PATHWAY

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subjektif atau objektif pada gangguan sistem

persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis

injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu di dapati

adalah sebagai berikut :

A. Pengkajian Umum

1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab) : nama, umur, jenis kelamin,

2. Riwayat keperawatan

1. Perawat perlu menentukan data biografi, riwayat terjadinya trauma (bila

tidak ada riwayat terjadi fraktur patologis) dimana terjadinya trauma, jenis

trauma, berat ringananya trauma.

2. Obat-obatan yang sering digunakan

3. Kebiasaan minum-minuman keras

4. Nutrisi

5. Pekerjaan atau hobby

b. Pemeriksaan fisik

Head to toe, inspeksi perubahan bentuk tulang, lokasi fraktur, gerakan

pasien, integritas kulit, nyeri.

c. Aktivitas atau istirahat

Ditujukan dengan terbatasnya atau kehilangan fungsi, yang cenderung pada

bagian tengah yang disebabkan oleh fraktur sekunder bengkak pada jaringan

dan rasa nyeri.

d. Sirkulasi
 Ditunjukkan dengan hipertensi atau hipotensi, tachicardi yang disebabkan

karena respon stress atau hipovolemik, nadi berkurang atau menurun lebih

kecil pada bagian distal perlukan disebabkan karena keterlambatan pengikatan

pembuluh darah mempengaruhi bagian jaringan menjadi bengkok hematom

pada tempat perlukaan disebabkan adanya darah ekstravaskuler berada pada

daerah perlukaan.

e. Neurosensori

Ditunjukkan dengan kehilangan gerakan atau sensasi, spasme otot: kaku atau

tak terasa (parestesi), perubahan total, pemendekan, kekakuan abnormal,

terpuntir, krepitasi, agitasi karena nyeri atau cemas.

f. Rasa nyaman Tiba-tiba nyeri hebat pada tempat luka (mungkin lokasi pada

jaringan atau kerusakan tulang saat immobilisasi) nyeri ini disebabkan

terputusnya saraf, otot spasme setelah immobilisasi.

2. Riwayat keperawatan
a. Riwayat Perjalanan penyakit

 Keluhan utama klien datang ke RS atau pelayanan kesehatan

 Apa penyebabnya, kapan terjadinya kecelakaan atau trauma
 Bagaimana dirasakan, adanya nyeri, panas, bengkak dll
 Perubahan bentuk, terbatasnya gerakan
 Kehilangan fungsi
 Apakah klien mempunyai riwayat penyakit osteoporosis
b. Riwayat pengobatan sebelumnya

 Apakan klien pernah mendapatkan pengobatan jenis kortikosteroid dalam jang

ka waktu lama
 Apakah klien pernah menggunakan obat-obat hormonal, terutama pada wanita
 Berapa lama klien mendapatkan pengobatan tersebut
 Kapan klien mendapatkan pengobatan terakhir
c. Proses pertolongan pertama yang dilakukan
  Pemasangan bidai sebelum memindahkan dan pertahankan gerakan diatas/di ba
wah tulang yang fraktur sebelum dipindahkan
 Tinggikan ekstremitas untuk mengurangi edema
3. Pemeriksaan fisik
a. Mengidentifikasi tipe penyakit
b. Inspeksi daerah mana yang terkena

- Deformitas yang nampak jelas

- Edema, ekimosis sekitar lokasi cedera

- Laserasi

- Perubahan warna kulit

- Kehilangan fungsi daerah yang cidera

c. Palpasi
- Bengkak, adanya nyeri dan penyebaran
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa yang lazim dijumpai pada klien tonsilitis adalah (SDKI, 2017).
a. Nyeri akut berhubungan dengan imflamasi
b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan proses penyakit
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri

2. INTERVENSI

1.Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x 24 Manajemen nyeri
agen pencedera fisik. jam diharapkan rasa nyeri berkurang, dengan
Observasi
kriteria hasil:
1. Identifikasi lokasi,
1. Frekuensi nadi membaik
kaarakteristik, durasi,frekuensi,
2. Pola nafas membaik
kualitas, intesietas nyeri
3. Keluhan nyeri menurun
1. Identifikasi skala nyeri
4. Meringis berkurang
2. Identivikasi respon nyeri
5. Gelisah menurun
 6. Kusulitan tidur menurun verbal

(SLKI: 145) 3. Identifikasi fator yang

memperberat dan memperingan
nyeri
4. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
5. Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
6. Identifikasi budaya
terhadap respon nyeri
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

8. Ajarkan teknik relak sasi

9. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangan sumber nyeri
Edukasi

1. Jelaskn penyebab dan pemicu

nyeri
2. Jelaskan cara meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik tarik nafas
dalam
4. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika

perlu
 Status Kenyamanan (L.08064)
Observasi
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x 24

b.d dengan proses penyakit jam diharapkan gangguan rasa nyaman 1) Identifikasi gejala yang tidak
membaik, dengan kriteria hasil : menyenangkan (Mis, mual, nyeri,
gatal, sesak)
1. Keluhan tidak nyaman menurun 2) Identifikasi pemahaman tentang
2. Gelisah menurun kondisi, situasi dan perasaannya
3) Identifikasi masalah emosional dan
3. Kesejahteraan fisik meningkat spiritual

Terapeutik
4) Berikan posisi yang nyaman
5) Berikan kompres air dingin atau
hangat
6) Ciptakan lingkungan yang nyaman
7) Berikan pemijatan
8) Berikan terapyi akupresur

Edukasi

9) Jelaskan mengenai kondisi dan

pilihan terapy/pengobatan
10) Ajarkan terapi relaksasi
11) Ajarkan latihan pernapasan
12) Ajarkan teknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
3.Gangguan Pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x 24
rasa nyeri jam diharapkan gangguan pola tidur
membaik, dengan kriteria hasil : Kolaborasi

1. Keluhan sulit tidur menurun 13)Kolaborasi pemberian analgesik,

2. Keluhan pola tidur tidak cukup antipruritus, antihistamin, jika perlu
Dukungan Tidur
menurun

Pola Tidur (L.05045)

Observasi

1) Indentifikasi pola aktivitas dan

tidur

2) Identifikasi faktor pengganggu

tidur (fisik dan/atau psikologis)
3) Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu tidur
(mis, kopi, the, alkohol, makan
mendekati waktu tidur, minum
banyak air sebelum tidur)

4) Identifikasi obat tidur yang

dikonsumsi

Terapeutik

5) Modifikasi lingkungan (mis,

pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)

6) Batasi waktu tidur siang, jika

perlu

7) Fasilitasi menghilangkan stres

sebelum tidur

8) Tetapkan jadwal tidur rutin

9) Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan (mis,
pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)

10) Sesuaikan jadwal pemberian

obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi

11) Jelaskan pentingnya tidur cukup

selama sakit

12) Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur

13) Anjurkan menghindari

makan/minuman yang
mengganggu tidur

14) Anjurkan penggunaan obat

tidur yangtidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
 15) Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (mis, psikologi, gaya
hidup, sering berubah shif bekerja)

16) Ajarkan relaksasi otot

autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

2. IMPLEMENTASI

Implementasi merupakan suatu tindakan selanjutnya setelah intervensi,

dimana rencana yang telah disusun dalam intervensi dilakukan dan dicatat
dalam Implementasi.

3. EVALUASI

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk

mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai.

DAFTAR PUSTAKA

Wijaya, A.S & Putri, Y.M, 2013, KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah, Yogyakarta: Nuha
Medika

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017, Stanadar Diagnosis keperawatan Indonesia Definisi d
an indikator diagnostik, edisi 1 : PPNI

Brunner and Suddarth (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal BedahEdisi 8 volume 3, Ja
karta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Brunner and Suddarth (2015) Keperawatan Medical Bedah Edisi 12 Jakarta