RESUME PRAKTIK KLINIK MATERNITAS

PADA NY. W DENGAN ENDOMETRITIS

DI POLIKLINIK OBSGYN RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Dosen Pembimbing : Dr. Faizah Betty Rahayuningsih, M. Kes.

Clinial Instruktur : Dyah Tri Agustin, S. Tr. Keb. Bd.

Disusun Oleh :
HERI SETIAWAN
J230225032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
 RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. W
2) Tempat/Tanggal Lahir : Boyolali/ 17 Juni 1995
3) Umur : 27 Tahun
4) Agama : Islam
5) Alamat : Boyolali
6) Tanggal dikaji : Jum’at, 4 November 2022
7) No. RM : 0153xxxx
8) Diagnosa medis : Endometritis
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. I
2) Umur : 49 Tahun
3) Agama : Islam
4) Alamat : Boyolali
5) Hubungan dengan klien : Ibu

2. KELUHAN UTAMA/ MASALAH/ FENOMENA

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
3. ANAMNESA/ RIWAYAT KESEHATAN
Pasien datang ke poli obsgyn pada hari jumat, 4 november 2022 pukul 09.00
WIB. Dilakukan pengkajian pasien mengatakan adanya rasa nyeri pada
perut bagian bawah dengan skala nyeri 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul, nyeri semakin terasa ketika dibuat bergerak. Pasien
mengatakan sulit tidur akibat dari nyeri yang dirasakan. Pasien mengatakan
akan dijadwalkan untuk operasi. Pasien merasa cemas terkait operasi yang
akan dilakukan. Pasien mengatakan belum tahu tentang sakitnya dan
tindakan operasi yang akan dilakukan nanti seperti apa.
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kondisi umum : Baik dengan kesadaran composmentis
b. TTV
- TD : 107/70 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 36 C
- RR : 20 x/menit

5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/ PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi
Klinis : Primer Infertil, adenomiosis + kista coklat
HSG :
Pasien diposisikan dalam posisi litotomi, dilakukan tindakan aseptik pada
area vulva, dilakukan pemerksaan vaginal touch. Dimasukkan spekulo
sampai terlihat posisi prosio. Dilakukan manuve spekulo agar porsio
terletak ditengah. Tak tampak erosi (-), krusta (-) maupun darah (-). Tampak
discharge berwarna putih (+). Dilakukan tindakan aseptik diarea porsio.
Kemudian dilakukan pengukuran dengan sonde, lalu dimasukkan DC
kateter no. 8 kedalam porsio lalu dilakukan fiksasi dengan nacl 3 cc.
Plain foto :
Tulang-tulang tampak baik
Tak tampak soft tissue mass/swelling
Contrast study :
Kontras water soluble +/- 5 cc dimasukkan secara bertahap kedalam uterus
melalui kateter yang terpasang di ostium uteri eksternum.
Tampak kontras masuk dengan lancar dan mengisi canalis cervicales cavum
uteri, tuba falopii kanan kiri.
Canalis cervicalis normal, mucosa reguler
Uterus posisi anteflesi, besar cavum uteri tampak normal
Tuba falopi kanan kiri tak tampak dilatasi
Tak tampak filling defect/additional shadow
Spillage kanan kiri (+)
 Kesimpulan :
1. Uterus normosize, posisi antefleksi
2. Patency tuba falopii billateral

6. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Nyeri Akut Agen pencedera
- Mengatakan nyeri fisiologis
perut bagian
bawah
- Nyeri timbul saat
dibuat gerak
- Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
- Skala nyeri 4
- Nyeri bersifat
hilang timbul
- Mengatakan
malam sulit tidur
akibat dari nyeri
DO :
- Pasien tampak
lesu dan sesekali
menahan nyeri
- Tampak gelisah
DS : Gangguan pola tidur Nyeri
- Mengeluh sulit
tidur karena nyeri
- Mengatakan nyeri
dengan skala 4
- Nyeri hilang
timbul
- Seperti tertusuk-
tusuk
- Nyeri diarea perut
bagian bawah
- Akan semakin
nyeri ketika dibuat
bergerak
DO :
- Terlihat lesu dan
tidak bersemangat
DS : Ansietas Kurang terpapar
- Merasa cemas informasi
terkait operasi
yang akan
dilakukan
- Merasa khawatir
dengan akibat
dari kondisi
pasca operasi
- Mengatakan
tidak tahu terkait
tindakan operasi
yang akan
dilakukan
DO :
- Tampak gelisah
- Tampak tegang
- Sulit tidur
- Tampak pucat
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

8. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Luaran Intervensi
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.
berhubungan (L. 08066) 08238)
dengan agen Setelah dilakukan Observasi :
pencedera tindakan keperawatan - Identifikasi lokasi,
fisiologis selama 1 kali karakteristik, durasi,
pertemuan frekuensi, kualitas dan
diharapkan tingkat intensitas nyeri
nyeri menurun - Identifikasi skala
dengan kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri - Identifikasi respon
menurun nyeri nonverbal
2. Gelisah - Identifikasi faktor
menurun yang memperberat
3. Sikap dan memperingan
protektif nyeri
menurun Terapeutik :
4. Kesulitan - Berikan teknik
tidur menurun nonfarmakologis
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
priode dan pemicu
nyeri
 - Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2. Gangguan Pola Tidur (L. Dukungan Tidur (I.

pola tidur 05045) 09265)
berhubungan Setelah dilakukan Observasi :
dengan nyeri tindakan keperawatan - Identifikasi pola
selama 1 kali aktivitas dan tidur
pertemuan - Identifikasi faktor
diharapkan pola tidur pengganggu tidur
membaik dengan - Identifikasi makanan
kriteria hasil : dan minuman yang
1. Keluhan sulit mengganggu tidur
tidur menurun - Identifikasi obat tidur
2. Keluhan tidak yang dikonsumsi
puas tidur
Terapeutik :
menurun
3. Keluhan - Tetapkan jadwal tidur
istirahat tidak rutin
cukup Edukasi :
menurun - Jelaskan pentingnya
tidur saat sakit
- Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 - Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis.
Psikologis dan gaya
hidup)
3. Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
berhubungan (L. 09093) (I. 09314)
dengan Setelah dilakukan Observasi :
ancaman tindakan keperawatan - Identifikasi saat
terhadap selama 1 kali tingkat ansietas
kematian pertemuan berubah (mis.
diharapkan tingkat Kondisi, waktu,
ansietas menurun stressor)
dengan kriteria hasil : - Identifikasi
1. Verbalisasi kemampuan
khawatir mengambil keputusan
akibat kondisi - Monitor tanda-tanda
yang dihadapi ansietas (verbal dan
menurun non verbal)
2. Perilaku Terapeutik :
gelisah - Ciptakan suasana
menurun terapeutik untuk
3. Perilaku menumbuhkan
tegang kepercayaan
menurun - Temani pasien untuk
4. Pucat mengurangi
menurun kecemasan
- Pahami situasi yang
membuat ansietas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
- Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
- Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi :
- Informasikan secara
faktual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
- Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
- Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu
9. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Tgl & Implementasi Evaluasi Ttd &
jam nama
1. 4-11-22 Observasi : S: Heri
09.30 - mengidentifikasi - pasien Setiawan
WIB lokasi, mengatakan
karakteristik, memahami apa
durasi, frekuensi, yang
kualitas dan disampaikan
intensitas nyeri perawat
- mengidentifikasi - pasien
skala nyeri mengatakan
- mengidentifikasi sudah
respon nyeri mengetahui
nonverbal cara
- mengidentifikasi melakukan
faktor yang teknik
memperberat dan relaksiasi nafas
memperingan dalam
nyeri - mengatakan
Terapeutik : lebih rileks dan
- memberikan nyeri sedikit
teknik hilang (skala 2)
nonfarmakologis O:
relaksasi nafas - pasien bisa
dalam untuk melakukan
mengurangi nyeri relaksasi nafas
Edukasi : dalam
- menjelaskan - pasien tampak
penyebab, priode rileks
dan pemicu nyeri
 - menjelaskan A : masalah nyeri
strategi belum teratasi
meredakan nyeri P : lanjutkan
- menganjurkan intervensi,
memonitor nyeri kolaborasi
secara mandiri pemberian
- mengajarkan analgetik
teknik relaksasi
nafas dalam
2. 4-11-22 Observasi : S: Heri
09.45 - mengidentifikasi - pasien Setiawan
WIB pola aktivitas dan mengatakan
tidur paham
- mengidentifikasi penjelasan
faktor perawat
pengganggu tidur - pasien
- mengidentifikasi mengatakan
makanan dan akan mematuhi
minuman yang jadwal
mengganggu tidurnya yang
tidur tepat
- mengidentifikasi O:
obat tidur yang - pasien
dikonsumsi memahami
- masih terlihat
Terapeutik :
menahan nyeri

- menetapkan A : masalah

jadwal tidur rutin gangguan pola

Edukasi : tidur belum

- menjelaskan teratasi

pentingnya tidur P : lanjutkan

saat sakit intervensi,
 - menganjurkan kolaborasi
menepati pemberian anti
kebiasaan waktu nyeri dan atau obat
tidur tidur.
- mengajarkan
faktor-faktor
yang
berkontribusi
terhadap
gangguan pola
tidur (mis.
Psikologis dan
gaya hidup)
3. 4-11-22 Observasi : S : mengatakan Heri
09.55 - mengidentifikasi sudah paham Setiawan
WIB saat tingkat penjelasan
ansietas berubah perawat mengenai
(mis. Kondisi, tindakan operasi
waktu, stressor) yang akan
- mengidentifikasi dijadwalkan
kemampuan O : terlihat lebih
mengambil tenang
keputusan A : masalah
- Memonitor tanda- ansietas teratasi
tanda ansietas P : hentikan
(verbal dan non intervensi
verbal)
Terapeutik :
- menciptakan
suasana
terapeutik untuk
 menumbuhkan
kepercayaan
- menemani pasien
untuk
mengurangi
kecemasan
- mendengarkan
dengan penuh
perhatian
- melakukan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan
- mengidentifikasi
situasi yang
memicu
kecemasan
Edukasi :
- menginformasika
n secara faktual
mengenai
diagnosis,
pengobatan dan
prognosis
- menganjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- melatih
penggunaan
mekanisme
 pertahanan diri
yang tepat
- melatih teknik
relaksasi