TUGAS ASKEP WOUND CARE

Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Vulnus Laceratum dan Skin

Loss Regio Frontalis

D
I
S
U
S
U
N
OLEH :

NAMA : ENDAH FAJARWATI

NIM : 2010151P
KELAS : KONVERSI GENAP/SEMESTER 6
MAKUL : WOUND CARE

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN KELAS KONVERSI

STIKES CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG
T.A 2020/2021
 PENGKAJIAN LUKA

1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SLTA / SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kacang Pedang Kejaksaan
Tanggal masuk RS : 12 November 2021
Tanggal pengkajian : 17 November 2021
TB : 165 cm
BB : 70 kg

2. Diagnosa Medis

Vulnus Laceratum + skin loss regio frontalis + perawatan luka terbuka hari ke-5

3. Tanggal pengkajian
17 November 2021
4. Riwayat penyakit terdahulu : pasien mempunyai riwayat vertigo
5. Penyebab luka : kecelakaan lalu lintas, menabrak bak mobil saat berangkat kerja.
6. Lama kontak : 30 menit
7. Pertolongan pertama yang diberikan : Dibalut dengan kain saat di TKP untuk menghentikan
perdarahan, kemudian dibawa ke UGD RS terdekat untuk ditangani segera oleh petugas medis
di RS.
8. Riwayat trauma inhalasi : tidak ada
9. Trauma penyerta lain : adanya trauma tumpul pada dada akibat benturan stang motor
10. Riwayat penyakit sekarang :
Luka terbuka pada bagian frontal, dengan luas ukuran luka 2 x 3 cm , kedalaman luka 2 cm,
tidak ada exsudate, luka kemerahan 10%, warna putih 70 %, hitam 5 % dan kecoklatan 15 %.
Tidak ada tanda infeksi pada luka, tidak adanya bau yang tidak sedap dan jaringan disekitar luka
dalam keadaan baik.

11. Pengkajian luka

 Luas luka : 2 x 3 cm
 Kedalaman luka : 2 cm
 12. Foto luka

13. Penatalaksanaan luka

 Mencuci dengan anticeptic solution / NACL 0,9%
 Keringkan luka dengan kassa steril
 Berikan sanoscin cream
 Gunakan sufratulle pada bagian luka terbuka
 Tutup dengan kassa steril
 Lakukan perawatan luka 1 x 1 dengan tekhnik aseptik

14. Diagnosa
1. Nyeri Akut
2. Resiko Infeksi
3. Ganggaun Hambatan Mobilitas Fisik

15. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri Setelah dilakukan 2x 24 jam “Manajemen nyeri”
Akut diharapkan nyeri akut Observasi
teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakterikstik, durasi, frekuensi,
hasil. kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri(5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis (5) 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Gelisah (5) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilam terapi komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 1. Berikan teknik nonformakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin , terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
( mis, suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelakan penyebab , periode , dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgatik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgeti, jika perlu

2 Resiko Setelah dilakukan 2x 24 jam

Pencegahan infeksi
infeksi diharapkan resiko infeksi Observasi
teratasi dengan kriteria 1. monitor tenda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
hasil. terapeutik
1. demam (5) Teraeutik
2. kemerahan (5) 1. batasi jumlah pengunjung
3. nyeri (5) 2. berikan perawatan kulit pada area adema
4. bengkak (5) 3. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
1. jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. ajarkan etika batuk
4. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
5. ajarkan meningkatkan asupan nutrisi
6. ajarkan meningkatkan asupan carian
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
3 Ganggua Setelah dilakukan 2x 24 jam Dukungan mobilisasi
n diharapkan gangguan Obsevasi
Hambata hambatan mobilitas fisik 1. identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
n teratasi dengan kriteria 2. identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
mobilitas hasil: 3. monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
fisik 1. pergerakan ekstemitas sebelumnya memulai mobilisasi
(5) 4. monitor kondisi umum selama melakukan
2. kekuatan otot (5) mobilisasi
3. rentang gerak (ROM)(5) 5. terapeutik
6. fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
( mis, pagar tempat tidur)
7. fasilitas melakukan pergerakan , jika perlu
8. libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
9. edukasi
1. jelaskam tujuan dan prosedur mobilisasi
2. ajurkan melakukan mobilisasi dini
3. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis , duduk(tempat tidur,duduk disisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur kekursi)