LAPORAN RESUME INSTALASI GAWAT DARURAT

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI PROFESI NERS UMS

Nama Mahasiswa : Irfan Darul Muttaqin

Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 17 Oktober 2019

Nama Klien : Tn. A

Diagnosa Medis : AMI

Pengkajian Data Fokus :

DS :
 Pasien mengatakan nyeri dada menjalar sampai ke punggung, lemas, dada
terasa panas
 Klien mengatakan badannya lemas, dan keluar keringat dingin

DO:
 KU : lemah
 TD : 75/53 mmHg, HR : 105 x/mnt, RR : 26x/mnt, S : 36,3oC, SpO2 : 93%
 Hasil pemeriksaan EKG :ST depresi V1-V4, Depresed II,III AVF

Primary Survey :
Airway/ Jalan Nafas & Spine Protection
Tidak terdapat secret, tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat benda asing pada
jalan nafas klien

Breathing/ Pernafasan
Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, terdapat retraksi dinding dada,
pernafasan vesikuler, suara nafas ronkhi

Circulation/ Sirkulasi
Nadi perifer dan karotis teraba kuat, capillary refill < 2 detik, tidak terdapat
sianosis, akral hangat, jumlah nadi 105x/menit, SPO2 93%

Disability
Alert : tidak ada
Verbal : tidak ada kesulitan untuk berbicara, bicara jelas
Pain : respon terhadap nyeri positif
Unresponsive : anggota tubuh merespon rangsangan

Exposure
Tidak ada lesi atau trauma pada tubuh klien

Secondary Survey :
AMPLE
1) Riwayat alergi :
Klien tidak memiliki riwayat alergi
2) Konsumsi obat-obatan :
Tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu sebelumnya
3) Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
4) Makan Terakhir:
Klien makan nasi dan sayur ±3 jam sebelum dibawa sebelum masuk rumah
sakit
5) Kronologi Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi pukul 09.00 WIB dengan keluhan nyeri
dada pada dada sebelah kiri tembus sampai ke punggung, terasa menjalar sampai ke
tangan, dirasakan seperti ditindih, klien juga mengeluh dada terasa panas serta lemas
dirasakan setelah pasien berolahraga pagi, pada saat di IGD klien mendapatkan
perawatan dengan pemasangan infus RL 20tpm , O2 kanul 4 lpm, pemeriksaan EKG
dengan hasil Depresi : ST V1-V4 ST, Depresi: 2,3 AVF, dan mendapat beberapa
obat obatan antara lain : omeprazole 1 amp/12 jam, ketorolac 1 amp/12 jam, Sulfras
atropin 2amp/8jam, Arixtra 2.5/24 jam, ISDN 3x1, CPG 1x300 mg, Asfilet 1x320
mg.

Nursing Care Plan

Dx
No Keperawatan Tujuan/Kriteria hasil Perencanaan Rasional
Kolaboratif
1. Penurunan Seteah dilakukan a. Monitor vital sign a. Memantau
curah jantung asuhan keperawatan b. Monitor adanya kondisi vital sign
berhubungan selama 3 jam intoleransi pasien
dengan diharapkan aktivitas b. Memantau
penurunan kontraktilitas jantung c. Evaluasi adanya adanya kelelahan
kontraktilitas membaik nyeri dada sata pasien
jantung NOC : d. Monitor adanya beraktivitas
 Cardiac pump chusing triad c. Mengetahui
effeciveness e. Lakukan adanya tanda
 Circulation Status pemeriksaan gagal jantung
 Vita Sign Status EKG d. Mengetahui
 Kriteria Hasil : f. Anjurkan pasien adanya bradikardi
 Vital Sign dalam untuk serta peningkatan
batas normal mengurangi stres sistolik.
(tekanan darah g. Kolaborasikan e. Memantau ritme
120/80 mmHg, dengan jantung
Suhu 36-37,2oC, pemberian O2 f. Menstabilkan
Nadi 60-100 kerja jantung
x/menit, RR 18-24 g. Meningkatkan
x/menit) pengiriman
 Dapat mentoleransi oksigen ke
aktivitas jantung dan paru
untuk kebutuhan
sirkulasi

Perkembangan dan Catatan Perawatan

No Tanda
Implementasi Evaluasi tangan
Dx
1. Memantau TTV klien S: Irfan
 Klien mengatakan nyeri dada
Memberikan O2 nasal kanul menjalar sampai ke punggung
masih terasa, lemas, dada terasa
Menganjurkan untuk tirah baring panas

Memasang infus NaCl 30tpm O:

sesuai advis dokter
Mengambil sampel darah untuk
cek laboratorium
Melakukan pemeriksaan EKG
Kolaborasi pemberian obat
 TTV klien: TD 93/61 mmHg,
HR : 80x/mnt, RR : 24x/mnt, S :
36,8oC, SpO2 : 96%
 Klien tampak lemas
 Infus NaCl 30 tpm sudah
terpasang
 Hasil pemeriksaan EKG :ST
Depresi V1-V4, Depresed II,III
AVF

A: masalah gangguan penurunan

curah jantung belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor TTV klien
- Anjurkan posisi tirah baring
dan banyak istirahat
- Berikan O2 sesuai kebutuhan
klien
- Kolaborasi pemberian obat