DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 25 tahun
No. Register : 002604XX

NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TANGGAL TTD

MUNCUL TERATADI
1. 26 April 2021 Nyeri akut b.d. pencedera fisik, luka
eoisiotomi post partum spontan d.d. klien Kusma
mengeluh nyeri
ortopnea.

Risiko infeksi d.d. luka episiotomi post

2. 26 April 2021 partum spontan dan penurunan hemoglobin. Kusma

3. 26 April 2021 Risiko kekurangan volume cairan / Kusma

hipovolemia d.d. kehilangan cairan secara
aktif
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M

Umur : 25 tahun
No. Register : 002604XX

DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d. a. Keluhan nyeri Menejemen Nyeri Untuk mengurangi
pencedera fisik, menurun Observasi rasa nyeri yang
luka eoisiotomi post b. Meringis 1. Identifikasi lokasi, berlebih.
partum spontan d.d. menurun karakteristik, durasi,
klien mengeluh c. Gelisah menurun frekuensi, kualitas,
nyeri d. Frekuensi nadi intensitas nyeri
ortopnea. membaik 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi repons nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
7. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
8. Berikan teknik
nonfamakologis untuk
mengurangi rasa nyeri [mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
9. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri.
(mis, suhu ruangan,
penghayatan, kebisingan)
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan stategi
 meredakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
14. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
15. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian
analgesik

2. Risiko infeksi d.d. a. Demam menurun Pencegahan Infeksi Untuk mengurangi

luka episiotomi post b. Kemerahan Observasi risiko/komplikasi
partum spontan dan menurun 1. Monitor tanda dan gejala yang menyebabkan
penurunan c. Nyeri menurun infeksi lokal dan sistemik infeksi.
hemoglobin. d. Bengkak Terapeutik
menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
e. Sel darah putih 3. Cuci tangan sebelum dan
membaik sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
7. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
oprasi
8. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
9. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian
imunisasi

3. Risiko kekurangan a. Kekuatan nadi Manajemen Hipovolemia Untuk menstabilkan

volume cairan / meningkat Observasi risiko kekurangan
hipovolemia d.d. b. Turgor kulit 1. Periksa tanda dan gejala volume cairan.
kehilangan cairan meningkat hipovolemia (mis.
secara aktif c. Output urine Frekuensi nadi meningkat,
meningkat nadi teraba lemah, tekanan
d. Frekuensi nadi darah menurun, tekanan
membaik nadi menyempit, tugor
e. Tekanan darah kulit menurun, membran
membaik mukosa kering, volume
f. Tekanan nadi urin menurun, hematokrit
membaik meningkat, haus, lemah)
g. Kadar Hb Terapeutik
membaik 2. Hitung kebutuhan cairan
3. Berikan posisi modified
trendelenbung
4. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
5. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
6. Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
8. Kolaborasi pemberian
cairan koloid
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL TANDA TANGGGAL TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN / JAM TANGAN
1. 1 27 April 2021 27 April 2021 S:
09.00 WIB 19.30 WIB
- Mengidentifikasi TTV - Ibu memahami apa yang
- Mengidentifikasi lokasi, disampaikan perawat
karakteristik, durasi, - Ibu mau minum terapi yang
frekuensi, kualitas, diberikan oleh perawat
intensitas nyeri
- Mengidentifiksi skala O:
nyeri - Sudah dilakukan observasi
- Memfasilitasi istirahat dengan hasil :
dan tidur, serta menyuruh Ibu tampak meringis, gelisah,
ibu untuk istirahat dan sulit tidur, nafsu makan
tidur berubah, dan TTV:
- Mengkolaborasi S : 37,5 C
pemberian analgesik N : 80 x/menit
TD : 90/80 mmHg
RR : 22 x/menit
- Mengkolaborasi A : Masalah belum Teratasi
14.00 WIB
pemberian analgesik P : Tindakan Dilanjutkan
- Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
 - Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Memonitor efek samping
penggunaan analgesik

- Mengidentifikasi
19.00 WIB
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan stategi
meredakan nyeri
- Memfasilitasi istirahat
dan tidur

28 April 2021 28 April 2021

S:
09.00 WIB - Mengidentifikasi TTV 19.30 WIB
- Ibu memahami apa yang
- Mengkolaborasi
disampaikan perawat
pemberian analgesik
- Ibu sudah memahami
- Mengidentifikasi respon
 nyeri non verbal kondisinya sekarang
- Memonitor efek samping - Ibu mau melakukan terapi
penggunaan analgesik yang diberikan oleh perawat
- Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada O:
kualitas hidup - Sudah dilakukan observasi
dengan hasil :
Ibu tampak lebih tenang,
nafsu makan cukup baik, dan
- Memfasilitasi istirahat TTV:
14.00 WIB
dan tidur S : 37 C
- Memberikan terapi musik N : 80 x/menit
- Menjelaskan strategi TD : 100/80 mmHg
meredakan nyeri RR : 22 x/menit
- Menhanjurkan memonitor A : Masalah Teratasi
nyeri secara mandiri P : Tindakan Dihentikan
- Mmengidentifikasi skala
nyeri
- Memberikan teknik
kompres hangat untuk
mengurangi rasa nyeri

- Memfasilitasi istirahat

19.00 WIB dan tidur

 - Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- Memberikan terapi pijat

2. 2 27 April 2021 - Memcuci tangan sebelum 27 April 2021 S:

09.00 WIB 19.30 WIB
dan sesudah kontak - Ibu memahami apa yang
dengan pasien dan disampaikan perawat
lingkungan pasien
- Mengidentifikasi TTV O:
- Memonitor tanda dan - Sudah dilakukan observasi
gejala infeksi lokal dan dengan hasil :
sistemik Ibu tampak pucat, KU lemah
dan TTV:
S : 37,5 C
N : 80 x/menit
14.00 WIB
- Memcuci tangan sebelum TD : 90/80 mmHg
dan sesudah kontak RR : 22 x/menit
dengan pasien dan A : Masalah belum Teratasi
lingkungan pasien P : Tindakan Dilanjutkan
- Memberikan perawatan
kulit pada area ruam
- Menjelaskan tanda dan
 gejala infeksi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
cairan

19.00 WIB
- Memcuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Memberikan perawatan
kulit pada area ruam
- Mengajarkan cara
memeriksa kondisi luka
- Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus

28 April 2021 28 April 2021

09.00 WIB 19.30 WIB
 - Memcuci tangan sebelum S:
dan sesudah kontak - Ibu memahami dan
dengan pasien dan melakukan apa yang
lingkungan pasien disampaikan perawat
- Mengidentifikasi TTV
- Memberikan perawatan O:
kulit pada area ruam - Sudah dilakukan observasi
- Mengajarkan cara dengan hasil :
mencuci tangan dengan Ibu tampak pucat berkurang,
benar ruam di tangan berkurang,
- Mempertahankan teknik dan TTV:
aseptik S : 37 C
N : 80 x/menit
TD : 100/80 mmHg
RR : 22 x/menit

14.00 WIB A : Masalah Teratasi

- Memcuci tangan sebelum P : Tindakan Dihentikan
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien.
- Memberikan perawatan
kulit pada area ruam
- Menganjurkan pasien
untuk istirahat tidur
19.00 WIB
- Memcuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Menganjurkan membatasi
jumlah pengunjung
- Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Menganjurkan pasien
untuk istirahat tidur
 FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : Penyuluhan Kesehatan Pada Ibu Nifas

Sasaran : Ibu Nifas
Ruang :-

TUJUAN POKOK
TUJUAN UMUM MATERI METODE AVA EVALUASI
KHUSUS BAHASAN
Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Pengertian ibu Terlampir Ceramah, diskusi, Poster Menyimpulkan
penyuluhan tentang penyuluhan tentang nifas
tanya jawab, Menjawab pertanyaan
ibu nifas, Ny M ibu nifas Ny. M 2. Perubahan masa
mampu memahami diharapkan mampu: nifas demonstrasi Memberi salam
dan mengatasi 1. Menjelaskan 3. Pemeriksaan
gangguan selama pengertian ibu penunjang pada
masa nifas nifas saat masa nifas
2. Menjelaskan 4. Penatalaksanaan
perubahan masa masa nifas
nifas 5. Komplikasi masa
3. Menjelaskan nifas
Pemeriksaan
penunjang pada
saat masa nifas
4. Menjelaskan
penatalaksanaan
masa nifas
5. Menjelaskan
komplikasi masa
nifas