Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teori pada pasien dengan luka bakar

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena
infeksi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a) Sumber kecelakaan
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar
f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS
3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah
kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap
infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)
4. Pemeriksaan Fisik dan psikososial
5. Aktifitas / istirahat : Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan tonus
6. Sirkulasi : Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua
luka bakar)
7. Integritas ego : Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah
8. Eliminasi Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan
bising usus,
9. Makanan / cairan : Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
10. Neurosensori : Gejala : area batas, kesemutan, Tanda : perubahan orientasi, afek,
perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas
kejang
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisik (terbakar)
2. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer, kerusakan integritas
kuliatas.
3. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d luka bakar
4. Gangguan mobilitas fisik, b/d nyeri
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Nyeri Akut b/d agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
(terbakar) selama …x24 jam karakteristik, durasi,
maka tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skal nyeri
3. Identidikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri
non verbal
menurun
4. Indentifikasi factor yang
2. Meringis menurun
memperberat dan
3. Gelisah menurun
memeringan nyeri
4. Frekuensi nadi
5. Monitor efek smaping
membaik
penggunaan analgetik
Terapeutik
6. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Terapi music, aromaterapi,
kompres hangat/dingin)
7. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri(mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan
 sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
10. Jelaskan periode dan
pemicu nyerianjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
11. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
12. Ajarkankan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan Observasi
ketidakadekuatan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh selama …x24 jam infeksi dan sistemik
primer, kerusakan maka tingkat infeksi Terapeutik
integritas kuliatas. menurun dengan 2. Batasi jumlah pengunjung
kriteria hasil : 3. Berikan perawatan kulit
pada area edema
1. Kebersihan tangan
4. Cuci tangan sebelum dan
meningkat
sesudah kontak dengan
2. Kebersihan badan
pasien dan lingkungan paien
meningkat
5. Pertahankan teknik aseptic
3. Demam menurun
pada pasien beresiko tinggi
4. Kemerahan
Edukasi
menurun
5. Nyeri menurun
6. Jelaskan tanda dan gejala
6. Bengkak menurun
infeksi
7. Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar
 8. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian imu
nitas, jika perlu
3 Resiko Setelah dilakukan Obsevasi
ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi (mis.
cairan b/d luka bakar selama …x24 jam Frekuensi nadi, kekuatan
maka keseimbangan nadi, akral, pengisian
cairan meningkat kapiler, kelembababan
dengan kriteria hasil : mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
1. Asupan cairan
2. Monitor berat badan harian
meningkat
3. Monitor berat badan
2. Edema menurun
4. Monitor hasil pemeriksaan
3. Output urin
laboratorium
meningkat
Terapeutik
4. Turgor kulit
5. Catat intake/output dan
membaik
hitung balance cairan 24 jam
6. Berikan asupan cairan seusai
kebutuhan
7. Berikan cairan intravena
juka perlu
Edukasi
-
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
direuretik, jika perlu

4 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Obsevasi

fisik, b/d nyeri tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
selama …x24 jam atau keluhan fisik lainnnya
maka mobilitas fisik 2. Indentifikasi toleransi fisik
meningkat dengan melakukan
 kriteria hasil : ambulasi/pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan
dan tekanan darah sebelum
ekstremitas
memulai
meningkat
ambulasi/pergerakan
2. Kekuatan otot
4. Monitor kondisi melakukan
meningkat
mabulasi/pergerakan
3. Rentang gerak
Terapeutik
ROM Meningkat
5. Fasilitasi aktivitas
4. Nyeri menurun
ambulasi/mobilitas dengan
5. Gerakan terbatas
alat bantu(mis.
menurun
Tongkat/kruk)
6. Kaku sendi
6. Fasilitasi melakukan
menurun
mobilitas fisik. Juka perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
ambulais/pergerakan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
9. Anjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan(mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi rosa,
berjalan seusai toleransi)
Kolaborasi
-

D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah pelaksanaan asuhan keperawatan yang merupakan
realisasi rencana tindakan yang telah ditentukan dalam tahap perencanaan dengan
maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yaitu proses
penilaian pencapaian tujuan dalam rencana perawatan, tercapai atau tidak serta untuk
pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi dilakukan secara terus menerus dengan
melibatkan pasien, perawat dan petugas kesehatan yang lain. Dalam menentukan
tercapainya suatu tujuan asuhan keperawatan pada bayi dengan post Asfiksia sedang,
disesuaikan dengan kriteria evaluasi yang telah ditentukan. Tujuan asuhan keperawatan
dikatakan berhasil bila diagnosa keperawatan didapatkan hasil yang sesuai dengan
kriteria evaluasi.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Kasus :
 Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 20 Februari 2021 pukul
12.00 Wita, dengan keluhan mengalami luka bakar pada daerah wajah, tangan kiri, paha
kanan dan paha kiri, dan genitalia karena pada saat Pasien membakar sampah tiba-tiba
penyakit epilepsi yang di derita Pasien kumat dan Pasien terjatuh ke api di tempat
pembakaran sampah tersebut.
Di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pasien dilakukan pemasangan alur cairan
intravena RL 500 cc. Pasien dipindahkan ke Ruang Luka Bakar (Burn Unit) pada pukul
18.00 Wita untuk perawatan lebih lanjut.
Pada saat pengkajian (5 April 2021) pasien mengeluh nyeri dan tampak menahan
nyeri, terdapat luka bakar pada daerah tangan kanan, paha kanan, paha kiri, genetalia,
wajah dan luka tampak kemerahan, nyeri hilang timbul, nyeri timbul saat bergerak atau
beraktifitas, skala nyeri 5 dari skala (0-10), tampak meringis, takut bergerak karena nyeri
pada daerah luka bakar, tampak lemas. Merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi
saat ini, tampak gelisah, tegang, dan pucat. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital (TTV)
didapatkan tekanan darah: 120/70 mmHg, suhu : 36,2°C, nadi : 93x/menit, respirasi 22
x/menit.
A. Pengkajian

B. Diagnosa

C. Intervensi

D. Implementasi

E. Evaluasi

BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar atau combusio adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seprti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasa. Luka bakar ini dapat
mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi mapun
estetik. Reon patofisiologi settelah cedera luka bakar adalah bifase. Pada fase pasca
cedera terjadi hipofungsi orga secara umum sebagai akibat dari penuruna curah jantung
Pada prinsipnya penanganan luka bakar menurut mansjoer dkk adalah penutupan lesi
sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma
mekanik, pada kulit yang vital elemen didalanya, dan pembatasan pembentukan jaringan.
B. Saran
- Semoga dengan adanya Asuhan keperawatan ini kita semua dapat lebih memahami
masalah pada pasien dengan luka bakar, dan semoga asuhan keperawatan dapat
bermanfaat bagi kita semua.
- Diharapkan mahasiswa mampu mengelola Tn.D dengan masalah luka bakar dengan
benar, sesuai dengan tinjaun teori yang telah dijabarkan di awal asuha keerawatan ini.

DAFTAR PUSTAKA