhu, tenaga konsentrasi normal, dan pikiran lobus

hilang. Jika tetap dipelihara anak akan berada dalam keaadaan bingung, pembicaraan

menjadi inkoheren dan akirnya ditambah dengan timbulnya stupor dan koma (Sacharin.

1996 ).

Kekurang cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan demam, karna cairan dan eloktrolit

ini mempengaruhi keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior. Jadi apabila

terjadi dehidrasi atau kekurangan cairan dan elektrolit maka keseimbangan termoregulasi

di hipotalamus anterior mengalami gangguan. Pada pasien febris atau demam

pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan, yaitu dengan pemeriksaan darah lengkap

misalnya : Hb, Ht, Leokosit. Pada pasienfebris atau demam biasanya pada Hb akan

mengalami penurunan, sedangkan Ht dan Leokosit akan mengalami peningkatan. LED

akan meningkat pada pasien observasi febris yang tidak diketahui penyebabnya,

(pemeriksaan sputum diperlukan untuk pasien yang menderita demam dan disertai batuk

– batuk ) ( Isselbacher. 1999 )

WOC

Agen infeksius Dehidrasi

Mediator inflamasi

Monosit / makrofag Tubuh kehilangan cairan elektrolit

Sitokin pirogen

Mempengaruhi Penurunan cairan intrasel dan ekstra sel

Hipotalamus anterior

Aksi antipiretik Demam

Peningkatan evaporasi pH berkurang Gg. rasa nyaman

Rewel

Meningkatnya Anoreksia

Metabolik tubuh
Cemas
Resiko defisit
Volume cairan(2)

(5)Efek keluarga
kurang pengetahuan
Ditandai dengan : Kelemahan Input makanan

- tugor kulit menurun Berkurang

- mukosa bibir kering

(4)Intoleransi
- konjungtiva anemis
aktivitas Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan
- tubuh(3)
G. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik pada anak demam secara kasar dibagi atas status generalis

danefaluasi secara detil yang menfokuskan pada sumber infeksi. Pemerksaan status

generalis tidak dapat diabaikan karena menentukan apakah pasientertolong tokis atau

tidak toksis. Skala penilaian terdiri dari evaluasi secara menagis, reaksi terhadap orang

tua, variasikeadaan, respon social, warna kulit, dan status hidrasi.

Pemeriksaan awal : Pemeriksaan atas indikasi, kultur darah, urin atau feses,

pengembalian cairan, Serebrospinal, foto toraks, Darah urin dan feses rutin,

morfolografi darah tepi, hitung jenis leokosit.

H. Penatalaksanaan

1. Medis

Pada keadaan hipepireksia ( demam ≥ 41 °C ) jelas diperlukan penggunaan obat

– obatan antipiretik. Ibuprofen mungkin aman bagi anak – anak dengan

kemungkinan penurunan suhu yang lebih besar dan lama kerja yang serupa

dengan kerja asetaminofin (Isselbacher. 1999 ).

2. Keperawatan

Pengelolaan pada penderita febris meliputi diagnosa keperawatan dan rencana

tindakan sebagai berikut:

Diagnosa pertama yang muncul yaitu hipertemi yang ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh dari 37,8 °C peroral atau 38,8 °C perektal. Diagnosa ini

mempunyai tujuan yaitu : kaji tentang penyebab hipertemi, monitor tanda – tanda

vital, berikan kompres air hangat untuk merangsang penurunan panas atau

demam, anjurkan pasien untuk banyak istirahat, pantau dan pengeluaran,

ajarkan pentingnya peningkatan masukan cairan selama cuaca hangat dan latihan,

jelaskan kebutuhan untuk menghindari alkohol, kafein, dan makan banayak

selama cuaca panas, hindari aktivitas diluar ruangan anatara pukul 11.00 – 14.00,

ajarkan tanda – tanda awal hipertemi atau sengatan panas : kulit merah, sakit

kepala, keletihan, kehilangan nafsu makan, kaloborasi dalam pemeberian

antipiretik.

Diagnosa keperawatan yang kedua muncul yaitu resiko defesit volume cairan

yang ditandai dengan dehidrasi peningkatan penguapan / evaporasi ( Doenges.

2000 ). Tujuan yang hendak dicapai adalah setelah dilakukan tindakan

keperawatan, defisit volume cairan dapat diatasi. Kriteria hasil yang diharapkan

adalah mempertahankan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Intervensinya yaitu

kaji masukan dan haluan cairan, kaji tanda – tanda vitalpasien, ajarkan pasien

pentingnya mempertahankan masukan yang adekuat ( sedikitnya 2000 ml / hari,

kecuali terdapat kontra indikasipenyakit jantung, ginjal ), kaji tanda dan gejala

dini defeisit volume cairan ( mukosa bibir kering, penurunan berat badan ),

timbang berat badan setiap hari.

Diagnosa ketiga yang akan muncul yaitu resiko perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh dengan penurunan keinginan untuk makan ( anoreksi ) (

carpenito. 1999 ). Tujuannya yaitu kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil

yang diharapkan yaitu berat badan normal, nafsu makan ada / bertamabah.

Intervesi yang akan dialakukan yaitu timbang berat badan pasien tiab hari.

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat beri diet lunak, ajarkan pasienuntuk

makan sedikit taoi sering, pertahankan kebersihan mulut dengan baik, sajikan

makan dalam bentuk yang menarik.

I. Komplikasi

1. Dehidrasi : demam ↑penguapan cairan tubuh

2. Kejang demam : jarang sekali terjadi (1 dari 30 anak demam).

Sering terjadi pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun. Serangan dalam 24 jam

pertama demam dan umumnya sebentar, tidak berulang. Kejang demam ini juga

tidak membahayan otak.

Menurut Corwin (2000),komplikasi febris diantaranya:

a. Takikardi

b. Insufisiensi jantung

c. Insufisiensi pulmonal

d. Kejang demam

J. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian

a. Identitas klien

Meliputi : nama, tempat/ tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nama orang tua,

perkerjaan orang tua, alamat, suku, bangsa, agama.

b. Keluhan utama

Klien yang biasanya menderita febris mengeluh suhu tubuh panas > 37,5 °C, berkeringat,
mual/muntah.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umumnya didapatkan peningktan suhu tubuh diatas 37,5 °C, gejala

febris yang biasanya yang kan timbul menggigil, mual/muntah, berkeringat,

nafsu makan berkurang, gelisah, nyeri otot dan sendi.

d. Riwayat kesehatan dulu

Pengakjian yang ditanyakan apabila klien pernah mengalmi penyakit

sebelumnya.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah di derita oleh keluarga baik itu penyakit keturunan

ataupun penyakit menular, ataupun penyakit yang sama.

f. Genogram

Petunjuk anggota keluarga klien.

g. Riwayat kehamilan dan kelahiran

Meliputi : prenatal, natal, postnatal, serta data pemebrian imunisasi pada

anak.

h. Riwayat sosial

Pengkajian terhadap perkembangan dan keadaan sosial klien

i. Kebutuhan dasar

1) Makanan dan minuman

Biasa klien dengan febris mengalami nafsu makan, dan susuh untuk

makan sehingga kekurang asupan nutrisi.

2) Pola tidur

Biasa klien dengan febris mengalami susah untuk tidur karena klien

merasa gelisah dan berkeringat.

3) Mandi
 4) Eliminasi

Eliminasi klien febris biasanya susah untuk buang air besar dan juga

bisa mengakibatkan terjadikonsitensi bab menjadi cair.

j. Pemeriksaan fisik

1) Kesadaran

Biasanya kesadran klien dengan febris 15 – 13, berat badan serta tinggi

badan

2) Tanda – tanda vital

Biasa klien dengan febris suhunya > 37,5 °C, nadi > 80 x i

3) Head to toe

a) Kepala dan leher

Bentuk, kebersihan, ada bekas trauma atautidak

b) Kulit, rambut, kuku

Turgor kulit (baik-buruk), tidak ada gangguan / kelainan.
c) Mata

Umumnya mulai terlihat cekung atau tidak.

d) Telingga, hidung, tenggorokan dan mulut Bentuk, kebersihan,

fungsi indranya adanyagangguan atau tidak, biasanya pada klien

dengan febris mukosa bibir klien akankering dan pucat.

e) Thorak dan abdomen

Biasa pernafasan cepat dan dalam, abdomen biasanya nyeri dan ada

peningkatan bising usus bising usus normal pada bayi 3 – 5 x i.

f) Sistem respirasi

Umumnya fungsi pernafasan lebih cepat dandalam.

g) Sistem kardiovaskuler

Pada kasus ini biasanya denyut pada nadinya meningkat

h) Sistem muskuloskeletal Terjadi gangguan apa

tidak.
 i) Sistem pernafasan
Pada kasus ini tidak terdapat nafas yang tertinggal / gerakan nafas dan biasanya
kesadarannya gelisah, apatis atau koma
j) Pemeriksaan tingkat perkembangan

4) Kemandirian dan bergaul

Aktivitas sosial klien

5) Motorik halus

Gerakan yang menggunakan otot halus atau sebagian anggota tubuh

tertentu, yang dipengaruhi oleh kesempatan untuk belajar dan berlatih.

Misalnya : memindahkan benda dari tangn satu ke yang lain, mencoret

– coret, menggunting

6) Motorik kasar

Gerakan tubuh yang menggunakan otot – otot besar atau sebagian besar

atau seluruh anggota tubuh yang di pengaruhi oleh kematangan fisik

anak contohnya kemampuan duduk, menendang, berlari, naik turun

tangga ( Lerner & Hultsch. 1983)

7) Kognitif dan bahasa

Kemampuan klien untuk berbicara dan berhitung.

k. Data penunjang

Biasanaya dilakukan pemeriksaan labor urine, feses, darah, dan biasanya

leokosit nya > 10.000 ( meningkat ) , sedangkan Hb, Ht menurun.

l. Data pengobatan

Biasanya diberikan obat antipiretik untuk mengurangi shutubuh klien,

seperti ibuprofen, paracetamol.

3. Kemungkinan diagnosa yang akan muncul

a. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)

(SDKI. D.01030 Hal. 284)

b. Hipovilemia berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi (SDKI.

D.0023 Hal. 64)

c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi

nutrient (SDKI. D.0019 Hal. 56)

 4. Rencana asuhan keperawatan

N DIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

O
1 Hipertemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan proses penyakit (mis. selama 3 x 24 jam diharapkan, suhu tubuh
Infeksi, kanker) (SDKI. kembali normal, dengan KH :
D.01030 Hal. 284) Termoregulasi (SLKI. L.14134 Hal. 129)
 Menggigil menurun
 Kulit merah menurun
 Kejang menurun
 Pucat menurun
 Hipoksia menurun
 Suhu tubuh membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
keperawatan Manajemen Hipertermia (SIKI. I.15506)
 Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu

2 Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia (SIKI, I.03116)
3 x 24 jam diharapkan pemulihan cairan optimal
kekurangan intake cairan. (SDKI. dengan kriteria hasil :
Status cairan (SLKI, L.03028, hal. 107)
D.0023 Hal. 64)  Turgor kulit meningkat
 Dyspnea menurun
 Perasaan lemah menurun
 Perasaan lemah menurun
 Membrane mukosa membaik
 Intake cairan membaik
Pemantauan Cairan (SIKI, I.03121)
9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Monitor penurunan tingkat kesadaran
11. Pantau komplikasi yang berhubungan
dengan demam serta tanda dan gejala,
kondisi penyebab demam
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit,turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat, haus dan
lemah)
 Monitor intake dan output cairan
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
 membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
3 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (1100)
selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi pasien dapat 1. Instruksikan kepada pasien mengenai
dengan ketidakmampuan terpenuhi dengan kriteria hasil: kebutuhan nutrisi
 Asupan makanan dan cairan terpenuhi 2. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
mengabsorbsi nutrient (SDKI.  Pasien dapat memilih makanan yang yang dibutuhkan oleh pasien untuk
sesuai dengan kebutuhan diet yang memenuhi kebutuhan gizi
D.0019 Hal. 56) ditentukan 3. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
 Intake nutrisi dapat terpenuhi mengkonsumsi makanan
4. Monitor kalori dan asupan makanan pasien
5. Monitor kecenderungan terjadinya
kenaikkan atau penurunan berat badan
5. Implementasi

Setelah rencana tindakan keperawatan di susun maka untuk

selanjutnya adalah pengolahan data dan kemudian pelaksanaan

asuhan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah di susun

tersebut. Dalam pelakasaan implementasi maka perawat dapat

melakukan obesrvasi atau dapat mendiskusikan dengan klien atau

keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan.

6. Evaluasi

Evaluasi adalah langkah terakir dalam asuhan keperawatan, evaluasi

dilakuakan dengan pendekatan SOAP ( data subjektif, data objektif,

analisa, planning ). Dalam evaluasi ini dapat ditentukan sejauh mana

keberhasilan rencana tindakan keperawatan yang harus

dimodifikasi.
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN OBS. FEBRIS MALARIA
DI RUANG EDELWEISS 1 RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I
RADEN SAID SUKANTO

Dosen Pengampu :
Ns. Mareta Dea Rosaline, M.Kep.

Disusun Oleh :
Yenti Herawati 2010721047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2021
 NAMA MAHASISWA : Yenti Herawati
NIM : 2010721047

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 12 April 2021

Tanggal Masuk : 09 April 2021
Ruang / Kelas : Edelweis 1
Nomor Register : 01164133
Diagnosa Medis : Obs. Febris Malaria

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 30 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Lembur makasar jakarta timur
Sumber biaya : BPJS Non Polri*
Sumber informasi : Pribadi*

B. RESUME
Tn. A 30 th dibawa ke RS Bhayangkara Tk.I Raden Said Sukanto dengan keluhan demam
sudah 2 hari disertai nyeri kepala, dan batuk sudah 5 hari. Klien mengatakan sebelumnya juga
pernah masuk ke rumah sakit karna terjangkit malaria pada bulan januari 2021. Klien
mengatakan badannya terasa sangat lemas dank lien mengeluh tidak nafsu makan. Hasil
pengkajian didapatkan TTV : TD :120/80 mmHg, N : 85x/menit, RR : 21x/menit, S: 380C.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : demam sudah 2 hari disertai nyeri kepala, dan batuk sudah 5 hari.
b. Kronologis keluhan : klien mengeluh demam setelah perjalanan dari luar kota dan sebelumnya
juga pernah mengalami malaria
 Faktor pencetus : malaria
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
 Lamanya : 2 hari yang lalu
 Upaya mengatasi : istirahat

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

Tidak ada riwayat penyakit di masa lalu

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 112

 a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :
15 tahun yang lalu, karena terjatuh di kamar mandi dirawat 2 minggu
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki-laki : Meninggal

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

Tidak ada

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : pasien
 Kegiatan kemasyarakatan : Baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :

Klien tidak dapat berkumpul dengan keluarga

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

Demam

e. Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah () Minum obat
( ) Makan () Cari pertolongan
(√ ) Tidur () Lain – lain, sebutkan : ........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Ingim cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Dapat beraktivitas dengan baik.
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 113

 g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Tidak ada
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
Sholat 5 waktu dan berdoa
6. Kondisi Lingkungan Rumah
( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) :
Tidak ada, kondisi lingkungan rumah baik
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit ( di
RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3x1hari 2x1hari
 Nafsu makan Bagus Kurang nafsu makan
 Gangguan makanan Tidak ada Tidak ada
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan Satu piring penuh Sedikit
 Jenis makanan Nasi dan lauk Bubur
 Makanan yang di sukai Ayam goreng Tidak ada
 Makanan yang tidak di sukai Tidak ada Idak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 1.5 liter/hari 1 liter/hari
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Minuman yang disukai Air putih Air putih
 Minuman yang tidak di sukai Tidak ada Tidk ada
 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari Satu hari sekali 3xseminggu
 Waktu Pagi hari Pagi
 Warna Kecoklatan Kecoklatan
 Konsistensi Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaa pencahar Tidak Tidak ada
b. BAK
 Frekuensi / hari 3xsehari 4xsehari
 Warna Kuning Kuring
 Keluhan BAK tidak lancer dan nyeri BAK sudah lancer
 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak, hanya pakai
( kateter, dll ) pampers
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari 2xsehari 2xsehari
 Penggunaan sabun mandi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 114

 b. Oral hygiene 3-4x sehari
 Frekuensi / hari Ya 2xsehari
 Penggunaan pasta gigi Mandiri Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Pagi Sore Malam dan Dibantu
 Waktu setelah makan Pagi dan sore
c. Cuci rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu 3xseminggu 1 Minggu sekali
 Penggunaan sampo Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
d. Perawatan kuku
 Frekuensi / minggu, atau / bulan 2minggu sekali Seminggu sekali
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Dibantu
 Alat yang di gunakan Gunting kuku Gunting kuku
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat Nonton tv Tidak ada
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat Malam hari Siang dan malam
 Orang yang menemani waktu istirahat Anak Anak
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) Tidak 2 jam/hari
 Lama tidur malam ( jam / hari ) 6 jam 6 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Sholat Tidak ada
Tidak ada Nyeri
 Gangguan tidur

Aktivitas dan latihan

 Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) Tidak bekerja Tidk bekerja
 Lama bekerja ( jam / hari ) Tidak ada Tidak ada
 Aktif Olahraga Tidak Tidak
 Jenis Olahraga Jalan kaki Tidak ada
 Frekuensi Olahrag / minggu Sehari sekali Tidak ada
 Keluhan ketika beraktifitas Tidak ada Nyeri
Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya / tidak Tidak Tidak
 Jumlah ( batang/hari ) Tidak Tidak
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / Tidak Tidak
minggu / hari yang lalu ) Tidak Tidak
b. Minuman keras / NAFZA
 Ya / tidak Tidak Tidak
 Jenis Tidak Tidak
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu ) Tidak Tidak
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / Tidak Tidak
minggu / hari yang lalu )

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 115

a. Berat badan : 63 kg Sebelum sakit 68 kg
b. Tinggi badan : 175 cm
c. Tekanan darah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 85. x/menit
e. Frekuensi nafas : 21 x/menit
f. Suhu tubuh : 38 ° C
g. Keadaan umum ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
(√ ) Sakit Sedang
h. Pembesaran kelenjar betah (√ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata (√ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva ( ) Merah muda ( ) Sangat merah
(√) Anemis
e. Kornea (√ ) Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera (√) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (√ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : (√)
l. Pemakaian kontak lensa : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : baik

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (√) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna : .kecoklatan Konsistensi : padat
Bau : tidak
c. Kondisi telinga tengah (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga (√) Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya (√) Tidak
g. Fungsi pendengaran (√ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan (√ ) Ya ( ) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (√) Tidak

4. Sistem Wicara
(√) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 116

 ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas : () Bersih (√ ) Ada sumbatan,

Jenis : sputum
b. Pernafasan : ( ) Sesak (√) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
d. Frekuensi : 21 X / menit
e. Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : ( ) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : (√) Ya () Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : (√) Ya () Tidak
Putih
j. Konsistensi : ( ) Kental (√) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (√) Tidak
l. Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : () Vesikuler (√) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√ ) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 85 x / menit
Irama : (√ Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√)Tidak

 Temperatur kulit : (√ ) Hangat ( ) Dingin

 Warna kulit : () Pucat (√ ) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : 1 detik

 Edema : ( ) Ya : (√ ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 117

  Kecepatan denyut apikal : 85 x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (√ ) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ...................................
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : ( ) Ya (√) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: ..............
 Tingkat kesadaran : (√ ) Compos ( ) Somnolent
mentis( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
 Glasgow Coma Scale : E:4 V : .5
( GCS ) M:6
 Tanda-tanda peningkatan : ( ) Ya (√ ) Tidak
TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : (√ Normal ( ) Tidak
Reflekpatologis : ( ) Ya ( ) Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya (√) Tidak
 Gigi berlubang : ( ) Ya (√) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
 Salifa (√) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 118

 ( ) Ya (√) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : ………………………… x / hari
 Jumlah : ………………………… ml

c. Nyeri daerah perut

() Ya (√) Tidak

d. Skala nyeri : -.
e. Lokasi & karakter nyeri
() Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus 9 x / menit

g. Diare
( ) Ya (√) Tidak
Lamanya : .................................
Frekuensi.......................x / hari

h. Warna Feses
 kuning ( )
 Coklat (√)
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat (√)  Berdarah ( )
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair ( )

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak (√)
 Lamanya ...................... hari

k. Hepar
 Teraba ()  Tidak teraba (√)

l. Abdomen
 Lembek (√)  Assites ()
 Kembung ()  Distensi ()
10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Exopthalmus

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 119

 ( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (√) Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi .......................
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake 800 ml Output 500 ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 (√) Kuning jernih  () Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (√) Tidak

e. Sakit pinggang
() Ya (√) Tidak

f. Skala nyeri : -

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit 37° C
 Warna Kulit :
( ) Pucat ( ) Sianosis (√) Kemerahan

 Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka ............ %
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (√) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Baik
 Keadaan rambut

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 120

 Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Keadaan kuku
(√) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
(√) Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

E. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Hasil Lab. Per tanggal 12 April 2021 :
Hematologi :
 Hemoglobin : 9,6
 leukosit: 3.660
 hematokrit: 29
 trombosit: 56.000
Kimia Klinik
 SGOT/AST : 17,0 U/L
 SGPT/ALT : 25,4 U/L
Elektrolit
 Natrium : 143 mmol/L

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 121

  Kalium : 3,9 mmol/L
 Chloride : 103mmol/L

F. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

Terapi yang diberikan Ceftriaxone 1x2gr IV, Rantin 2x50mg IV, Paracetamol 3x1 oral, NAC
3x1 oral, Cavilex 1x1 oral.

G. DATA TAMBAHAN

Tidak Ada

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 122

 DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Tn. A / 30th
No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengeluh demam sudah 2 Hasil pengkajian didapatkan
hari disertai nyeri kepala, dan
batuk sudah 5 hari.
 Klien mengatakan sebelumnya
juga pernah masuk ke rumah
sakit karna terjangkit malaria
pada bulan januari 2021.
 Klien mengatakan badannya
terasa sangat lemas
 Klien mengatakan sering merasa
haus
 Klien mengeluh tidak nafsu
makan.
 Klien mengatakan mengalami
Hasil Lab. Per tanggal 12 April 2021 :
penurunan berat badan yang
drastic setelah sakit
 Kesadaran Composmentis
 Badan klien terasa panas
 Mukosa bibir kering
 Klien terlihat lemas dan hanya
berbaring ditempat tidur
 TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.
 BB : 63kg
 TB : 175cm
Hematologi :
 Hemoglobin : 9,6
 leukosit: 3.660
 hematokrit: 29
 trombosit: 56.000
Kimia Klinik
 SGOT/AST : 17,0 U/L
 SGPT/ALT : 25,4 U/L
Elektrolit
 Natrium : 143 mmol/L
 Kalium : 3,9 mmol/L
 Chloride : 103mmol/L

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 123

 Terapi yang diberikan
 Ceftriaxone 1x2gr IV,
 Rantin 2x50mg IV,
 Paracetamol 3x1 oral,
 NAC 3x1 oral,
 Cavilex 1x1 oral.

2. Jika ada data baru yang ditemukan selama proses ASKEP

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 124

 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Tn. A/30th
No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Hipertermia Proses penyakit (mis.
 Klien mengeluh demam Infeksi, kanker)

sudah 2 hari disertai nyeri

kepala, dan batuk sudah 5
hari.
 Klien mengatakan
sebelumnya juga pernah
masuk ke rumah sakit
karna terjangkit malaria
pada bulan januari 2021.
 Klien mengatakan
badannya terasa sangat
lemas

Do :
Hasil pengkajian didapatkan
 Kesadaran Composmentis
 Badan klien terasa panas
 Klien terlihat lemas dan
hanya berbaring ditempat
tidur
 TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 125

Hasil Lab darah didapatkan nilai
 Hemoglobin : 10.9,
 leukosit: 6.720,
 hematokrit: 34,
 trombosit: 81.000,
 eritrosit: 3.99.
Terapi yang diberikan
 Ceftriaxone 1x2gr IV,
 Rantin 2x50mg IV,
 Paracetamol 3x1 oral,
 NAC 3x1 oral,
 Cavilex 1x1 oral.
Ds ; Hipovolemia Kegagalan mekanisme
 Klien mengeluh demam regulasi

sudah 2 hari disertai nyeri

kepala, dan batuk sudah 5
hari.
 Klien mengatakan
sebelumnya juga pernah
masuk ke rumah sakit
karna terjangkit malaria
pada bulan januari 2021.
 Klien mengatakan
badannya terasa sangat
lemas
 Klien mengatakan sering
merasa haus
 Klien mengeluh tidak
nafsu makan.
Do ;
Hasil pengkajian didapatkan
 Kesadaran Composmentis
 Badan klien terasa panas

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 126

  Mukosa bibir kering
 Klien terlihat lemas dan
hanya berbaring ditempat
tidur
 TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.
Hasil Lab darah didapatkan nilai
 Hemoglobin : 10.9,
 leukosit: 6.720,
 hematokrit: 34,
 trombosit: 81.000,
 eritrosit: 3.99.
Terapi yang diberikan
 Ceftriaxone 1x2gr IV,
 Rantin 2x50mg IV,
 Paracetamol 3x1 oral,

Ds : Risiko Perdarahan Gangguan

gastrointestinal (mis.
 Klien mengatakan Ulkus lambung, polip,
varises)
badannya terasa sangat
lemas
 Klien mengatakan sering
merasa haus
 Klien mengeluh tidak
nafsu makan.

Do :
 Mukosa bibir kering
 Klien terlihat lemas dan

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 127

 hanya berbaring ditempat
tidur
 TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.
Hasil Lab. Per tanggal 12 April
2021 :
Hematologi :
 Hemoglobin : 9,6
 leukosit: 3.660
 hematokrit: 29
 trombosit: 56.000

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 128

1. Ds : Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
 Klien mengatakan
badannya terasa sangat
lemas
 Klien mengatakan sering
merasa haus
 Klien mengeluh tidak
nafsu makan.
 Klien mengatakan
mengalami penurunan
berat badan yang drastis
setelah sakit

Do ;
Hasil pengkajian didapatkan
 Kesadaran Composmentis
 Badan klien terasa panas
 Mukosa bibir kering
 Klien terlihat lemas dan
hanya berbaring ditempat
tidur
 TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.
 BB : 63kg dari 68kg
 TB : 175cm

2. Dan seterusnya...

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 129

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : Tn. A / 30th

No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

( P&E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. 12/4/2021 -
Hipertermi b.d proses penyakit

2
Hypovolemia b.d kegagalan
mekanisme regulasi 12/4/2021 -

Risiko perdarahan b.d

gangguan gastrointestinal (mis.
3 Ulkus lambung, polip, varises)
d.d trombositopenia 13/4/2021 -

4 Deficit nutrisi b.d

ketidakmampuan memabsorbsi 12/4/2021 -
nutrient

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 130

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Tn. A / 30th
No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

Tanggal No. Tujuan & Rencana tindakan Paraf &

diagnosa Criteria hasil nama jelas
12/4/2021 1 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia (SIKI.
tindakan keperawatan I.15506)
selama 3 x 24 jam  Identifikasi penyebab
diharapkan, suhu tubuh hipertermia (mis.
kembali normal, dengan Dehidrasi, terpapar
kriteria hasil : lingkungan panas,
Termoregulasi (SLKI. penggunaan inkubator)
L.14134 Hal. 129)  Monitor suhu tubuh
 Menggigil  Monitor kadar elektrolit
menurun  Monitor haluaran urine
 Kulit merah  Monitor komplikasi
menurun akibat hipertermia
 Kejang menurun  Sediakan lingkungan
 Pucat menurun yang dingin
 Hipoksia  Longgarkan atau
menurun lepaskan pakaian
 Suhu tubuh  Basahi dan kipasi
membaik permukaan tubuh
 Ventilasi  Berikan cairan oral
membaik  Ganti linen setiap hari
 Tekanan darah atau lebih sering jika
membaik mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 131

 intravena, jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia (SIKI,

keperawatan selama 3 x 24 I.03116)
jam diharapkan pemulihan  Periksa tanda dan gejala
cairan optimal dengan hipovolemia (mis.
kriteria hasil : frekuensi nadi
Status cairan (SLKI, meningkat, nadi teraba
L.03028, hal. 107) lemah, tekanan darah
 Turgor kulit menurun, tekanan nadi
meningkat menyempit,turgor kulit
 Dyspnea menurun menurun, membrane
 Perasaan lemah mukosa kering, volume
menurun urine menurun,
 Perasaan lemah hematokrit meningkat,
menurun haus dan lemah)
 Membrane mukosa  Monitor intake dan
membaik output cairan
 Intake cairan  Hitung kebutuhan cairan
membaik  Berikan posisi modified
Trendelenburg
 Berikan asupan cairan
oral
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
 Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)

Pemantauan Cairan (SIKI,

I.03121)
 Monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor jumlah, waktu
dan berat jenis urine

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 132

  Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematocrit meningkat,
haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat
badan menurun dalam
waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis,
obstruksi intestinal,
peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi
intestinal)

3 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan (SIKI.

keperawatan selama 3x24 I.02067 Hal. 283)
jam risiko perdarahan tidak  Monitor nilai
terjadi dengan kriteria hasil hematokrit/haemoglobin
: sebelum dan setelah
Tingkat perdarahan (SLKI. kehilangan darah
L.02017 Hal. 147)  Monitor tanda-tanda vital
 Kelembapan  Monitor koagulasi
membrane mukosa  Hindari pengukuran suhu
meningkat rektal
 Kelembapan kulit  Jelaskan tanda dan gejala
meningkat\ perdarahan

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 133

  Hemogloboin  Anjurkan menggunakan
membaik kaus kaki saat ambulasi
 Hematokrit  Anjurkan meningkatkn
membaik cairan untuk
 Tekanan darah menghindari konstipasi
membaik  Anjurkan meningkatkan
 Suhu tubuh asupan makanan dan vit.
membaik K
 Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (1100)

4
keperawatanselama 3 x 24  Instruksikan kepada
jam diharapkan nutrisi pasien mengenai
pasien dapat terpenuhi kebutuhan nutrisi
dengan kriteria hasil:  Tentukan jumlah kalori
 Asupan makanan dan jenis nutrisi yang
dan cairan terpenuhi dibutuhkan oleh pasien
 Pasien dapat untuk memenuhi
memilih makanan kebutuhan gizi
yang sesuai dengan  Ciptakan lingkungan
kebutuhan diet yang yang optimal pada saat
ditentukan mengkonsumsi makanan
 Intake nutrisi dapat  Monitor kalori dan
terpenuhi asupan makanan pasien
 Monitor kecenderungan
terjadinya kenaikkan
atau penurunan berat
badan

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 134

 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)
Nama klien / Umur : Tn. A / 30th
No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf &

Diagnosa Hasil nama jelas
Senin, 12 April 1 08.00 :
2021 Mengukur TTV klien :
TD : 120/80 RR : 20
N: 89 S : 36,7

09.30 :
Melakukan pengkajian ulang pada pasien :
Klien mengatakan dating ke RS dengan
keluhan demam sudah 2 hari naik turun
2 disertai batuk dan sakit kepala. Klien
mengatakan sudah pulang dari luar kota dan
terkena malaria.

3 12.00 :
Memberikan diit makanan pada klien
Klien dapat menghabiskan setengah porsi
makanan yang diberikan

4 12.30 :
Observasi pemberian obat IV
Tidak ada keluhan saat klien diberikan obat

08.30 :
Selasa, 13 April 1
Observasi pemberian obat oral
2021
Tidak ada keluhan saat klien diberikan
2 obat oral

09.00 :
3 Melakukan pengambilan darah vena untuk
keperluan Lab.
Klien dapat mengontrol nyeri saat dilakukn
pengambilan darah

11.00 :
4 Memberikan diit makanan pada klien
Klien mengahbiskan setengah posri
maknan yang diberikan
Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 135
 5 12.30 :
Melakukan pemberian obat IV
Tidak Ada keluhan saat diberikan inj. Obat
IV

Rabu, 14 April 1
2021

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 136

 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : Tn. A / 30th
No. tempat tidur : 9A
Ruang / RS : Edelweis 1/Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden
Said Sukanto

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

Diagnosa Jam (SOAP) Nama jelas
1 Senin, 12 April S :
2021  Klien mengatakan demamnya
masih sering naik turun
 Klien mengatakan demam akan
terjadi saat malam hari
 Klien mengatakan masih merasa
pusing
O:
 Klien masih terlihat terbaring
lemas ditempat tidur
 Mukosa bibir klien kering
 Kulit terasa hangat
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan

S:
 Klien mengatakan masih demam
2 Senin, 12 April dan sering naik turun
2021
 Klien mengatakan sering merasa
haus
O:
 Klien tampak lemas
 Mukosa bibir klien tampak kering
 Klien banyak mengeluarkan
keringat
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu, 13 April S:
2021  Klien mengatakan masih merasa
pusing
 Klien mengatakan suhu tubuhnya
sering naik pada malam hari
 Klien mengatakan masih lemas
O:

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 137

  TTV :
 TD :120/80 mmHg,
 N : 85x/menit,
 RR : 21x/menit,
 S: 380C.
Hasil Lab. Per tanggal 12 April 2021 :
 Hemoglobin : 9,6
 leukosit: 3.660
 hematokrit: 29
 trombosit: 56.000
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan

4 Rabu, 13 April
2021 S:
 Klien mengatakan masih kurang
nafsu makan
 Klien mengatakan badannya masih
merasa lemas
 Klien mengatakan tidak enak saat
makan
O:
 Klien menghabiskan setengah porsi
makanan yang diberikan
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2020 138