LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KDP PROGRAM PROFESI NERS

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Oleh :

Disusun Oleh:
ANGGRAENI TRI MAYA SARI
NIM : 20089142194

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu
kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa
yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri
sendiri, melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya
berbeda dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada
satu orang yang sama. Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik
berupa kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah,
frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan alasan yang
paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri
terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses
pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan kondisi
seseorang. Hal ini dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan
seseorang, selain itu dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang
mengalami nyeri.
Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh
klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu
lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan
keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan
memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut
beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien
yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan
tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa
kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia.
 2. Tujuan
a. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien.
b. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan
klien.
c. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada
klien di Rumah Sakit.

B. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
International Association for Study of Pain (IASP) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang
tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang
nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya
kerusakan.

2. Etiologi
a. Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ
atau jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik
seperti kelainan organik, neurosis traumatik,
skizofrenia
d. Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.

3. Faktor Predisposisi
a. Faktor fisiologis
Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui
tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla,
pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa
ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya,
jenisnya dan intensitasnya.
 b. Faktor psikososial
Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu
terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai
berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan
budaya.

4. Patofisiologi
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :
a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis 
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.
b. Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
 sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2
jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke
spinal dan sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama
impuls nyeri )  Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.
Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor
yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace) 
impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan
respon automic dan limbic (pada kulit otak )  afektif dimotivasi.

5. Tanda dan Gejala

a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
 e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan
laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.

7. Pathway

Agen cedera (injury)

Fisik (Trauma) Biologis Kimia Psikologis

Gangguan sirkulasi dan kelainan darah

Peradangan

Nyeri Kerusakan pada bagian tubuh

Nafsu makan dan minum menurun

Gangguan nutrisi Kerusakan integritas kulit

Kerusakan mobilitas fisikDefisit Perawatan Diri
8. Pengkajian (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan
secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang
berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari
intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari
klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan
pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin
dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan
“seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala identitas nyeri numerik

Skala analog visual

 Skala nyeri menurut Bourbanis

Keterangan :

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan
baik.
4-6 : Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat
mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi
dengan orang lain.
f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu
ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.

9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
10. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut NOC NIC
 Pain level Pain Management
 Pain control  Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi :
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil: intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi.

 Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab nyeri ,mampu
menggunakan teknik farmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali Nyeri ( skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa aman setelah
nyeri berkurang
 Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan,
khususnya ketidak mampuan untuk komunikasi
secara efektif
 Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
 Kaji pengalaman individu terhadap nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk
mengatasi nyeri (ex. relaksasi, massase)
 Berikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa
lama terjadi.
 Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
 Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol
nyeri
 Berikan analgetik sesuai anjuran
 Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen
nyeri non farmakologis
 Libatkan keluarga untuk mengurangi nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin H & Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda Nic-Noc. Jilid 2. Jogjakarta:
Mediaction.
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta :
EGC
Herdman, T & Shigemi Kamitsuru. 2018. Nursing Diagnoses Definitions and
Classification 2018-2020 Elevent Edition. New York: