ASKEP TEORI SYSTEMIC LUPUS ERITHEMATOSUS

A. Pengkajian Keperawatan
Anamnesa
1. Identitas pasien
Nama, alamat,jenis kelamin,umur,agama, setatus, pekerjaan, pendidikan,
nama penanggung jawab, alamat penanggung jawab.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat pemakaian obat-obatan
b. Riwayat kesehatan sekarang
1. Data Subjektif:
a. Dispneu
b. Mual – muntah
c. Ketidaknyamanan (lokasi, karakteristik, lamanya)
2. Data Objektif
a. Kulit, lesi, integritas terganggu
b. Bunyi napas
c. Kondisi mulut (sianosis pada bibir)
d. Penurunan eliminasi urine
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran TTV
b. Pengkajian kardiovaskuler
c. Nadi cepat, tekanan darah menurun
d. Pengkajian respiratori
e. Sesak nafas, takipneu, hipoksia, gagal nafas.
f. Eritema pada wajah dan badan, wajah sembab, terdapat
 edema palpebra,sianosis padabibir.
g. Pengkajian hematologik
h. Pengkajian muskuloskeletal
i. Pengkajian renal
j. Pengkajian Neurologik
4. Kaji status nutrisi
5. Kaji adanya pengetahuan tentang penyakit, cara perawatannya dan
sebaginya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi sendi
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi
3. Ketidak efektifan pola nafasberhubungan dengan keletihan otot pernafasan
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit
C. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul pada penyakit SLE dalam buku NANDA “Diagnosis Keperawatan” 2015-2017 edisi 10
adalah
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1. Nyeri akut, terdapat dalam domain 1 tentang NOC : NIC :
kenyamanan kelas 1 kenyamanan fisik 1. Pain level
Pain Management
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional 2. Pain control
tidak menyenangkan yang muncul akibat 3. Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri
kerusakan jaringan actual atau potensial atau Kriteria Hasil secara komprehensif termasuk
yang digambarkan sebagai kerusakan ( 1. Mampu mengontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
International Association for study of pain ) ; (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas, dan faktor
awitan yang tiba – tiba atau lambat dari mampu menggunakan presipitasi
intensitas ringan hingga berat dengan akhir teknik nonfarmakologi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
yang dapat diantisipasi atau diprediksi. untuk mengurangi nyeri ) ketidaknyamanan
Batasan Karakteristik : 2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
a. Bukti nyeri dengan menggunakan standar berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui
daftar periksa nyeri untuk pasien yang menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien
tidak dapat mengungkapkannya (mis, nyeri 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
Neonatal Infant Pain Scale, Pain 3. Mampu mengenali nyeri respon nyeri
Assesment Checklist for Senior with (skala, intensitas, frekuensi 5. Evaluasi pengalaman nyeri
Limited Ability to Communicate) dan tanda nyeri ) masa lampau
b. Diaforesis 4. Menyatakan rasa nyaman Analgesic Administration
c. Dilatasi pupil setelah nyeri berkurang 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
d. Ekspresi wajah nyeri (m is, mata kurang kualitas, dan derajat nyeri
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata sebelum pemberian obat
berpancar atau tetap pada satu focus, 2. Cek instruksi dokter tentang
meringis) jenis obat, dosis dan frekuensi
e. Focus menyempit (mis, persepsi waktu, 3. Cek riwayat alergi
proses berfikir, interaksi dengan orang 4. Pilih analgesik yang diperlukan
dan lingkungan ) atau kombinasi dari analgesik
f. Focus pada diri sendiri ketika pemberian lebih dari satu.
g. Keluhan tentang intensitas menggunakan
standar skala nyeri (mis, skala Wong –
Baker FACES, skala analog visual, skala
penilaian numeric)
h. Keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar instrument
nyeri (mis, McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
i. Laporan tentang perilaku nyeri /
perubahan aktivitas (mis, anggota
keluarga, pemberi asuhan)
j. Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah,
merengek, menangis, waspada)
k. Perilaku distraksi
l. Perilaku pada parameter fisiologis (mis,
tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernafasan, saturasi oksigen,
end tidal karbon dioksida [CO2]
m. Perubahan posisi untuk menghindari
nyeri
n. Perubahan selera makan
o. Putus asa
p. Sikap melindungi area nyeri
q. Sikap tubuh melindungi
 Faktor yang Berhubungan
a. Agens cedera biologis (mis, infeksi,
iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis, abses, amputasi,
luka bakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
2. Kerusakan Integritas Kulit terdapat pada NOC : NIC :
domain 11 tentang keamanan atau 1. Tissue Integrity : Skin andPreasure Management
perlindungan terdapat pada kelas 2 tentang Mucous 1. Anjuran pasien menggunakan
cedera fisik. Definisi : Kerusakan pada 2. Membranes pakainan yang longgar
epidermis dan / atau dermis. 3. Hemodyalisis akses 2. Hindari kerutan pada tempat
Batasan Karakteristik : Kriteria Hasil tidur
a. Benda asing menusuk permukaan kulit 1. Integritas kulit yang baik bisa
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
b. Kerusakan integritas kulit dipertahankan (sensasi,
bersih dan kering
Faktor yang Berhubungan elastisitas, temperatur,
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
Eksternal hidrasi, pigmentasi) pasien setiap 2 jam sekali)
a. Agens farmaseutikal 2. Perfusi jaringan baik 5. Monitor akan adanya
b. Cedera kimiawi kulit (mis, luka bakar, 3. Menunjukkan pemahaman kemerahan
kapsaisin, metilen klorida, agens dalam proses perbaikan kulit
Insision site care
mustard) dan mencegah terjadinya 1. Membersihhkan, memantau dan
c. Faktor mekanik (mis, daya gesek, cedera berulang meningkatkan proses
tekanan, imobilitas fisik) penyembuhan pada luka yang
d. Hipertermia 4. Mampu melindungi kulit dan ditutup dengan jahitan
e. Hipotermia mempertahankan
f. Kelembapan kelembapan kulit dan 2. Monitor poses kesembuan area
g. Lembap perawatan alamii insisi
h. Terapi radiasi 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
i. Usia ekstrem pada daerah insisi
 Internal :
a. Gangguan metabolisme
b. Gangguan pigmentasi
c. Gangguan sensasi (akibat cedera medulla
spinalis, diabetes militus
d. Gsngguan sirkulasi
e. Gangguan turgor kulit
f. Gangguan volume cairan
g. Imunodefisiensi
h. Perubahan hormonal
i. Tekanan pada tonjolan tulang
3. Ketidakefektifan pola nafas terdapat pada NOC : NIC :
domain 4 tentang aktivitas atau istirahat kelas 1. Respiratory status : Airway Management
4 tentang respons kardiovaskuler / pulmonal ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan
Definisi : Inspirasi atau ekspirasi yang tidak 2. Respiratory status : Airway teknik chin lift atau jaw thrust
member ventilasi adekuat patiency bila perlu
Batasan Karakteristik : 3. Vital sign status 2. Posisikan klien untuk
a. Bradipnea Kriteria hasil memaksimalkan ventilasi
b. Dispnea 1. Mendemonstrasikan batuk 3. Identifikasi pasien perlunya
c. Fase ekspirasi memanjang efektif dan suara nafas yang pemasangan alat jalan nafas
d. Ortopnea bersih tidak ada sianosis dan buatan
e. Penggunaan otot bantu pernafasan dispnea (mampu 4. Pasang mayo bila perlu
f. Penggunaan posisi tiga – titik mengeluarkan sputum, 5. Lakukan fisioterapi dada bila
g. Peningkatan diameter anterior – posterior mempu bernafas dengan perlu
h. Penurunan kapasitas vital mudah, tidak ada pured lips) 6. Keluarkan sekret dengan batuk
i. Penurunan tekanan ekspirasi atau suction
j. Penurunan tekanan inspirasi 7. Auskultasi suara nafas catat
k. Penurunan ventilasi semenit adanya suara tambahan
l. Pernafasan bibir
m. Pernafasan cuping hidung 2. Menunjukkan jalan nafas
n. Pernafasan ekskursi dada yang paten (klien tidak
o. Pola nafas abnormal (mis, irama, merasa tercekik, frekuensi
frekuensi, kedalaman) pernafasan rentang normal,
p. Takipnea tidak ada suara nafas
abnormal )
Faktor yang Berhubungan 3. TTV dalam rentang normal
a. Ansietas
b. Cedera medulla spinalis
c. Deformitas dinding dada
d. Deformitas tulang
e. Disfungsi neuromuskular
f. Gangguan muskuloskeletal
g. Gangguan neurologis (mis,
elektroensefalogram [EEG] positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
h. Hiperventilasi
i. Imaturitas neurologis
j. Keletihan
k. Keletihan otot pernapasan
l. Nyeri
m. Obesitas
n. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
o. Sindrom hipoventilasi
4. Gangguan citra tubuh terdapat pada domain NOC : NIC
6 tentang persepsi diri kelas 3 tentang citra 1. Body image Body Image Enchancement
tubuh 2. Self estem 1. Kaji secara verbal dan non
Definisi : konfusi dalam gambaran mental Kriteria hasil verbal respon klien terhadap
tentang diri – fisik individu 1. Body image positif tubuhnya
Batasan Karakteristik : 2. Mampu mengidentifikasi 2. Monitor frekuensi mengkritik
a. Berfokus pada fungsi masa lalu kekuatan personal dirinya
b. Berfokus pada kekuatan sebelumnya 3. Mendiskripsikan secara 3. Jelaskan tentang pengobatan,
c. Berfokus pada penampilan masa lalu faktual perubahan fungsi perawatan, kemajuan, dan
d. Depersonalisasi bagian tubuh melalui tubuh prognosisi penyakit
penggunaan kata ganti impersonal 4. Mempertahankan interaksi 4. Dorong klien mengungkapkan
e. Depersonalisasi kehilangan melalui sosial perasaannya
penggunaan kata ganti impersonal 5. Identifikasi arti pengurangan
f. Gangguan fungsi tubuh melalui pemakaian alat bantu
g. Gangguan pandangan tentang tubuh 6. Fasilitasi kontak dengan
seseorang (mis, penampilan, struktur, individu lain dalam kelompok
fungsi) kecil
h. Gangguan struktur tubuh
i. Memperluas batasan tubuh (mis,
memasukkan objek eksternal)
j. Menekankan pada kekuatan yang tersisa
k. Menekankan pencapaian
l. Persepsi yang merefleksikan perubahan
pandangan tentang penampilan tubuh
seseorang
m. Personalisasi bagian tubuh dengan nama
n. Menghindari melihat tubuh
o. Menghindari menyentuh tubuh
p. Menolak menerima perubahan
q. Menyembunyikan bagian tubuh
r. Perasaan negatif tentang tubuh
s. Perilaku memantau
t. Perilaku mengenali
u. Perubahan gaya hidup
v. Perubahan lingkungan sosial
Faktor yang berhubungan
1. Biofisik, kognitif
2. Budaya, tahap perkembangan
3. Penyakit, cedera
4. Perseptual, psikososial, spiritual
5. Pembedahan, trauma
6. Terapi penyakit
 BAB 3

PENUTUP

A. SIMPULAN
Menurut para ahlireumatologi Indonesia, SLE adalah penyakit autoimun sistemik yang
ditandai denganadanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun,
dandisregulasi sistem imun, sehingga terjadi kerusakan pada beberapa organ tubuh.Perjalanan
penyakit SLE bersifat eksaserbasi yang diselingi periode sembuh. Padasetiap penderita,
peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda.Beratnya penyakit SLE dapat
bervariasi, mulai dari penyakit yang ringan sampaipenyakit yang menimbulkan kecacatan,
tergantung dari jumlah dan jenis antibodiyang muncul dan organ yang terlibat
B. SARAN
Dalam pembuatan makalah ini penulis sadar bahwa makalah ini masih banyak
kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Maka dari itu, kritik dan saran dari pembaca
sangatlah kami perlukan agar dalam pembuatan makalah selanjutnya akan lebih baik dari
sekarang, dan kami juga berharap: Pengetahuan tentang Penyakit SLE harus terus di
kembangkan dan di terapkan dalam bidang kesehatan untuk menangani pasien.