ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA NY D.

P DI RUANGAN IRINA C2
RSUP PROF DR .R.D KANDOUW MANADO

CT. Ns. Hendro Bidjuni M.kes

DISUSUN OLEH

NAMA : JESIKA TAMARA S.KEP

NIM : 210141040019

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NYAMAN (NYERI)

A. Konsep pemenuhan kebutuhan dasar

1. Pegertian kebutuhan dasar
Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan
dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan
kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan
nyeri pada setiap orang sangat berbeda dalam hal sakala ataupun tingkatnya, nyeri akut
juga merupakan pengalaman sensori emosional yang tidak menyenangkan, muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau potensial.
2. Klasifikasi nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi 2 yakni nyeri aku dan kronis.
a. Nyeri akut adalah keadaan ketika individu mengalami dan mengeluhkan adanya rasa
ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan dan cepat
menghilang yakni tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkataan tegangan
otot.
b. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.
3. Masalah / akibat yang terjadi
Akibat yang terjadi pada Nyeri akut ialah : Melaporkan nyeri secara verbal dan non
verbal, Posisi untuk mengurangi nyeri, Muka dengan ekspresi nyeri, Gangguan tidur,
Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi) dan Tingkah laku ekspresif
(gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh.
Akibat yang terjadi pada Nyeri kronis ialah : Perubahan berat badan, Melaporkan secara
verbal dan non verbal, Menunjukkan Gerakan, melindungi, gelisah, depresi, focus
pada diri sendiri, Kelelahan Perubahan pola tidur, Takut cedera, Interaksi dengan orang
lain menurun
4. Gejala Klinis
Gangguam tidur
Posisi menghindari nyeri
 Gerakan menghindari nyeri
Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
Perubahan nafsu makan
Tekanan darah meningkat/ menurun
Pernafasan meningkat
Aktivitas berkurang.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Perilaku non verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak
gigi, menggigit bibir bawah, dll.
b. Kualitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
c. Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat
menggunakan skala dari 0-10.
d.Waktu dan lama Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama,
bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.
e. Hal yang perlu dikaji lainnya adalah karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif): factor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri
Q (quality): seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) :keparahan/ intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/ frekuensi nyeri.
6. Pemeriksaan diagnostic / penunjang
- Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen dan
nefrolitiasis sinistra
- Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
- Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
7. Diagnose / Karakteristik diagnosis
8. Theraphy / Tindakan penangana
- Theraphy farmakologi
- Theraphy non farmakologi : kompres hangat dan mengajarkan teknik relaksi nafas
dalam, terapi 5 jari
9. Komplikasi
Masalah Mobilisasi
 Gangguan pola istirahat dan tidur.
10. Etiologi
a. Lingkungan
b. Kelelahan
c. Ansietas
11. Manifestasi klinis
a. Nyeri akut
• Melaporkan nyeri secara verbal maupun non verbal
• Menunjukan kerusakan
• Gangguan tidur
• Muka dengan ekspresi nyeri
• Gelisa, merintih, nafas Panjang, mengeluh
• Posisi untuk mengurangi nyeri
• Penurunan tanda-tanda vital
b. Nyeri kronis
• Perubahan berat badan
• Melaporkan nyeri secara verbal maupun non verbal
• Menunjukan Gerakan melindungi gelisa, depresi, focus pada diri sendiri
• Kelelahan
• Perubahan pola tidur
• Takut cedera
• Interaksi dengan orang lain menurun
12. Patofisiologi
Factor presipitasi

(agen cedera, agen cedera biologfis, agen cedera kimiawi, agen pencedera)

Respons nyeri

Persepsi nyeri

Nyeri

Gangguan istirahat dan tidur terganggu

Gangguan pola tidur

13. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
• Monitor tanda-tanda vital
• Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
• Distraksi atau kaji adanya teknik relaksasi
• Kompres hangat
b. Penatalaksanaan medis
• Pemberian obat analgetik
• Pemberian obat ASN (Anti inflamasi non steroid)
14. Konsep asuhan keperawatan
1. Riwayat keperawatan
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit dahulu
15. Karakteristik nyeri (PQRST)
16. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
b. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis,fisik, kimia
 c. Nyeri berhubungan dengan inflamasi
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri
17. Intervensi dan Rasional keperawatan
1. Kaji nyeri
2. Ajarkan Teknik relaksasi kepada pasien
3. Berikan analgetik sesuai program
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Ajarkan pola istirahat dan tidur yang adekuat
6. Kolaborasi pemberian analgesik

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah suatu bagian dari komponen proses keperawatan
sebagai suatu usaha perawat dalam menggali permasalahan yang ada di pasien
meliputi pengumpulan data tentang status kesehatan pasien yang dilakukan secara
sistematis, menyeluruh atau komprehensif, akurat, singkat dan berlangsung secara
berkesinambungan (Muttaqin, 2010). Data subyektif (mengeluh nyeri), data obyektif
(tampak meringis , bersikap protektif (mis.waspada, posisi menghindari nyeri),
gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur).
Pengkajian nyeri dengan prinsip teori PQRST (Morton, 2005) :
1) Provokasi/paliatif adalah hal-hal yang dapat menyebabkan timbulnya nyeri,
biasanya berupa trauma pada anggota tubuh yang mengalami prosedur bedah. 2)
Qualitay / quantity adalah rasa gejala nyeri yang dialami oleh pasien. Pasien dengan
pasca operasi biasanya akan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk atau sayatan.
3) Region / radiation adalah tempat terjadinya rasa nyeri akibat pasca operasi 4)
Severity adalah tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien, dapat dinilai dengan skala
0-10
5) Timing adalah waktu terjadinya nyeri, selama nyeri berlangsung, dan dalam
kondisi seperti apa nyeri itu muncul.

2. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul.

1). Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai
dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah.
3. Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Keperawatan Perencanaan
Keperawatan
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Intervensi Utama :
dengan agen pencedera intervensi keperawatan Dukungan Nyeri Akut :
fisik (prosedur operasi) selama 3 x 24 jam, maka Edukasi Manajemen
ditandai dengan nyeri akut menurun Nyeri :
mengeluh nyeri, tampak dengan kriteria hasil: a. Identifikasi lokasi,
meringis, bersikap a. Tidak mengeluh nyeri karakteristik, durasi,
protektif, gelisah. b. Tidak meringis frekuensi, kualitas,
c. Tidak bersikap intensitas nyeri
protektif d. Tidak gelisah b. Identifikasi skala nyeri
e. Frekuensi nadi c. Identifikasi respons
menurun f. Tidak sulit nyeri non verbal
tidur d. Identifikasi
g. Tekanan darah pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
h. Pola napas teratur e. Monitor keberhasilan
i. Nafsu makan teratur terapi komplementer
j. Proses berpikir tidak yang sudah diberikan
terganggu f. Berikan teknik
k. Tidak menarik diri nonfarmakologis untuk
l. Tidak berfokus pada mengurangi rasa nyeri
diri sendiri g. Pertimbangkan jenis
m. Diaforesis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri i. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Dukungan Nyeri Akut :

Pemberian Analgetik
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur
d. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
e. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 Daftar pustaka
Nanda internasional inc. 2015.
Diagnose keperawatan: definisi dan klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC.
Kemenkes (2016) asuhan keperawatan rasa aman dan nyaman nurarif A.H dan Kusuma, H.
penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC Andarmoyo, sulistyo 2013. Konsep dan proses keperawatan
nyeri, Yogyakarta :
 Pengkajian Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas
Nama : Ny. D.P
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Indonesia
Status perkewinan : kawin
Golongan darah :O
No. CM :00768296
Tanggal masuk : 28 agustus 2022
Tanggal pengkajian :29 agustus 2022
Diagnosa medis : dyspepsia, susp Nefrolitiasis
Alamat : Romboken

2. Identitas penangung jawab

Identitas
Nama : Ny. V.S
Umur : 22 thn
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dengan keluarga : anak
Alamat : Romboken
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama :
 a. Keluhan : pasien mengatakan nyeri pingang belakang, nyeri
perut bawah, nyeri ulu hati hilang timbul dan lemah badan susa tidur/tidak
biasa tidur
b. Karakteristik : nyeri yang di rasakan hilang timbul
c. Waktu : hilang timbul
2) Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri seluruh perut dialami sejak 1 hari Sebelum
masuk rumah sakit dan sudah di oprasi. Awalnya penderita disekolah mengeluh nyeri
perut disekitar uluh hati kemudian berpindah kebagian perut sebelah kanan sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, keluhan disertai dengan mual muntah tiap kali makan dan
minum, demam,penurunan nafsu makan penderita kemudian dibawah ke rumah sakit
popundayan dan dirujuk ke RSUP kandou untuk penanganan lanjut.
3)
a. Kronologi penyakit saat ini :
b. Pengaruh penyakit terhadap pasien :
c. Bagaimana sifat gejala:
Mendadak Perlahan-lahan
Terus-menerus Hilang timbul
d. Lokalisasi gejala dimana dan sifatnya
Bagaimana menjalar menyebar berpidah tempat
Berpindah pindah/menetap
e. Bagaimana berat ringannya keluhan
f. Lamanya keluhan berlangsung
g. Upaya apa saja yang sudah dilakukan
h. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
4) Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit masa anak-anak
b. Alergi
c. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
d. Pengobatan terakhir
5) Riwayat penyakit keluarga
a. Genogram
b. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumlah keluarga
c. Apakah ada anggota lain yang mengalami penyakit serupa
d. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau tidak menular
e. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila satu angota keluarga sakit
a. Pengkajian Pola Fungsi GORDON
Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a) Merokok/alcohol

b) Pemeriksaan kesehatan rutin

c) Pendapat pasien tentang kesehatan saat ini

d) Persepsi pasien tentang berat ringannya

 e) Persepsi tentang tingkat sembuhnya

Pola aktivitas dan latihan

a) Rutinitas mandi
Kapan
Bagaimana
b) Kebersihan sehari-
hari Pakaian dll
c) Kemampuan perawatan diri
d) Aktivitas sehari-
hari Pekerjaan dll

Aktivitas 0 1 2 3 4
Keterangan: Mandi
Berpakaian/berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulasi
Makan/minum
Skore 0: mandiri
Skore 1: dibantu sebagian
Skore 2: perlu dibantu orang lain
Skore 3: perlu dibantu orang lain dan
alat
Skore 4: tergantung atau tidak
mampu

Pola istirahat dan tidur

a) Pola istirahat dan tidur
b) Waktu tidur, lama, kualitas (sering terbangun)
c) Imsomnia

Pola nutrisi metabolic

a) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
b) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien
c) Berapa kalai perhari
d) Adakah suplemen yang dikonsumsi
e) Jumlah makan minum yang masuk
f) Adakah nyeri?
g) Frekuensi BB 6 bulan terakhir naik/turun
h) Diet khusus atau makanan pantangan, nafsu makan, mual, muntah, kesulitan menelan

Pola eliminasi
a) Kebiasaan BAB (frekuensi, ada/tidak darah, penggunaan obat pencahar)
b) Kebiasaan BAK (frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK: dysuria, nokturia,
inkontinensia)
Pola kognitif dan perseptual
a) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
b) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
c) Kemampuan bicara
d) Kemampuan membaca
Kemampuan konsep diri
a) Bagaimana klien memandang dirinya
b) Hal apa yang disukai klien mengenai dirinya
c) Apakah klien dapat mengidentifikasi kekautan antara kelemahan yang ada pada
dirinya
d) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik

Pola koping
a) Masalah utama saat masuk RS (keuangan, dll)
b) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
c) Takut terhadap kekerasan
d) Pandangan terhadap masa depan
e) Koping mekanisme yang diguankan saat terjadi masalah

Pola seksual-reproduksi
a) Masalah menstruasi
b) Papsmear terakhir
c) Perawatan payudara setiap bulan
d) Apakah ada kesukaran dalam hubungan seksual
e) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual

Pola peran berhubungan

a) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b) Apakah klien punya teman dekat
c) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d) Apakah klien takut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien

Pola nilai dan kepercayaan

a) Apakah klien penganut suatu agama
b) Menurut agama klien bagaiamana hubungan manusia dengan pencipta-Nya
c) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : CM Apatis Somnolen
Coma
Penampilan : Lemah Baik

2) Kepala
Bentuk :
Keadaan kulit
Pertumbuhan rambut

3) Mata
Kebersihan :
Penglihatan :
Pupil :
Reflek :
Sclera :
Konjungtiva :

4) Telinga
Bentuk :
Kebersihan :
Secret :
Fungsi :
Nyeri telinga :

5) Hidung
Fungsi :
Polip :
Sekret :
Nyeri :

6) Mulut
Kemampuan bicara :
Keadaan bibir :
Selaput mukosa :
Warna lidah :
Gigi (letak, kondisi gigi) :
Oropharing (bau,suara parau, dahak) :
7) Leher
Bentuk :
Gerakan :
Pembesaran thyroid
Kelenjar getah bening
Tonsil :
JVP :
Nyeri telan :

8) Dada
a) Inspeksi
Bentuk dada :
Kelainan bentuk :
Retraksi otot dada
Pergerakan selama pernafasan
Jenis pernafasan
b) Auskultasi
Suara pernafasan :
Bunyi jantung :
Suara abnormal yang ditemui :
c) Perkusi
Batas jantung dan paru :
d) Palpasi
Simetris :
Nyeri tekan :
Massa :
Pernafasan (kedalaman, kecepatan)
Iktus kordis

9) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris
Contour :
Warna kulit :
Vena :
Ostomy :
b) Auskultasi
Frekuensi dan intensitas peristaltic :
c) Perkusi
Udara
Cairan :
Massa/tumor :
d) Palpasi
Tonus otot:
Kekenyalan :
Ukuran organ :
 Massa :
Hernia :
Hepar :
Lien :

10) Genetalia, anus dan rectum

a) Inspeksi
Warna :
Terpasang alat bantu :
Kelainan genital :
Simpisis :
b) Palpasi
Teraba penumpukan urine :

11) Eksremitas
a) Atas
Kelengkapan :
Kelainan jari :
Tonus otot :
Kesimetrisan gerak
Ada yang mengganggu gerak
: Kekuatan otot
Gerakan otot
Gerakan bahu :
Siku :
Pergelangan tangan dan jari-jari :
b) Bawah
Kelengkapan :
Edema perifer :
Kekuatan otot :
Bentuk kaki :
Varices :
Gerakan otot :
Gerakan panggul :
Lutut :
Pergelangan kaki dan jari-jari :
c. Data Penunjang
Pemeriksaan
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Dll
Radiologi :
EKG :
 Dll
Terapi yang diberikan
No Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Manfaat
Pemberian

2. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1

B. Diagnose Keperawatan
1.
2.
3.

C. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi
(disertai hasil pada
masing-masing
tindakan )
E. Evaluasi/Catatan Perkembangan

Hari/Tgl/Jam Diagnose Evaluasi TTD

Keperawatan
S:
O:
A:
P:

Jagan lupa beking, leaflet, pengkajian, kegiatan harian, jurnal

Jagan lupa minta nama nama obat