LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN
(NYERI)

Disusun oleh :
VAZELLA PUTRI CEGAME
P27220019137

PROGRAM SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2020
 KONSEP NYERI

A. Pengertian.

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial yang di gambarkan
sebagai kerusakan (Internalional Associatron for the study of poin); awita yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat
diantisipasi atau di prediksi (Nanda International INC, 2015-2017).

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik

psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2016).

Jadi dapat disimpulkan bahwa nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman,
baik ringan maupun berat.

B. Klasifikasi.

Klasifikasi nyeri di bagi menjadi 2 yaitu:

1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau lambat
dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
(NANDA, 2018-2020)

2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onsel mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih
dan 3 bulan. (NANDA, 2018-2020)
C. Etiologi.

Agen cidera sebagai berikut:

1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.

2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.

3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.

4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan organic,

nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2016)

D. Anatomi dan Fisiologi.

Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima rangsangan

nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf
bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat
yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara
anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien da nada juga yang
tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat
dikelompokan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus),
somatic dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang
berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.
Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit
dan subkutan biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan. Reseptor
jaringat kulit (Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:
 1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi
6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang cepat hilang
apabila penyebab nyeri dihilangkan.

2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan transmisi

0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala, nyeri biasanya
bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. (SDKI,2016)

Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri yang

terdapat pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga
lainya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan
nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah
reseptor visceral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang
timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitife terhadap pemotongan organ,
tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia dan inflamasi. (Price, 2007)

E. Patofisiologi.

Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang

berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik,
deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan
yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga
mengirim informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang
memperparah nyeri antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa
prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut
tertimbun ditempat cidera hipoksi atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain)
disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain)
disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak, 2013).
F. Manifestasi Klinis.

1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :

a. Mengeluh nyeri.

b. Tampak meringis.

c. Bersikap protektif.

d. Frekuensi nadi meningkat.

e. Gelisah.

f. Sulit tidur.

g. Tekanan darah meningkat.

h. Pola nafas berubah.

2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :

a. Mengeluh nyeri.

b. Merasa depresi (tertekan)

c. Tampak meringis.

d. Gelisah.

e. Tidak mampu menuntaskan aktivitas.

f. Merasa takut mengalami cidera ulang.

 g. Bersikap protektif.

h. Waspada.

i. Pola tidur berubah.

j. Anoreksia.

G. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan

diabdomen.

2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya

(Asmadi, 2010) .

H. Penatalaksanaan Nyeri.

1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan.

2. Non farmakolongi:

a. Imaging guide.

b. Music theraphy.

c. Fisik dan psikis.

d. Akupresus/akupuntur.

e. Distrksi/relaksasi.

f. Hipnotis
 g. Stimulus kutaneus: massage, rendam air hangat. (Nursing
Interventions Classification)

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

b. Penanggung jawab

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Keluhan yang dirasakan saat pengkajian

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Mulai kapan dimulai nyeri, skala nyeri, lokasi, intensitas, kualitas, gejala
yang menyertai perjalanan nyeri dan pengaruh terhadap aktivitas sehari-
hari. Skala nyeri yang digunakan adalah 0-5 / 0-10.

Keterangan:

0 = tidak nyeri

1-3 = nyeri ringan

4-6 = nyeri sedang

 7-9 = nyeri berat terkontrol

10 = nyeri berat tidak terkontrol

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengalaman nyeri di masa lalu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Meliputi penyakit menular atau menahun yang disebabkan oleh nyeri

3. Pola Pengkajian Fungsional

a. Pola Oksigenasi

Keluhan sesak napas, bersihan napas, pola napas

b. Pola Nutrisi

Asupan nutrisi, pola makan, kecukupan gizi, pantangan makanan

c. Pola Eliminasi

Pola BAB dan BAK

d. Pola Aktivitas

Meliputi gerakan (mobilitas), aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri

e. Pola Istirahat

Meliputi kebiasaan tidur/istirahat pasien

f. Personal Hygiene

Meliputi kebiasaan menjaga kebersihan pasien

 g. Pola Beribadah

h. Pola Bekerja

i. Pola Sekesualitas

B. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran umum

2) Kesadaran

3) Tekanan darah

4) Nadi

5) Suhu

6) Respirasi rate

7) Berdasarkan P,Q,R,S,T

a) P (Provoking) : factor yang mempengaruhi berat atau

ringannya nyeri.

b) Q (Quality) : kualitas nyeri seperti tajam, tumpul, tersayat,

atau tertusuk.

c) R (Region) : daerah perjalanan nyeri.

d) S (Seeverity) : parahnya nyeri, skala nyeri secara umum :

(0-10 skala)
b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Ada lesi atau tidak, hematom maupun ada kelainan bentuk kepala
pasien serta keadaan rambut pasien.

2) Mata

Bentuk simetris atau tidak, konjumgtiva anemis atau tidak, ada nyeri
atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan mata
untuk mengetahui adanya kelainan atau tidak.

3) Hidung

Bentuk simetris atau tidak, ada sekret atau tidak, ada pembengkakan
didaerah polip atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari
pemeriksaan hidung untuk mengetahui adanya secret dan
pembengkakan.

4) Telinga

Bentuk simetris atau tidak, ada cairan berlebih atau tidak, ada infeksi
atau tidak, ada alat bantu atau tidak. Fungsi dari pemeriksaan telinga
untuk mengetahui ada cairan yang berlebih atau adanya infeksi di
sekitar telinga.

5) Mulut

Bibir kering atau tidak, gigi kotor atau tidak. Fungsi untuk
pemeriksaan mulut untuk mengetahui adanya infeksi mulut atau
adanya gigi kotor dan berlubang.

6) Leher
 Ada lesi atau tidak, ada pembengkakak kelenjar getah bening atau
tidak, ada pembengkakan kelenjar tiroid atau tidak

7) Dada

Ada lesi atau tidak, inspirasi dan ekspirasi, suara paru, suara jantung.

a) Inspeksi : Normal. Tujuan untuk mengetahui bentuk dada

b) Perkusi : Sonor/Resonan.

c) Palpasi : Kesimestrisan Dada

d) Auskultasi : Terdengar suara lapang paru normal.

8) Abdomen

Ada lesi atau tidak, suara bising usus

a) Inpeksi : simetris, tidak ada benjolan.

b) Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen.

c) Perkusi : Normal tidak ada gangguan.

d) Auskultasi : Tidak terdengar bising usus.

9) Integumen

a) Warna kulit: Sawo Matang

b) Keadaan kulit : Kering

c) Turgor kulit : Normal

10) Genetalia

Ada kelainan atau tidak, kebersihan genetalia

C. Diagnosa Keperawatan

1. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.

a) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan actual/fungsional, dengan onset
mendadak/lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.

b) Batasan karakteristik :

1. Bukti nyeri dengan menggunakan standard daftar periksa nyeri

untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkanya.

2. Diforesis

3. Dilatasi pupil

4. Ekspresi wajah nyeri

5. Perilaku distraksi

6. Perubahan selera makan

7. Putus asa

8. Sikap melindungi area nyeri

9. Keluhan tentanf karakteristik nyeri

10. Keluhan dengan menggunakan standard skala nyeri

c) Faktor yang berhubungan

1. Agen cidera biologis ( misalnya infeksi, isekemia, neoplasma)

 2. Agen cidera fisik (misalnya apses, amputasi, luka bakar,
terpotong)

3. Agen cidera fisik kimiawi (misalnya luka bakar, kapsaisin, agen

mustard)

d) Pemeriksaan P,Q,R,S,T

P (Provokator) : factor yang menyebabkan nyeri

Q (Quality) : kualitas nyeri apakah tajam, tumpul dan tersayat

S (Severly) : Keparahan atau intensitas nyeri

T (Time) : lama/waktu serangan nyeri

D. Intervensi

No/ NOC NIC Rasional

Dx

1. Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian - Untuk

tindakan keperawatan nyeri mengetahui skala
selama … x 24 jam, nyeri
- Lakukan teknik
nyeri berkurang atau
relaksasi - Untuk
hilang dengan kriteria
menurunkan
hasil: - Ajarkan teknik non
skala nyeri
farmakologi
- Klien dapat
- Untuk
beradaptasi - Kolaborasi dengan
menambah
terhadap nyeri pasien, orang terdekat
pengetahuan
dan tim kesehatan
- Klien dapat pasien tentang
lainnya untuk memilih
mengenali nyeri cara menurunkan
dan
nyeri
- Klien dapat mengimplementasikan
merasakan nyeri tindakan - Untuk
berkurang menentukan
tindakan yang
- Klien dapat
akan dilakukan
melakukan
aktivitas sendiri
tanpa bantuan
orang lain
E. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan :

- Melakukan pengkajian dengan menobservasi ttv dan keadaan

- Menerapkan teknik relaksasi

- Memberikan penanganan non farmakologis

F. Evaluasi

S (Subjective) : Data berdasarkan keluhan yang disampaikan pasien setelah

dilakukan tindakan

O (Objektif) : data berdasarkan hasil pengukuran / observasi langsung kepada

pasien setelah dilakukan tindakan

A (Analysis) : Masalah keperawatan yang terjadi akibat perubahan status

klien dalam data subyektif dan obyektif

P (Planning) : Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan

atau dimodifikasi
 Pathway

Biologis Kimiawi Fisik Psikologi

Kerusakan fungsi dan Bahan kimia Tekanan Mekanis, Otak (koterks somatio
jaringan tubuh deformasi suhu sensorik)
ekstrim.

Trauma jaringan dan infeksi

Kerusakan sel

Pernafasan mediator nyeri

(Histamin, bradikinin,
prostagiadin, serotonin, ion
kalikim, dll)

Merangsang nosispeptor (reseptor

nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe A
Serabut tipe C

Medula Spinalis

Sistem aktivitas Sistem aktivasi restikular Apla grisea perlakue duktus

Talamus Hipotalamus dan system Talamus

limbik
Presepsi nyeri

Nyeri Akut
Kowalak, 2013
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses :

Definitions and Classification 2018 – 2020. 11 th Edition. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Mosby. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of

health Outcomes 5th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier

Mosby. 2016. Nursing Interventions Classifications (NIC) Measurement of

health Outcomes 6th Indonesian Edition. Singapore : Elsevier

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator

Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta
Selatan.

NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC