LAPORAN PEMAPARAN SYTEMATIC REVIEW EVIDENCE BASED PRACTICE

NURSING STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

A. SYSTEMATIC REVIEW
Terlampir

B. PEMAPARAN
1. Judul
“Elevation of The Head During Intensive Care Management in People with
Severe Traumatic Brain Injury (Review)”
2. Latar Belakang
a. Studi Literature
Traumatic Brain Injury (TBI) merupakan masalah kesehatan utama pada
masyarakat dan menjadi penyebab mendasar dari angka morbiditas dan
mortalitas diseluruh dunia. Peningkatan tekanan intrakarnial atau
hipertensi intracranial adalah penyebab terbanyak meninggalnya atau
cacatnya penderita cidera otak. Intervensi khusus dibutuhkan pada saat
pasien dirawat di ruang perawatan intensif untuk meminimalkan faktor-
faktor pencetus terjadinya cidera otak sekunder setelah trauma. Terapi
dengan memposisikan kepala pasien (head of bed elevation (HBE)) telah
diusulkan sebagai terapi yang murah dan praktis untuk mencegah
terjadinya cidera otak sekunder pada penderita TBI.
b. Studi Pendahuluan
Berdasarkan hasil observasi kami di ruang ROI IGD RSUD Dr. Moewardi
pada tanggal 19 Mei 2019 – 25 Mei 2019 terdapat 6 pasien dengan kasus
cidera kepala. 6 pasien tersebut diberikan posisi kepala yang lebih tinggi
sesuai dengan advise dokter yaitu 30°.
3. Tujuan
Tujuan dari tinjauan/review ini adalah untuk mengevaluasi bukti yang
terkait dengan efek klinis dan fisiologis dari berbagai posisi sandaran kepala
termasuk dengan posisi kepala rata, 30° lebih tinggi, 30° dengan menekuk
lutut, dan ketinggian lebih dari 30° pada pasien dengan TBI (Skor Glasgow
Coma Scale kurang dari 9) selama manajemen akut TBI.
4. Method
1
 a. Search Methods
Metode dalam pencarian data menggunakan database elektronik hingga
Maret 2017. Database tersebut ialah Cochrane Injuries’ Specialised
Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, tiga database lainya dan 2
databse register uji klinis.
b. Selection Criteria
Kriteria yang diambil adalah berdasarkan pilihan secara acak dari pasien-
pasien dengan TBI yang mendapatkan berbagai posisi HBE atau sandaran
Kriteria inklusinya adalah pasien dewasa dan anak di atas 2 tahun yang
mengalami TBI dengan GCS kurang dari 9. Kriteria esklusi adalah anak di
bawah usia 2 tahun.
c. Data Collection and Analysis
Dua penulis review memeriksa semua judul dan abstrak secara
independen, mengecualikan referensi yang jelas tidak memenuhi semua
kriteria pemilihan, dan mengekstraksi data dari studi terpilih ke formulir
ekstraksi data yang dirancang khusus untuk review ini. Penulis juga
memeriksa bias yang terjadi pada setiap judul.
5. Result
Penulis memasukkan tiga studi kecil dengan desain cross-over, yang
melibatkan total 20 peserta (11 orang dewasa dan 9 anak) dalam review ini.
Hasil utama kami adalah adanya kematian, dan ada satu kematian pada saat
dilakukan follow up pada hari ke 28 di rumah sakit. Hasil dari studi tersebut
tidak dapat menghitung hasil klinis sekunder dari kualitas hidup, GCS dan
kecacatan. Studi hanya menyedikan informasi tentang hasil primer yaitu
intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP), dan adverse
effects.
Penulis tidak dapat mengumpulkan hasilnya karena data disajikan
dalam format yang berbeda-beda atau tidak ada data dalam bentuk numerik.
Penulis hanya menceritakan secara naratif berdasarkan data yang ada.
Risiko bias penelitian secara keseluruhan tidak jelas karena metode
pelaporan yang buruk. Terjadi ketidakkonsistenan antar studi untuk hasil ICP
dan ukuran sampel kecil atau interval kepercayaan lebar untuk semua hasil.
Oleh karena itu penulis menilai kualitas bukti sangat rendah untuk semua hasil
dan belum termasuk hasil studi individu di sini.
2
 Tidak ada penelitian yang menemukan bukti perubahan CPP karena
posisi sandaran yang berbeda. Hasil untuk ICP lebih beragam tetapi masih
belum ada bukti yang meyakinkan bahwa HBE dapat mempengaruhi ICP.
Tidak cukup bukti untuk mengatakan apakah intervensi itu aman. Satu anak
mengalami peningkatan ICP pada saat diberikan intervensi, kemudian ICP
kembai membaik ketika ketinggian tempat tidur dikembalikan ke posisi
normal. Sehingga penulis tidak memiliki cukup bukti untuk menarik
kesimpulan tentang efek HBE selama manajemen perawatan intensif pada
pasien dengan TBI.
6. Nursing Implication
a. Implication for Practice
Kurangnya konsistensi di antara penelitian, kelangkaan data, data
variabilitas dalam respons yang diamati di antara peserta, dan tidak adanya
bukti untuk menunjukkan korelasi yang tepat antara efek dan hasil klinis,
mencegah kita untuk menarik kesimpulan tentang studi ini.
Berdasarkan hasil tersebut maka untuk menentukan derajat tinggi atau
posisi HBE perlu dilakukan pemeriksaan dan analisa terhadap respon
intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and cerebral
blood flow (CBF) terlebih dahulu. Hubungan tersebut mungkin perlu
diteliti setiap hari, mengingat tujuan atau capain klinis untuk masing-
masing psien dengan TBI adalah berbeda-beda (decrease of ICP or
maintenance/increase in CPP).
b. Implication for Research
Desain penelitian yang lebih bagus dibutuhkan, yaitu melibatkan anak-
anak dan dewasa dengan jumlah sampel yang lebih besar untuk menambah
kekuatan dalam mendapatkan potensial efek dari HBE terhadap pasien
dengan TBI. Penelitian ini harusnya menambahkan berapa lama pasien
berada dalam setiap posisi HBE saat intervensi, sehingga jelas apakah
hasilnya nanti menunjukkan respon langsung atau respon yang seimbang.
Selain itu, keamanan HBE untuk TBI harus dinilai lebih hati-hati dalam
penelitian-penelitian selanjutnya, dan efek samping dicatat secara
sistematis. Karena kebanyakan orang dengan TBI memiliki gabungan
cedera multisistem atau penyakit yang mendasarinya, atau keduanya,
pendekatan yang lebih komprehensif diperlukan sehubungan dengan
3
 menentukan berbagai hasil yang mungkin mencerminkan dampak
intervensi pada sistem yang relevan. Selain itu, studi ini harus
mengevaluasi efek dari posisi sandaran dan tubuh lainnya (mis. Posisi
berbaring miring) untuk pasien TBI dengan keterlibatan multisystem.
7. Analisis Hasil Penelitian
a. Rangkuman Hasil Penelitian
Tiga studi cross-over kecil dengan total 20 peserta acak dimasukkan dalam
review ini. Para peserta berperan sebagai kontrol mereka sendiri melalui
desain cross-over. Kelangkaan data yang tersedia, ketidakkonsistenan
lintas studi, heterogenitas respon individu terhadap intervensi, risiko bias
yang tidak jelas dan rendahnya daya dari studi yang dimasukkan menjadi
alasan penulis tidak yakin tentang adanya bukti efek HBE yang diberikan
pada pasien dengan TBI.
Pada saat intervensi memasuki 28 hari setelah masuk rumah sakit, satu
peserta telah meninggal. Tidak ada penelitian yang menilai kualitas klinis
dari kualitas hidup, kecacatan atau Glasgow Coma Score. Bukti kualitas
sangat rendah dari dua RCT yang dilakukan pada orang dewasa dengan
TBI parah tidak menunjukkan bukti manfaat HBE 30º pada ICP atau CPP.
Pada anak-anak, sebuah studi tunggal dari sembilan peserta menunjukkan
bahwa HBE (setidaknya 30°) menurunkan ICP tanpa mengurangi CPP.
Namun, ada heterogenitas yang tinggi di antara peserta, yang tampaknya
berhubungan dengan tinggi peserta, dan ada beberapa tanggapan paradoks.
Kami memiliki keyakinan yang sangat sedikit dalam hasil ini karena
kualitas bukti yang sangat rendah. Dua studi menggunakan teknik yang
sama untuk pengukuran ICP. Ketiga studi menggunakan pendekatan yang
sama untuk mengukur CPP.
b. Analisis/Argumentasi Hasil Penelitian
Pada studi ini didapatkan bahwa head elevation 30º yang dilakukan pada
orang dewasa tidak menunjukkan manfaat yang signifikan pada ICP
maupun CPP. Hal ini dikarenakan peneliti tidak yakin dengan efek yang
ditimbulkan oleh head elevation 30º terhadap penurunan ICP atau CPP.
Kelangkaan data yang tersedia, ketidakkonsistenan lintas studi,
heterogenitas respon individu terhadap intervensi, risiko bias yang tidak
jelas dan rendahnya daya dari studi menyebabkan peneliti tidak begitu
4
yakin dengan efek yang ditimbulkan HBE 30º . Akan tetapi mengutip dari
literature review yang ditulis oleh Maryati (2016) mengenai “Decreased
Intracranial Pressure With Optimal Head Elevation Of 30 Or 45 Degree
In Traumatic Brain Injury Patients” didapatkan kesimpulan bahwa
ketinggian kepala 30 atau 45 derajat adalah salah satu tindakan optimal
perawatan konvensional prosedur intervensi fisik noninvasif untuk
mengurangi tekanan intrakranial untuk cedera otak.
Posisi head up memiliki efek menguntungkan pada tekanan intrakranial
(ICP) melalui perubahan dalam tekanan arterial rata-rata (MAP), tekanan
jalan udara, tekanan vena sentral dan perpindahan cairan tulang belakang
otak. Perubahan posisi kepala dapat menyebabkan perubahan tekanan
intrakranial, namun, ada data yang saling bertentangan mengenai tingkat
ketinggian optimal yang menurunkan tekanan intrakranial pada pasien
pasca kraniotomi. Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial secara
signifikan mendapat manfaat dari peningkatan kepala 10, 15,30 dan 45
derajat dibandingkan dengan 0 derajat. Ketinggian head 30 atau 45 derajat
optimal untuk mengurangi tekanan intrakranial. Direkomendasikan dalam
praktik klinis, anggota staf unit perawatan intensif harus hati-hati
melakukan peningkatan ketinggian 30 - 45 derajat dengan pemahaman
menyeluruh tentang efek fisiologis dan bahaya potensial.
Selain itu, terdapat penelitian lain yang berjudul “Effects of Different
Head-of-Bed Elevations and Body Positions on Intracranial Pressure and
Cerebral Perfusion Pressure in Neurosurgical Patients”, hasil penelitian
ini menunjukkan bahwa posisi yang berbeda di mana pasien ditempatkan
menyebabkan perubahan ICP dan CPP. Namun, perubahan ini tidak
mencapai signifikansi statistik dan nilai-nilai ini dipertahankan dalam
kisaran yang ditentukan dalam pedoman terbaru. Selain itu, ada
peningkatan ICP yang signifikan dan penurunan CPP yang signifikan pada
pasien dengan skor GCS yang berbeda terutama yang di posisi lateral kiri
dan kanan dengan 150 HOB dan mereka yang berada di posisi lateral
kanan dengan ketinggian HOB 450 (Ugres, Yuksel & Temis, 2018).
Perubahan signifikan dalam nilai-nilai pasien disimpan dalam standar
normal yang ditentukan, yang menunjukkan bahwa pasien dapat dengan
aman ditempatkan dalam posisi tetapi tetap diperlukan pemantauan.
5
 Kemampuan autoregulasi otak adalah penting untuk mempertahankan
perfusi otak yang optimal, dapat disarankan bahwa mekanisme
autoregulasi dalam kelompok pasien yang berbeda-berbeda. Skor harus
dievaluasi dan posisi yang berbeda harus diselidiki dalam studi masa
depan.
8. Kesimpulan dan Saran
a. Kesimpulan
Berdasarkan analisis systematic review di atas maka dapat disimpulkan
bahwa belum ada bukti yang kuat jika intevensi HBE dengan berbagai
sudut posisi pada pasien dengan TBI dapat mempengaruhi kondisi pasien
baik secara klinis maupun fisiologis terutama pada perhitungan ICP dan
CPP.
b. Saran
Penulis menyarankan untuk adanya penelitian kembali dengan
mengukur hasil pasien yang tepat dalam periode waktu yang lebih lama
untuk memahami bagaimana dan kapan posisi sandaran yang berbeda
dapat memengaruhi pasien dengan cidera otak. Jumlah sampel penelitian
yang lebih banyak bisa memperkuat hasil atau kemungkinan bukti yang
akan didapatkan tentang efek HBE pada pasien dengan TBI.
Berdasarkan beberapa penelitian lain yang menyatakan bahwa HBE dapat
menurunkan ICP dan menjaga CPP maka intervensi HBE masih bisa
diterapkan pada pasien-pasien dengan TBI di ROI IGD Dr.Moewardi.
Pemberian intervensi tersebut harus berdasarkan advise dokter dan
penilaian ICP pasien dengan memperhatikan kondisi pasien apakah pasien
mengalami trauma lainya yang merupakan kontraindikasi diberikanya
HBE.

DAFTAR PUSTAKA

6
Alarcon JD, Rubiano AM, Okonkwo DO, Alarcón J, Martinez-Zapata MJ, Urrútia G, Bonfill
Cosp X. Elevation of the head during intensive care management in people with
severe traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue
12. Art. No.: CD009986. DOI: 10.1002/14651858.CD009986.pub2.
Altun, Gu¨ lay Ug˘raz, ed.2018. Effects of Different Head-of-Bed Elevations and Body
Positions on Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Neurosurgical
Patients. American Association of Neuroscience Nurses.Volume 50 No : 4. DOI:
10.1097/JNN.0000000000000386.
Maryati, Heni.2016. Decreased Intracranial Pressure with Optimalhead Elevation of 30 or
45 DegreesiIn Traumatic Brain Injury Patients. Literature Review.