Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

Nyeri akut Agen pencedera fisik

1 DS:

Pasien mengatakan nyeri di luka

bekas operasi terutama saat
hergerak

DO:

- ada luka jahitan pada abdomen

bagian kanan bawah

-Pengkajian nyeri:

P: Semakin berat saat bergerak

Q: Bersifat tajam

R: Abdomen kanan bawah.

S: 5 (sedang)

T: Hilang timbul

2 DS

Pasien mengatakan ada luka Gangguan integritas kulit Faktor mekanis

bekas operasi di bagian perut

DO:

Terdapat luka jahitan pada

abdomen bagian kanan bawah,
jahitan rapi, luka bersih, tidak
ada nanah, tidak ada kemerahan,
tidak bengkak, panjang luka ±5
cm, terdapat 5 jahitan luka, suhu
sekitar luka hangat dan luka
tertutup dengan kassa

1
 DS: Efect prosedur invasif
Resiko infeksi
3 Pasien mengatakan badannya
terasa demam

DO

- Ada luka post op di abdomen

bagian kanan.
-Suhu 37,9"C
-
Leukosit (pre op) 18.500/mm

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen 24 OKT 2023 27 OKT 2023 NENENG H
pencedera fisik

2.
Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan faktor mekanis
24 OKT 2023 27 OKT 2023 NENENG H

3.
Risiko infeksi berhubungan dengan efek
prosedur invasive
24 OKT 27 OKT 2023 NENENG H
2023

2
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa
Tujuan dan Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Kriteria Hasil Nama Jelas
(PES)

Nyeri akut Setelah SIKI: NENENG H

24 okt 1 dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan
2023 dengan ugen intervensi 3x24
pencedera fisik jam diharapkan Aktivitas
Keperawatan
SLKI:
1. Identifikasi lokasi,
Tingkat Nyeri durasi,
-Dipertahankan frekuensi, kualitas,
pada level (3) dan intensitas
-Ditingkatkan nyeri
ke level (4) 2. Identifikasi respon
1- Memburuk nyeri non
2-Cukup Verbal
memburuk 3. Observasi skala
3-Sedang nyeri
4.cukup 4. Identifikasi
membaik pengaruh nyeri pada
5 Membaik kualitas hidup
5. Identifikasi faktor-
Dengan kriteria faktor yang
hasil: dapat menurunkan
Fekuensi nadi atau memperberat
(4) nyeri
Pola nafas [4] 6. Berikan teknik
Nafsu makan [41 nonfarmakologis
Pola tidur [4] untuk mengurangi rasa
nyeri (mis:TEN,
hiposis, akupresur,
terapi musi,
biofeedback, terapi
pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin)
7. Kendalikan
lingkungan yang dapat
memperberat rasa
nyeri (misal: suhu
ruangan, pencahayaan,
suara bising)
8. Jelaskan penyebab
nyeri, periode
dan pemicu nyeri
9. Monitor
penggunaan analgetik
10. Kolaborasi
pemberian analgesic

3
 Setelah dilakukan SIKI:
2 Gangguan intervensi
24 okt integritas kulit Perawatan Luka
NENENG H
keperawatan
2023 berhubungan
selama 3 x 24 Aktivitas
dengan faktor
jam, Keperawatan
mekanis
diharapkan:
1. Monitor
SLKI: karakteristik luka
Integritas Kulit (mis:
dan Jaringan drainase, warna,
ukuran dan bau)
Dipertahankan 2. Monitor tanda-tanda
pada level [3] infeksi
Ditingkatkan ke 3. Bersihkan dengan
level [4] cairan NaCl
1= Meningkat 4. Pasang balutan
2= Cukup sesuai jenis luka
meningkat 5. Ganti balutan
3= Sedang sesuai jumlah eksudat
4= Cukup dan drainase
menurun 6. Pertahankan teknik
5= Meneurun steril saat
melakukan perawatan
Dengan kriteria luka
hasil: 7. Berikan diet tonggi
Kerusakan kalori
lapisan kulit [4]
8. Jadwalkan
-Nyeri [4]
perubahan posisi
-Perdarahan [4]
sesuai
-Nekrosis [4]
kondisi pasien
-Kemerahan [4]
9. Ajarkan prosedur
-Jaringan parut
perawatan luka
[4]
secara mandiri
10. Kolaborasi
pemberian antibiotic

Setelah dilakukan
3 Risiko infeksi intervensi SIKI:
24 okt keperawatan
Pencegahan Infeksi NENENG H
berhubungan selama 3 x 24
2023
dengan efek jam, Aktivitas
diharapkan:
prosedur invasive Keperawatan
SLKI: Tingkat
1. Monitor tanda dan
Infeksi
gejala infeksi
Dipertahankan
seperti kemerahan,
pada level [4]
bengkak,

4
Ditingkatkan ke pengeluaran nanah dan
level [5] nyeri
1= Meningkat 2. Cuci tangan
2= Cukup sebelum dan
meningkat sesudah kontak
3= Sedang dengan pasien dan
4= Cukup lingkungan pasien
menurun 3. Pastikan teknik
5= Menurun perawatan luka
yang tepat
Dengan kriteria 4. Ajarkan pasien dan
hasil: keluarga
-Kemerahan [5] mengenai teknik
-Cairan berbau mencuci tangan
busuk [4] dengan tepat
-Drainase purulen 5. Anjurkan
[5] meningkatkan intake
-Demam [5] nutrisi
-Bengkak [5] 6. Pertahankan teknik
-Nyeri [5 ] steril saat
melakukan perawatan
luka
7. Berikan diet tonggi
kalori
8. Jadwalkan
perubahan posisi
sesuai
kondisi pasien
9. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
10. Kolaborasi
pemberian antibiotic

5
C.
Hari Pertama (24 Oktober
2023 )

FORMATIF (RESPON
DIAGNOSA IMPLEMENTASI
HASIL)
KEPERAWATAN DAN
PENGKAJIAN HARIAN

Nyeri akut berhubungan Jam 08.00  P: Nyeri semakin berat

dengan agen pencedera fisik  Mengkaji kualitas, lokasi, saat bergerak
ditandai dengan: skala, onset nyeri Q: Bersifat tajam
DS: R: Abdomen kanan bawah
Pasien mengatakan nyeri disekitar  mengobservasi ekspresi S: 5
luka bekas operasi terutama saat pasien saat nyeri T: Hilang timbul
bergerak  Mengukur tanda-tandavital  Pasien tampak meringis,
DO: pasien tidak ada keringat yang
P: semakin berat saat bergerak  Memberikan informasi berlebihan
Q: Bersifat tajam mengenai nyeri yang  N: 90 x/menit
R: Abdomen kanan bawah dirasakan pasien RR: 20
S: 5  Mengendalikan faktor x/menitS:
T: Hilang timbul lingkungan dengan 37,9C
mematikan kipas angin,  Pasien dan keluarga
membatasi pengunjung tampak mengerti saat
dijelaskan

 Pasien tampak nyamandan

dapat beristirahat

6

Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan faktor
mekanis ditandai dengan:
DS:
Pasien mengatakan ada luka
bekas operasi di perut
DO:
Terdapat luka jahitan pada
abdomen bagian kanan bawah,
jahitan rapi, luka bersih, tidak
ada nanah, tidak adakemerahan,
tidak bengkak, panjang luka ± 5
cm, terdapat 5jahitan luka, suhu
sekitar luka hangat dan luka
tertutupdengan kassa
-apabila tidak saat jam
 kunjung
-Mengajarkan teknik  -pasien dapat mengikutinya
namun masih bingung
 relaksasi nafas dalam
-Memberikan obat Antrain 
-pasien tampak meringis
3x1 ampul saat obat diinjeksi
 Melakukan pengecekan  Setelah dilakukan
keadaan luka pemeriksaan ,
 memonitor tanda-tanda -luka dalam keadaan baik
infeksi dan tertutup dengan kassa
 Memasang balutan sesuai  -Tidak ada tanda-tanda
jenis luka infeksi di daerah sekitar
 Menjadwalkan perubahan luka
posisi untuk miring kiridan  -Luka pasien tertutup
miring kanan dengan kassa
 Mengajarkan pasien dan  -Pasien tampak mengikuti
keluarga pasien mengenai anjuran
prosedur perawatan luka -Pasien dan keluarga dapat
secara mandiri  memahami arahan

Risiko infeksi  -mengukur tanda-tanda  N: 90 x/menit

berhubungan dengan efek vital RR: 20 x/menit
prosedur invasifditandai S: 37,9C
dengan:  -Mengecek apakah ada  Luka operasi tertutup
DS:

7
Pasien mengatakan badannya tanda-tanda infeksi dengan kassa dan tidakada
terasa demam dibagian sekitar luka tanda-tanda infeksi
DO: operasi
Ada luka post op di abdomen  Menganjurkan pasien  Pasien tampak mengikuti
untuk meningkatkan nutrisi anjuran
bagian kanan, suhu 37,9 oC,
dan sering minum
leukosit (pre op) 18.500/mm3  Menganjurkan pasien  Pasien tampak mengikuti
untuk beristirahat anjuran
 Mengajarkan pasien dan  Pasien dan keluarga
keluarga tentang cuci tampak masih belumlancar
tangan 6 langkah dalam
mempraktikkan cuci
tangan 6 langkah
 Memberikan obat  Pasien tampak meringis
Ceftriaxone 2x1 ampul IV saat obat di injeksikan

8
 Hari Kedua (25 Oktober
2023)

DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN
IMPLEMENTASI FORMATIF (RESPON
PENGKAJIAN ULANG (S-
HASIL)
O-A-P
Nyeri akut berhubungan Jam 08.00  P: Nyeri semakin berat
dengan agen pencedera  Mengkaji kualitas, lokasi, saat bergerak
fisikditandai dengan: skala, onset nyeri Q: Bersifat tajam
DS: R: Abdomen kanan bawah
Pasien mengatakan nyeri di  Mengobservasi ekspresi S: 4
sekitar luka bekas operasi pasien saat nyeri T: Hilang timbul
terutama saat bergerak  Mengukur tanda-tandavital  Pasien tampak meringis,
DO: pasien tidak ada keringat yang
P: semakin berat saat bergerak berlebihan
Q: Bersifat tajam  N: 93 x/menit
R: Abdomen kanan bawah  Mengendalikan faktor RR: 22 x/menit
S: 5 lingkungan dengan S: 37,5C
T: Hilang timbul membatasi pengunjung  Pasien tampak nyaman
apabila tidak saat jam dan dapat beristirahat
kunjung
 Mengajarkan teknik  Pasien dapat mengikutinya
relaksasi nafas dalam instruksi dan dapat
melakukannya secara
mandiri

9
  Memberikan obat Antrain  Pasien tampak meringis
3x1 ampul saat obat diinjeksi

Gangguan integritas kulit  Melakukan pengecekan  -Setelah dilakukan

berhubungan dengan faktor
mekanis ditandai dengan:
DS:
Pasien mengatakan ada luka
bekas operasi di perut
DO:
Luka tertutup dengan kassa dan
verbant tampak bersih
keadaan luka pemeriksaan luka dalam
keadaan baik dan tertutup
dengan kassa
 Memonitor tanda-tanda  -Tidak ada tanda-tanda
infeksi infeksi di daerah sekitar
luka
 Memasang balutan sesuai  Luka pasien tertutup
jenis luka dengan kassa dan verbant
dalam keadaan bersih
 Menjadwalkan perubahan  -Pasien tampak mengikuti
posisi untuk miring kiridan anjuran
miring kanan
 Mengajarkan pasien dan  -Pasien dan keluarga
keluarga pasien mengenai dapatmemahami arahan
prosedur perawatan luka
secara mandiri

Risiko infeksi  -Mengukur tanda-tanda  -N: 93 x/menit

berhubungan dengan efek vital RR: 22 x/menit
prosedur invasifditandai S: 37,5C
dengan:  -Mengecek apakah ada  -Luka operasi tertutup
DS: tanda-tanda infeksi dengan kassa dan tidakada
Pasien mengatakan badannya dibagian sekitar luka tanda-tanda infeksi
sudah tidak demam lagi operasi
DO:  -Menganjurkan pasien  -Pasien tampak mengikuti

10
Ada luka post op di abdomen -untuk meningkatkan anjuran
nutrisidan sering minum
bagian kanan, suhu 37,9 oC,
 -Mengobservasi -  -Keluarga sudah dapat
leukosit (pre op) 18.500/mm3 kemampuan pasien dan mencuci tangan dengan
keluarga dalam mencuci benar tetapi pasien tampak
tangan 6 langkah masih belum lancar dalam
mempraktikkan cuci
tangan 6 langkah

 -Memberikan obat  -Pasien tampak meringis

Ceftriaxone 2x1 ampul IV saat obat di injeksikan

11
 Hari Ketiga (26 Oktober
2023)

DIAGNOSA
KEPERAWATAN DAN
IMPLEMENTASI FORMATIF (RESPON
PENGKAJIAN ULANG
HASIL)

Nyeri akut berhubungan Jam 08.00  P: Nyeri semakin berat

dengan agen pencedera  Mengkaji kualitas, lokasi, saat bergerak
fisikditandai dengan: skala, onset nyeri Q: Bersifat tajam
DS: R: Abdomen kanan bawah
Pasien mengatakan masih S: 2
sedikit nyeri di sekitar luka T: Hilang timbul
bekas operasi terutama saat  Mengobservasi ekspresi  Pasien tampak meringis,
bergerak pasien saat nyeri tidak ada keringat yang
DO: berlebihan
P: semakin berat saat bergerak  Mengukur tanda-tanda  N: 82 x/menit
Q: Bersifat tajam vital pasien RR: 20 x/menit
R: Abdomen kanan bawah S: 36,8C
S: 4  Memberikan obat Antrain  Pasien tampak meringis
T: Hilang timbul 3x1 ampul saat obat diinjeksi

12
Gangguan integritas kulit  Melakukan pengecekan  -Setelah dilakukan
berhubungan dengan faktor keadaan luka pemeriksaan luka dalam
mekanis ditandai dengan: keadaan baik dan tertutup
DS: dengan kassa
Pasien mengatakan ada luka  Memonitor tanda-tanda  -Tidak ada tanda-tanda
bekas operasi di perut infeksi infeksi di daerah sekitar
DO: luka
Luka tertutup dengan kassa dan  Mengganti verbant pada  -Verbant tampak diganti
verbant tampak bersih luka operasi dan tampak bersih
 Memasang balutan sesuai  -Luka pasien tertutup
jenis luka dengan kassa dan verbant
dalam keadaan bersih
 Menjadwalkan perubahan  -Pasien tampak mengikuti
posisi untuk miring kiridan anjuran
miring kanan
 Mengajarkan pasien dan  -Pasien dan keluarga
keluarga pasien mengenai dapatmemahami arahan
prosedur perawatan luka
secara mandiri
Risiko infeksi  -Mengukur tanda-tanda  -N: 82 x/menit
berhubungan dengan efek vital RR: 20 x/menit
prosedur invasifditandai S: 36,8C
dengan:  -Mengecek Apakah ada  -Luka operasi tertutup
DS: tanda-tanda infeksi dengan kassa dan tidakada
Pasien mengatakan badannya dibagian sekitar luka tanda-tanda infeksi
sudah tidak demam lagi operasi
DO:

13
Ada luka post op di abdomen
bagian kanan, suhu 37,5 oC,
leukosit (pre op) 18.500/mm3
 -Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan nutrisi
dan sering minum
 -Menjadwalkan pasien
untuk mengganti balutan
luka setelah 3 hari
 -Memberikan obat
Ceftriaxone 2x1 ampul IV
1
 -Pasien tampak mengikuti
anjuran
 -Pasien dan keluarga dapat
mengikuti anjuran
 -Pasien tampak meringis
saat obat di injeksikan
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP)
Nama
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)
Jelas

1 24 oktober 2023
Subjektif: NENENG
Jam 12:00 Pasien mengatakan luka operasi masih terasa sakit HASANAH

Objektif:
 Pengkajian nyeri:
P: Nyeri semkain berat saatbergerak
Q: Bersifat tajamR: Abdomen
S: 5
T: Hilang timbul
 Ekspresi pasien tampakmeringis
 N: 89 x/menit
 RR: 21 x/menit
 S: 37,7 C
Pasien diberikan obat Antrain
3x1 ampul

Analisis:
Tingkat nyeri berada di level 3(sedang)

Planning:
Lanjutkan SIKI: Manajemen Nyeri yang
diperlukan

2
2
24 oktober 2023 NENENG
Subjektif:
Jam 12:00 Keluarga pasien mengatakan bagian perut pasien HASANAH
masih teraba hangat dan pasien masih merasa nyeri

Objektif:
 Luka tertutup kassa
 Tidak ada tanda-tanda infeksi di daerah sekitar
luka
 Daerah sekitar luka teraba hangat

Analisis:
Integritas kulit dan jaringan berada di level 3
sedang

Planning:
Lanjutkan SIKI: Perawatan luka yang
diperlukan

3
24 oktober 2023
Subjektif :
Jam 12:00
Pasien mengatakan masih terasa nyeri di bagian
luka operasi dan badannya masih hangat.
Objektif:
 N: 89 x/menit
 RR: 21 x/menit
 S: 37,7 C
 Tidak ada tanda-tanda infeksi

3
  Verban tampak masih bersih
 Pasien diberikan obatCeftriaxone 2x1 ampul
Analisis:
Tingkat infeksi berada di level 3 sedang

Planning:
Lanjutkan SIKI: Pencegahan Infeksi yang
diperlukan

1 25 oktober 2023
jam 12:00 Subjektif:
Pasien mengatakan luka operasi masih terasa sakit

Objektif:
 Pengkajian nyeri:
P: Nyeri semkain berat saatbergerak
Q: Bersifat tajamR: Abdomen
S: 4
T: Hilang timbul
 Ekspresi pasien tampakmeringis
 N: 93 x/menit
 RR: 22 x/menit
 S: 37,5 C
 Pasien diberikan obatAntrain 3x1 ampul
Analisis:
Tingkat nyeri berada di level 4
cukup membaik

Planning:

4
2 Lanjutkan SIKI: Manajemen Nyeri yang
25 oktober 2023 diperlukan
jam 12:00
Subjektif:
Pasien mengatakan masih
merasa nyeri

Objektif:
 Luka tertutup kassa
 Tidak ada tanda-tanda infeksi di daerah sekitar
luka
 Verbant tampak bersih

Analisis:
Integritas kulit dan jaringan berada di level 4 cukup
membaik

Planning:
Lanjutkan SIKI: Perawatan luka yang
3
25 oktober 2023 diperlukan

Subjektif:
Pasien mengatakan terasa nyeri dibagian
operasi dan badannya hangat

Objektif:
 N: 93 x/menit
RR: 22 x/menit
 S: 37,5 C
 Tidak ada tanda-tandainfeksi
5
  Verban tampak sedikit kotor
 Pasien diberikan obatCeftriaxone 2x1
ampul

Analisis:
Tingkat infeksi berada di level 4 cukup menurun
1 Planning:
26 oktober 2023 Lanjutkan SIKI: Pencegahan Infeksi yang
Jam 12:00 diperlukan

Subjektif:
Pasien mengatakan nyeri lukaoperasi sudah mulai
ringan

Objektif:
 Pengkajian nyeri:
P: Nyeri semkain berat saatbergerak
Q: Bersifat tajamR: Abdomen
S: 2
T: Hilang timbul
 Ekspresi pasien tampakmeringis
 N: 82x/menit
 RR: 20 x/menit
 S: 36,8 C
 Pasien diberikan obatAntrain 3x1 ampul

Analisis:
Tingkat nyeri berada di level 4
cukup membaik

6
 Planning:
SIKI: lanjutkan Manajemen Nyeri yang
2 diperlukan
26 oktober 2023
Jam 12:00

Subjektif:
Pasien mengatakan masih merasa nyeri

Objektif:
 Luka tertutup kassa
 Tidak ada tanda-tanda infeksi di daerah sekitar
luka
 Verbant tampak sudah diganti

Analisis:
Integritas kulit dan jaringan berada di level 4 cukup
membaik
3
26 oktober 2023 Planning:
Jam 12:00 SIKI: lanjutkan Perawatan lukayang diperlukan

Subjektif:
Pasien mengatakan terasanyeri dibagianoperasi
dan badannya hangat

Objektif:
 N: 82 x/menit
 RR: 20 x/menit
 S: 36,8 C
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
7
  Verban tampak sudah diganti dan bersih
 Pasien diberikan obatCeftriaxone 2x1 ampul

Analisis:
Tingkat infeksi berada di level5 menurun

Planning:
SIKI: Pencegahan Infeksidihentikan