RESUME KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA : WULANDARI RISTYO AYUNINGTYAS

NIM : J230195056
RUANG : INSTALASI BEDAH SENTRAL

Identitas Pasien :

 Nama : Tn. W
 Umur : 64 tahun 5 bulan 30 hari
 Tanggal Lahir : 31 Desember 1954
 Alamat : Sukoharjo
 Dx. Medis : Pre Op ORIF 1/3 middle femur dextra
 No. registrasi : 00280514
 Tanggal pengkajian : 1 Juli 2019 Jam 08.05 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo pada tanggal 30 Juni 2019 pukul 10.00 WIB dengan
keluhan nyeri, bengkak pada paha kanan dan nyeri ketika digerakkan pasca kecelakaan ketika
menaiki sepeda motor, pasien tertabrak sebuah mobil. Dari hasil radiologi femur ditemukan
kesan close fracture incomplete pada 1/3 middle femur dextra dan dokter menjadwalkan operasi
ORIF pada tanggal 1 Juli 2019. Pasien dibawa ke IBS pada pukul 08.05. Pada saat pengkajian
ditemukan bahwa pasien mengatakan “nyeri sanget mbak di paha kanan yang patah ini”. Pasien
mengatakan tidak pusing “nggak pusing mbak”, tidak merasa ingin mual muntah “mual muntah
nggak juga mbak”. Hasil observasi menunjukkan bahwa pasien tampak meringis menahan nyeri,
pemeriksan TTV pasien menunjukkan TD : 140/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 22x/menit, T :
36.0º C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal riwayat penyakit dahulu dengan mengatakan “ini baru pertama kali operasi
mbak”. Ketika ditanya riwayat penyakit keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma pasien
tampak menggelengkan kepala dan mengatakan “nggak ada mbak”.
S :
- Pasien mengatakan merasakan nyeri “nyeri sanget mbak di paha kanan yang patah ini”
- P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika digerakkan
- Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri di paha kanan
- S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
- T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

O :
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- TD : 140/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 22x/menit

A :
N Data Etiologi Problem
o
1 DS: Agen cidera Nyeri akut
- Pasien mengatakan merasakan nyeri “nyeri sanget fisik (CF 1/3
mbak di paha kanan yang patah ini” femur dextra)
- P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan ketika
digerakkan
- Q : Pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri di paha kanan
- S : Pasien mengatakan skala nyeri 4
- T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

DO:
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- TD : 140/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 22x/menit

P:
No Diagnosa
Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut NOC : Pain control NIC : Pain 1. Untuk mengetahui
 b/d agen Setelah dilakukan reduction seberapa tingkat
cidera fisik tindakan keperaatan 1. Kaji keluhan nyeri pasien
2. Mengetahui respon
(CF 1/3 selama 1 x 10 menit nyeri secara
nyeri pasien
femur dextra) diharapkan nyeri komperhensif
3. Agar dapat
akut dapat teratasi (PQRST)
melakukan tehnik
2. Observasi
dengan kriteria
non farmakologi
ketidaknyamana
hasil :
relaksasi napas
1. Skala nyeri n non verbal.
3. Instruksikan dalam sebagai
berkurang dari 4
klien untuk kontrol terhadap
menjadi 2-3
2. Mampu menggunakan nyeri
4. Untuk mengurangi
menggunakan tekhnik
nyeri pasien secara
teknik non relaksasi nafas
farmakologi
farmakologi dalam untuk
untuk mengontrol
mengurangi nyeri
4. Bila perlu
nyeri (napas
kolaborasi
dalam)
3. TD sistol 90-130, dengan
diastol 60-90 pemberian
N 60-100x/menit analgesik
RR 18-24x/menit

I:
No.
Hari/Tanggal Jam Tindakan Respon TTD
Dx
 Senin, 01 Juli 08.10 WIB Melakukan serah- DS :
-
2019 terima pasien
DO :
Pasien dari ruang
flamboyan di pindahkan
ke instalasi bedah
sentral dan diterima oleh
perawat.

18.05 WIB Mengkaji DS :

keluhan nyeri - Pasien mengatakan
secara merasakan nyeri
komperhensif “nyeri sanget mbak di
I (PQRST) paha kanan yang
Melakukan TTV patah ini”
- P: Pasien mengatakan
Mengobservasi
nyeri dirasakan
ketidaknyamanan ketika digerakkan
- Q: Pasien mengatakan
non verbal.
nyeri terasa seperti
ditusuk- tusuk
- R: Pasien mengatakan
nyeri di paha
kanan
- S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 4
- T: Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- TD : 140/80 mmHg
- N : 84x/menit
- RR : 22x/menit
I 10.15 WIB Menginstruksika DS :
 n pasien untuk - pasien mengatakan
menggunakan “nyeri sedikit
tekhnik relaksasi berkurang dari skala 4
dengan nafas ke skala 3”
- P : Pasien mengatakan
dalam
nyeri dirasakan
Mengkaji TTV ketika digerakkan
- Q: Pasien mengatakan
pasien
nyeri terasa seperti
ditusuk- tusuk
- R: Pasien mengatakan
nyeri di paha
kanan
- S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 3
- T: Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul

DO :

- pasien tampak
mempraktikan teknik
nafas dalam dengan
benar
- pasien tampak lebih
rileks
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36.0 ºC

E:
Hari/ No
TT
Tgl/ . Evaluasi
D
Jam dx
 S:
- pasien mengatakan “nyeri sedikit berkurang dari skala 4 ke
skala 3”
- P : saat di gerakan
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : pergelangan tangan kanan sampai jari
-S:3
- T : hilang-timbul

Senin,
08 Juli O:
2019 1 - pasien tampak mempraktikan teknik nafas dalam dengan
benar
10.20 - pasien tampak lebih rileks
- TD : 130/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
S : 36.0 ºC

P:
- Pertahankan intervensi:
manajemen kecemasan beristighfar