BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan
yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan proses keperawatan,
perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status
kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi
hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
1. Pengkajian
Dalam menegakkan diagnosis tentang gangguan payudara, maka kita perlu melakukan
pengkajian untuk mendapatkan data-data yang akan menunjang dalam menegakkan
diagnosis yang tepat. Wynder dan Feinleib menemukan bahwa kastrasi wanita
sebelum usia 40 tahun mengurangi 25% kemungkinan terkena penyakit ini
dibandingkan dengan wanita dari populasi normal (Mitayani, 2009).
a. Biodata
1) Identitas klien Meliputi pengkajian nama, umur, jenis kelamin, agama,pendidikan,
pekerjaan, suku/bangsa, tanggal masuk RS, tanggalpengkajian, no medrec, diagnose
medis, dan alamat klien.
2) Identitas penanggung jawab Meliputi pengkajian nama, umur, pendidikan,
pekerjaan,hubungan dengan klien, dan alamat.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pengkajian pada riwayat kesehatan sekarang meliputi 2 hal yaitu :
1) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Riwayat penyakit yang diambil secara sistematis dan teliti sebenarnya sudah separuh
dari diagnosis. Biasanya ibu dating pada dokter karena waktu mandi merasa pada
payudaranya ada suatu benjolan. Harus ditanyakan apakah benjolan yang terasa itu
hingga waktu datang pada dokter membesar dan memperlihatkan perubahan. Juga
penting apakah pembesaran yang dirasakan ibu ituhanya waktu sebelum atau pada
waktu haid saja, karena kalau ini yang terjadi ini adalah keadaan fisiologis (Mitayani,
2009).
2) Keluhan saat dikaji
Berbeda dengan keluhan utama saat masuk rumah sakit, keluhan saat dikaji didapat
dari hasil pengkajian pada saat itu juga. penjelasan meliputi PQRST :
- P : Provokes/palliaters adalah apa yang dapat memperberat dan memperingan
kondisi klien. Biasanya pada klien dengan abses payudara adalah nyeri
- Q : Quality adalah seperti apa keluhan nyeri dirasakan dan bagaimana nyeri
dirasakan
- R : Region merupakan di daerah mana nyeri dirasakan dan seperti apa nyeri
dirasakan
- S : Severity of Scale adalah skala nyeri
- T : Time adalah waktu terjadinya keluhan nyeri, kapan mulai terjadi keluhan,
dirasakan terus menerus atau pada waktu tertentu.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pada pengkajian riwayat kesehatan dahulu, kaji adakah riwayat klien menderita
penyakit atau keluhan pada payudaranya seperti adakah riwayat peradangan payudara
dan abses payudara atau penyakit pada sistem reproduksi lainnya.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pada pengkajian riwayat kesehatan keluarga, tanyakan adakah anggota keluarga yang
pernah atau mengalami penyakit abses payudara.
e. Pengkajian psikososial dan spiritual
Pengkajian psikososial didapati peningkatan kecemasan, serta perlunya pemenuhan
informasi intervensi keperawatan dan pengobatan. Pada klien dalam kondisi terminal,
klien dan keluarga membutuhkan dukungan perawat atau ahli spiritual sesuai dengan
keyakinan klien.
f. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjuan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to
toe) pada setiap sistem tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan
memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik adalah
pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap
perlu untuk memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan atau
membuktikan hasil anamnesis, menentukan masalah, serta merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien (Evania, 2013). Sementara itu menurut Meyering
(2014) hasil dari pemeriksaan fisik pada klien dengan radang payudara adalah sebagai
berikut :
1) Sistem pernafasan
Pada sistem pernafasan biasanya tidak ditemukan gangguan pola nafas.
2)Sistem kardiovaskuler
 Pada sistem kardiovaskuler terdapat takikardi, karena pasien dengan post operasi abses
payudara mengalami nyeri yang disebabkan karena adanya luka pada payudara.
3) Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan tidak ditemukan rasa mual, muntah tidak terjadi, biasanya
tidak disertai dengan nyeri tekan dibagian abdomen
4)Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem genitourinaria. Terdapat edema dan rasa berat pada
payudara. Terdapat bercak eritema dan inflamasi setempat pada payudara dengan
kemungkinan guratan di permukaan payudara.
5) Sistem endokrin
Terdapat pembesaran pada kelenjar getah bening (KGB), terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan paratiroid.
6) Sistem persyarafan
Biasanya tidak ditemukan keluhan pada klien dengan peradangan payudara.
7)Sistem integument
Suhu tubuh meningkat (38,4 oC atau lebih), terdapat luka terbuka didaerah payudara
dan terdapat rasa mengigil.
8) Sistem musculoskeletal
Biasanya ditemukan adanya rasa pegal dan nyeri pada otot daerah payudara.
9) Sistem penglihatan
Kaji apakah ada gangguan pada penglihatan klien.
10) Wicara dan THT
Bentuk bibir simetris, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik dan
jelas, bahasa mudah dimengerti, berbicara jelas. Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi,
daun telinga tidak terasa keras (tulang rawan), tidak terdapat nyeri pada daun telinga,
pasien tidak menggunakan alat batu pendengaran, pendengaran klien baik dibuktikan
dengan klien menyimak, mendengarkan, dan merespon pembicaraan dengan baik,
tidak terdapat serumen.
2. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (luka post-op insisi abses
payudara) (D.0077)
b) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (mis. Post-
op insisi abses) (D.0129)
c) Risiko infeksi d.d efek prosedur invasive (post-op insisi abses) (D.0142)
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi (SIKI)
Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Nyeri Akut b.d Nyeri akut (l.08066) Manajemen nyeri (I. 08238)
agen pencedera Luaran utama :tingkat nyeri 1. Observasi
fisik (D.0077) Luaran tambahan: a. Identifikasi lokasi,
a. Fungsi gastro karakteristik, durasi,
interstinal frekuensi, kualitas,
b. Kontrol nyeri intensitas nyeri
c. Mobilisasi fisik b. Identifikasi skala nyeri
d. Penyembuhan luka c. Identifikasi respon nyeri
e. Perfusi parefer non verbal
f. Status kenyamanan d. Identifikasi faktor yang
g. Tingkat cidera memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
f. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 a. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Integritas kulit dan Perawatan Luka (I. 14564)
integritas jaringan (L.14125) 1. Observasi
kulit/jaringan Luaran utama : integritas a. Monitor karakteristik luka
berhubungan kulit dan jaringan (misalnya drainase, warna,
dengan faktor Luaran tambahan : ukuran, bau)
mekanis (mis. a. Pemulihan pascabedah b. Monitor tanda-tanda infeksi
penekanan pada b. Penyembuhan luka 2. Terapeutik
tonjolan c. Perfusi perifer a. Lepaskan balutan dan
tulang,gesekan) d. Respons alergi lokal plester secara perlahan
(D.0129) e. Status nutrisi b. Bersihkan dengan cairan
f. Status sirkulasi NaCl atau pembersih
g. Termoregulasi nontoksik, sesuai kebutuhan
c. Bersihkan jaringan nekrotik
d. Pasang balutan sesuai jenis
luka
e. Pertahankan teknik steriil
saat melakukan perawatan
luka
f. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
g. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
3. Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
b. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
b. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Berdasarkan terminology NIC, implementasi terdiri atas melakukan
dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus
yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi (atau program keperawatan).
Perawat melaksanakan atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk
intervensi yang disusun dalam tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri
tahap tahap implementasi dengan mencatat tindakan keperawatan dan respons
klien terhadap tindakan tersebut
5. Evasluasi Keperawatan
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersambung
dan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi
adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan yang sesuai dengan
kriteria hasil pada perencanaan.