RESUME KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA : WULANDARI RISTYO AYUNINGTYAS

NIM : J230195056
RUANG : FLAMBOYAN

Identitas :

 Nama : Nn.R
 Umur : 18 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Sukoharjo
 Diagnose Medis : Cidera Kepala Ringan
 No. RM : 00407xxx

Keluhan utama:

 Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian samping (kanan)

Riwayat peyakit Sekarang :

Keluarga mengatakan bahwa pada tanggal 09 Juli 2019 pasien menjadi penumpang motor dan
terkena tabrak dari sebelah kiri kemudian tidak sadarkan diri ±10 menit. Pasien segera dilarikan
ke IGD RSUD Sukoharjo pada pukul 09:55 dan di rawat inap ke Ruang Flamboyan pada pukul
10.00.

Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga pasien mengatakan bahwa ini pertama kalinya pasien menjalani rawat inap. Pasien
menyangkal ketika ditanya mengenai riwayat penyakit DM, jantung, asma, hipertensi.

SOAP :

S:

 Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian samping (kanan)

 Pasien mengatakan tidur sering terbangun karena nyeri kepala
 P: ketika digerakkan
 Q: tajam seperti berputar-putar
 R: bagian kepala sebelah samping (kanan)
  T : Hilang timbul

O:

 Pasien tampak meringis menahan nyeri ketika kepala digerakkan ke arah kanan
 Skala nyeri : 4
 GCS : E : 4, M :6, V :5 total 15 (Composmentis)

A : Nyeri akut b.d cedera trauma kepala

P:

1. Observasi kondisi nyeri secara komprehensif

2. Observasi respon nyeri nonverbal
3. Posisikan kepala elevasi 30o-45o
4. Berikan teknik relaksasi guided imagery
5. Dorong pasien untuk menggunakan teknik relaksasi guided imagery ketika nyeri muncul

I:

Hari, Jam Implementasi Respon Ttd

tanggal
Jum’at, 25 10.00 - Observasi Ds :
Januari WIB kondisi nyeri Pasien mengatakan nyeri pada kepala bagian
2019 secara samping (kanan)
komprehensif Pasien mengatakan tidur sering terbangun
- Observasi karena nyeri kepala
respon nyeri
nonverbal Do :
Pasien tampak meringis menahan nyeri ketika
kepala digerakkan ke arah kanan
P: ketika digerakkan
Q: tajam seperti berputar-putar
R: bagian kepala sebelah samping (kanan)
T : Hilang timbul

10.05 Posisikan Ds:

WIB kepala elevasi Pasien mengatakan merasa nyaman
30o Do:
Pasien tampak lebih rileks
10.00 Berikan teknik Ds :
WIB relaksasi Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
guided dari skala 4 menjadi skala 3
imagery Do :
Ekspresi pasien tampak rileks
Pasien mampu melakukan teknik guided
 imagery secara benar
Pasien tampak kooperatif

10.15 Dorong pasien Ds :

WIB untuk Pasien mengatakan akan melakukan guided
menggunakan imagery menjelang tidur nanti malam
teknik Do :
relaksasi Pasien tampak kooperatif
guided
imagery ketika
nyeri muncul

E:

S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dari skala 4 menjadi skala 3

O:

 P: ketika digerakkan
 Q: tajam seperti berputar-putar
 R: bagian kepala sebelah samping (kanan)
 T : Hilang timbul
 Ekspresi pasien tampak lebih rileks

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, berikan terapi komplementer aromaterapi ketika pasien

melakukan guided imagery