Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan uraian diagnosis keperawatan diatas berikut luaran keperawatan dan perencanaan keperawatan sebagai berikut
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018; Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
No. Diagnosis Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis, kimiawi dan fisik
dibuktikan dengan:
1. Mengeluh nyeri
2. Tampak meringis
3. Bersikap protektif (mis.
waspada, posisi
menghindari nyeri)
4. Gelisah
1.
5. Frekuensi nadi meningkat
6. Sulit tidur
7. Tekanan darah meningkat
8. Pola napas berubah
9. Nafsu makan berubah
10. Proses berpikir
terganggu
11. Menarik diri
12. Berfokus pada diri
sendiri
Perencanaan Keperawatan
Luaran Keperawatan Rencana Keperawatan Rasional
Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Ekspektasi : Menurun Tindakan :
Kriteria Hasil : Observasi Observasi
a. Kemampuan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, a. Untuk mengetahui tindakan apa
menuntaskan aktivitas durasi, frekuensi, kualitas, intensitas yang selanjutnya akan dilakukan
meningkat nyeri
b. Keluhan nyeri menurun b. Identifikasi skala nyeri b.Untuk mengetahui tingkat nyeri
c. Meringis menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal c. Untuk mengetahui tingkat nyeri
d. Sikap protektif menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat d.Untuk mencegah nyeri
e. Gelisah menurun dan memperingan nyeri
f. Kesulitan tidur menurun e. Identifikasi pengetahuan dan e.Untuk mengetahui pemahaman
g. Menarik diri menurun keyakinan tentang nyeri pasien terhadap nyeri
h. Berfokus pada diri sendiri f. Identifikasi pengaruh budaya f. Untuk mengetahui tindakan
menurun terhadap respon nyeri selanjutnya
i. Diaforesis menurun g. Identifikasi pengaruh nyeri pada g.Untuk mengetahui kondisi pasien
j. Perasaan depresi kualitas hidup terhadap nyeri
(tertekan) menurun h. Monitor keberhasilan terapi h.Untuk mengetahui terapi yang
k. Perasaan takut komplementer yang sudah diberikan diberikan berhasil atau tidak
mengalami cedera i. Monitor efek samping penggunaan i. Untuk mencegah bertambahnya
berulang menurun analgetik masalah keperawatan
13. Diaforesis l. Anoreksia menurun Terapeutik Terapeutik
m. Perineum terasa tertekan a. Berikan teknik nonfarmakologis a. Untuk mengurangi nyeri
menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
n. Uterus teraba membulat TENS, hipnosis akupresur, terapi
menurun musik, biofeedback, terapi pijat,
o. Ketegangan otot menurun aromaterapi, teknik imajinasi
p. Pupil dilatasi menurun terbimbing, kompres hangat/dingin,
q. Muntah menurun terapi bermain)
r. Mual menurun b. Kontrol lingkungan yang b. Untuk meringankan nyeri
s. Frekuensi nadi membaik memperberat rasa nyeri (mis. suhu
t. Pola napas membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan)
u. Tekanan darah membaik c. Fasilitasi istirahat dan tidur c. Untuk meringankan nyeri
v. Proses berpikir membaik d. Pertimbangkan jenis dan sumber d. Untuk mengetahui terapi yang
w. Fokus membaik nyeri dalam pemilihan strategi cocok untuk meringankan nyeri
x. Fungsi berkemih meredakan nyeri
membaik Edukasi Edukasi
y. Perilaku membaik a. Jelaskan penyebab, periode dan a. Agar pasien dan keluarga
z. Nafsu makan membaik pemicu nyeri mengerti kapan nyeri muncul
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri b. Agar pasien dan keluarga secara
mandiri dapat meringankan nyeri
yang dirasakan
c. Untuk mengetahui hal apa yang
c. Anjurkan memonitor nyeri secara bisa menyebabkan nyeri
mandiri bertambah
d. Untuk mengurangi nyeri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat e. Untuk meringankan nyeri
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
Kolaborasi a. Untuk menghilangkan nyeri
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Gangguan Integritas Penyembuhan Luka Perawatan Luka (I.14564)
Jaringan/Kulit berhubungan (L.14130) Tindakan :
dengan perubahan sirkulasi, Ekspektasi : Meningkat Observasi Observasi
perubahan status nutrisi Kriteria Hasil : a. Monitor karakteristik luka (mis. a. Untuk mengetahui kondisi luka
(kelebihan atau kekurangan), a. Penyatuan kulit drainase, warna, ukuran, bau)
kekurangan/kelebihan meningkat b. Monitor tanda-tanda infeksi b. Untuk mengetahui luka
volume cairan, penurunan b. Penyatuan tepi luka terinfeksi atau tidak
mobilitas, bahan kimia meningkat Terapeutik Terapeutik
iritatif, suhu lingkungan c. Jaringan granulasi a. Lepaskan balutan dan plester secara a. Agar pasien merasa nyaman
yang ekstrem, faktor meningkat perlahan
mekanis (mis. penekanan d. Pembentukan jaringan b. Cukur rambut disekitar daerah luka, b. Untuk mencegah infeksi
pada tonjolan tulang, parut meningkat jika perlu
2.
gesekan) atau faktor elektris e. Edema pada sisi luka c. Bersihkan dengan cairan NaCl atau c. Merangsang penyembuhan luka
(elektrodiatermi, energi menurun pembersih nontoksik, sesuai lebih cepat
listrik bertegangan tinggi), f. Peradangan luka menurun kebutuhan
efek samping terapi radiasi, g. Nyeri menurun d. Bersihkan jaringan nekrotik d. Mempercepat kesembuhan luka
kelembaban, proses penuaan, h. Drainase purulen e. Berikan salep yang sesuai ke e. Mempercepatkan kesembuhan
neuropati perifer, perubahan menurun kulit/lesi, jika perlu luka
pigmentasi, perubahan i. Drainase serosa menurun f. Pasang balutan sesuai jenis luka f. Mencegah infeksi
hormonal, kurang terpapar j. Drainase sanguinis g. Pertahankan teknik steril saat g. Untuk mencegah kontaminasi
informasi tentang upaya menurun melakukan perawatan luka mikroorganisme
mempertahankan/melindungi k. Drainase serosanguinis h. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat h. Mencegah infeksi
integritas jaringan menurun dan drainase
dibuktikan dengan: l. Eritema pada kulit sekitar i. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 i. Mencegah dekubitus
 1. Kerusakan jaringan menurun jam atau sesuai kondisi pasien
dan/atau lapisan kulit m. Peningkatan suhu kulit j. Berikan diet dengan kalori 30-35 j. Mempercepat kesembuhan luka
2. Nyeri menurun kkal/kgBB/hari dengan protein 1,25-
3. Perdarahan n. Bau tidak sedap pada 1,5g/kgBB/hari
luka menurun k. Berikan suplemen vitamin dan k. Mempercepat kesembuhan luka
o. Nekrosis menurun mineral (mis. vitamin A, vitamin C,
p. Infeksi menurun Zinc, asam amino), sesuai indikasi
l. Berikan terapi TENS (stimulasi saraf l. Untuk menghilangkan nyeri
transkutaneous), jika perlu
Edukasi Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi a. Menambah informasi terkait
penyakit yang diderita
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan b. Untuk mempercepat kesembuhan
tinggi kalori dan protein luka
c. Anjurkan prosedur perawatan luka c. Agar keluarga dan pasien mampu
secara mandiri secara mandiri melakukan
perawatan luka
Kolaborasi Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement a. Membantu mempercepat
(mis. enzimatik, biologis, mekanis, penyembuhan luka
autolitik), jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika b. Mencegah infeksi
perlu
Gangguan Mobilitas Fisik Mobilitas Fisik (L.05042) Perawatan Tirah Baring (I.14572)
berhubungan dengan Ekspektasi : Meningkat Tindakan :
3. kerusakan integritas struktur Kriteria Hasil : Observasi Observasi
tulang, perubahan a. Pergerakan ekstremitas a. Monitor kondisi kulit a. Untuk mengetahui kondisi kulit
metabolisme, meningkat pasien
ketidakbugaran fisik, b. Kekuatan otot meningkat b. Monitor komplikasi tirah baring b. Untuk mengetahui apakah terjadi
penurunan kendali otot, c. Rentang gerak (ROM) (mis. kehilangan massa otot, sakit masalah pada tirah baring
penurunan massa otot, meningkat punggung, konstipasi, stress, depresi,
penurunan kekuatan otot, d. Nyeri menurun kebingungan, perubahan irama tidur,
keterlambatan e. Kecemasan menurun infeksi saluran kemih, sulit buang air
perkembangan, kekakuan f. Kaku sendi menurun kecil, pneumonia)
sendi, kontraktur, malnutrisi, g. Gerakan tidak Terapeutik Terapeutik
gangguan muskuloskeletal, terkoordinasi menurun a. Tempatkan pada kasur terapeutik, a. Untuk membuat pasien merasa
gangguan neuromuskular h. Gerakan terbatas jika tersedia nyaman
indeks massa tubuh diatas menurun b. Posisikan senyaman mungkin b. Memberikan rasa nyaman pada
persentil ke-75 sesuai usia, i. Kelemahan fisik menurun pasien
efek agen farmakologis, c. Pertahankan seprei tetap kering, c. Untuk menjaga agar tidak
program pembatasan gerak, bersih dan tidak kusut lembab
nyeri, kurang terpapar d. Pasang sideralis, jika perlu
informasi tentang aktivitas e. Posisikan tempat tidur dekat dengan d. Untuk mencegah pasien jatuh
fisik, kecemasan, gangguan nurse station, jika perlu e. Untuk memudahkan perawat
kognitif, keengganan f. Dekatkan posisi meja tidur mengontrol pasien
melakukan pergerakan, f. Untuk memudahkan pasien
gangguan sensori persepsi g. Berikan latihan gerak aktif atau pasif mengambil sesuatu
dibuktikan dengan: h. Pertahankan kebersihan pasien g. Untuk melatih mobilisasi pasien
1. Mengeluh sulit i. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan h. Untuk menjaga kebersihan
menggerakkan sehari-hari pasien
ekstremitas j. Berikan stocking antiembolisem, jika i. Untuk memfasilitasi kebutuhan
2. Kekuatan otot menurun perlu harian pasien
3. Rentang gerak (ROM) k. Ubah posisi setiap 2 jam j. Untuk mencegah terjadi gesekan
menurun antara kulit pasien dan seprei
4. Nyeri saat bergerak Edukasi k. Untuk memberikan posisi yang
5. Enggan melakukan a. Jelaskan tujuan dilakukan tirah nyaman
 pergerakan baring Edukasi
6. Merasa cemas saat a. Untuk memberi tahu pasien
bergerak tentang tujuan dilakukan
7. Sendi kaku intervensi
8. Gerakan tidak
terkoordinasi
9. Gerakan terbatas
10. Fisik lemah

Ansietas berhubungan Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)

dengan krisis situasional, Ekspektasi : Menurun Tindakan : Observasi
4. kebutuhan tidak terpenuhi, Kriteria Hasil : Observasi a. Untuk mengetahui kondisi yang
krisis maturasional, ancaman a. Verbalisasi kebingungan a. Identifikasi saat tingkat ansietas memperberat kecemasan
terhadap konsep diri, menurun berubah (mis. kondisi, waktu, b. Untuk mengetahui kecemasan
ancaman terhadap kematian, b. Verbalisasi khawatir stresor)
kekhawatiran mengalami akibat kondisi yang b. Identifikasi kemampuan mengambil
kegagalan, disfungsi sistem dihadapi menurun keputusan c. Untuk mengetahui tingkat
keluarga, hubungan orang c. Perilaku gelisah menurun c. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal kecemasan
tua-anak tidak memuaskan, d. Perilaku tegang menurun dan nonverbal) Terapeutik
faktor keturunan e. Keluhan pusing menurun Terapeutik a. Agar pasien nyaman
(temperamen mudah f. Anoreksia menurun a. Ciptakan suasana terapeutik untuk
teragitasi sejak lahir), g. Palpitasi menurun menumbuhkan kepercayaan b. Untuk membuat pasien nyaman
penyalahgunaan zat, terpapar h. Diaforesis menurun b. Temani pasien yang mengurangi
bahaya lingkungan (mis. i. Tremor menurun kecemasan, jika memungkinkan c. Untuk mengurangi faktor
toksin, polutan dan lain- j. Pucat menurun c. Pahami situasi yang membuat kecemasan
lain), kurang terpapar k. Konsentrasi membaik ansietas d. Agar pasien kecemasannya
informasi dibuktikan l. Pola tidur membaik berkurang
dengan: m. Frekuensi pernapasan d. Dengarkan dengan penuh perhatian
1. Merasa bingung membaik e. Agar pasien nyaman
2. Merasa khawatir dengan n. Frekuensi nadi membaik e. Gunakan pendekatan yang tenang
akibat dari kondisi yang o. Tekanan darah membaik dan meyakinkan f. Untuk mengurangi kecemasan
dihadapi p. Kontak mata membaik f. Tempatkan barang pribadi yang
3. Sulit berkonsentrasi q. Pola berkemih membaik memberi kenyamanan g. Untuk mengetahui faktor yang
4. Tampak gelisah r. Orientasi membaik g. Motivasi mengidentifikasi situasi bisa membuat cemasnya
5. Tampak tegang yang memicu kecemasan meningkat
6. Sulit tidur h. Memberikan rasa aman dan
7. Mengeluh pusing h. Diskusikan perencanaan realistis nyaman
8. Anoreksia tentang peristiwa yang akan datang Edukasi
9. Palpitasi Edukasi a. Memberikan informasi terkait
10. Merasa tidak berdaya a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi masalah yang dialami
11. Frekuensi napas yang mungkin dialami b. Agar pasien dan keluarga
meningkat b. Informasikan secara faktual mengerti tentang penyakitnya
12. Frekuensi nadi mengenai diagnosis, pengobatan dan c. Agar pasien merasa aman dan
meningkat prognosis nyaman
 13. Tekanan darah c. Anjurkan keluarga untuk tetap d. Memberikan rasa nyaman
meningkat bersama pasien, jika perlu
14. Diaforesis d. Anjurkan melakukan kegiatan yang e. Mengurangi kecemasan
15. Tremor tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
16. Muka tampak pucat e. Anjurkan mengungkapkan perasaan f. Mengurangi ketegangan
17. Suara bergetar dan persepsi
18. Kontak mata buruk f. Latih kegiatan pengalihan untuk g. Mengurangi kecemasan
19. Sering berkemih mengurangi ketegangan
20. Berorientasi pada masa g. Latih penggunaan mekanisme h. Mengurangi tingkat kecemasan
lalu pertahanan diri yang tepat Kolaborasi
h. Latih teknik relaksasi a. Mengurangi kecemasan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu
Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri : Mandi
berhubungan dengan Ekspektasi : Meningkat (I.11352)
gangguan muskuloskeletal, Kriteria Hasil : Tindakan :
gangguan neuromuskuler, a. Kemampuan mandi Observasi Observasi
kelemahan, gangguan meningkat a. Monitor usia dan budaya dalam a. Untuk mengetahui keterbatasan
psikologis dan/atau psikotik, b. Kemampuan mengenakan membantu kebersihan diri dalam perawatan diri
penurunan motivasi/minat pakaian meningkat b. Identifikasi jenis bantuan yang b. Untuk memudahkan dalam
5.
dibuktikan dengan: c. Kemampuan ke toilet dibutuhkan perawatan diri
1. Menolak melakukan (BAB/BAK) meningkat c. Untuk mengetahui kondisi tubuh
perawatan diri d. Verbalisasi keinginan c. Monitor kebersihan tubuh (mis. pasien dalam keadaan bersih atau
2. Tidak mampu melakukan perawatan diri rambut, mulut, kulit, kuku) tidak
mandi/mengenakan meningkat d. Untuk mengetahui tindakan
pakaian/makan/ke e. Minat melakukan d. Monitor integritas kulit perawatan diri apa yang akan
toilet/berhias secara perawatan diri meningkat dilakukan
 mandiri f. Mempertahankan Terapeutik
3. Minat melakukan kebersihan diri meningkat Terapeutik a. Fasilitasi dalam melakukan
perawatan diri kurang g. Mempertahankan a. Siapkan peralatan mandi (mis. perawatan diri
kebersihan mulut sabun, sikat gigi, shampoo, b. Agar pasien rileks dalam
meningkat pelembab kulit) melakukan perawatan diri
b. Sediakan lingkungan yang aman dan c. Menjaga kebersihan mulut
nyaman
c. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai d. Menjaga kebersihan badan
kebutuhan e. Untuk menjaga kebersihan tubuh
d. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan f. Agar perawatan diri pasien
e. Pertahankan kebiasaan kebersihan terlaksana
diri Edukasi
f. Berikan bantuan sesuai tingkat a. Untuk menambah informasi
kemandirian pasien dan keluarga
Edukasi b. Agar keluarga mampu secara
a. Jelaskan manfaat mandi dan dampak mandiri memandikan pasien
tidak mandi terhadap kesehatan
b. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan (I.12383)
berhubungan dengan (L.12111) Tindakan :
keteratasan kognitif, Ekspektasi : Meningkat Observasi Observasi
gangguan fungsi kognitif, Kriteria Hasil : a. Identifikasi kesiapan dan a. Agar informasi yang
6. kekeliruan mengikuti a. Perilaku sesuai anjuran kemampuan menerima informasi disampaikan, tersampaikan
anjuran, kurang terpapar meningkat b. Identifikasi faktor-faktor yang dapat dengan jelas
informasi, kurang minat b. Verbalisasi minat dalam meningkatkan dan menurunkan b. Untuk memudahkan melakukan
dalam belajar, kurang belajar meningkat motivasi perilaku hidup bersih dan tindakan selanjutnya
mampu meningkat, c. Kemampuan menjelaskan sehat
 ketidaktahuan menemukan pengetahuan tentang Terapeutik
sumber informasi dibuktikan suatu topik meningkat a. Sediakan materi dan media Terapeutik
dengan: d. Kemampuan pendidikan kesehatan a. Untuk memudahkan dalam
1. Menanyakan masalah menggambarkan b. Jadwalkan pendidikan kesehatan pemberian informasi
yang dihadapi pengalaman sebelumnya sesuai kesepakatam b. Agar informasi yang
2. Menunjukkan perilaku yang sesuai dengan topik c. Berikan kesempatan untuk bertanya disampaikan dapat diterima
tidak sesuai anjuran meningkat dengan jelas
3. Menunjukkan persepsi e. Pertanyaan tentang Edukasi c. Agar pasien keluarga dapat
yang keliru terhadap masalah yang dihadapi a. Jelaskan faktor risiko yang dapat mengerti tentang penyakitnya
masalah menurun mempengaruhi kesehatan Edukasi
4. Menjalani pemeriksaan f. Persepsi yang keliru b. Ajarkan perilaku hidup bersih dan a. Untuk menambahkan informasi
yang tidak tepat terhadap masalah sehat terkait kesehatan
5. Menunjukkan perilaku menurun c. Ajarkan strategi yang dapat b. Untuk menjaga kesehatan
berlebihan (mis. apatis, g. Menjalani pemeriksaan digunakan untuk meningkatkan
bermusuhan, agitasi, yang tidak tepat menurun perilaku hidup bersih dan sehat c. Untuk mempertahankan ksehatan
histeria) h. Perilaku membaik
Resiko Infeksi dibuktikan Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
dengan: Ekspektasi : Menurun Tindakan :
1. Penyakit kronis (mis. Kriteria Hasil : Observasi Observasi
diabetes melitus) a. Kebersihan tangan a. Monitor tanda dan gejala infeksi a. Untuk mengetahui adanya
2. Efek prosedur invasif meningkat lokal dan sistemik infeksi
3. Malnutrisi b. Kebersihan badan Terapeutik
7.
4. Peningkatan paparan meningkat a. Batasi jumlah pengunjung Terapeutik
organisme patogen c. Demam menurun b. Berikan perawatan kulit pada area a. Mencegah kontaminasi
lingkungan d. Kemerahan menurun edema b. Mengurangi infeksi
5. Ketidakadekuatan e. Nyeri menurun c. Cuci tangan sebelum dan sesudah
pertahanan tubuh primer f. Bengkak menurun kontak dengan pasien dan c. Menjaga kebersihan
6. Ketidakadekuatan g. Vesikel menurun lingkungan pasien
pertahanan tubuh h. Cairan berbau busuk d. Pertahankan teknik aseptik pada
sekunder menurun pasien berisiko tinggi d. Mencegah kontaminasi
i. Sputum berwarna hijau Edukasi mikroorganisme
menurun a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Edukasi
j. Drainase purulen a. Menambah informasi terkait
menurun b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan penyakit yang diderita
k. Piuria menurun benar b. Menjaga kebersihan
l. Periode malaise menurun c. Ajarkan etika batuk
m. Periode menggigil c. Menjaga diri dan orang lain dari
menurun d. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka paparan kuman
n. Letargi menurun atau luka operasi d. Agar pasien dan keluarga
o. Gangguan kognitif e. Anjurkan meningkatkan asupan mengerti tentang keadaan luka
menurun nutrisi e. Untuk mengurangi risiko infeksi
p. Kadar sel darah putih f. Anjurkan meningkatkan asupan
membaik cairan f. Untuk mengurangi risiko infeksi
q. Kultur darah membaik Kolaborasi Kolaborasi
r. Kultur urine membaik a. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika a. Mencegah infeksi
s. Kultur sputum membaik perlu
t. Kultur area luka
membaik
u. Kultur feses membaik
v. Nafsu makan membaik
Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah
disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara
optimal. Pada tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia (komunikasi) dan kemampuan teknis keperawatan, penemuaan perubahan
sistem tubuh, pemantapan hubungan pasien dengan lingkungan, implementasi pesan tim
medis serta mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan pasien (Sudarmanto, 2018).
Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana mengenai kesehatan

pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dan dilakukan secara berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan bertujuan untuk
mengatasi pemenuhan kebutuhan pasien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan (Sudarmanto, 2018).