No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri.

berhubungan tindakan keperawatan
a. Kaji nyeri secara
dengan seama …. X 24 jam
komperhensif, meliputi lokasi,
peradangan klien dapat.
karakteristik dan awitan, durasi,
pericardium
1. Mengontrol nyeri, frekuensi, kualitas, intensitas
ditandai dengan
dengan kriteria : nyeri, dan factor presipitasi.
klien
a. Mengenal factor b. Observasi isyarat non-verbal
mengatakan
penyebab nyeri. dari ketidakmampuan untuk
nyeri pada dada
b. Awitan nyeri. komunikasi secara efektif.
substernal,
c. Tindakan c. Berikan analgetik sesuai
ekspresi wajah
pencegahan. dengan anjuran.
meringis.
d. Tindakan d. Gunakan komunikasi
pertolongan non- teraupetik agar kien dapat
analgetik. mengekspresikan nyeri.
e. Menggunakan e. Kaji latar belakang budaya
analgetik dengan klien.
tepat. f. Tentukan dampak dari
f. Mengenal tanda ekspresi nyeri terhadap kualitas
pencetus nyeri hidup seperti pola tidur, nafsu
untuk mencari makan, aktivitas kognisi, mood,
pertolongan. hubungan, pekerjaan, tanggung
g. Melaporkan gejala jawab peran.
kepada tenaga g. Kaji pengalaman indivisu
kesehatan. terhadap nyeri, keluarga dengan
2. Mengungkapkan nyeri kronis.
tingkat nyeri, h. Evaluasi tentang keefektifan
dengan kriteria : tindakan mengontrol nyeri yang
a. Melaporkan nyeri. telah digunakan.
b. Pengaruh pada i. Berikan dukungan terhadap
tubuh. klien dan keluarga.
c. Frekuensi nyeri. j. Berikan informasi tentang
d. Lamanya episode nyeri, seperti penyebab, berapa
nyeri. lama terjadi, dan tindakan
e. Ekspresinya nyeri. pencegahan.
f. Posisi melindungi k. Kontrol factor lingkungan
bagian tubuh yang yang dapat memengaruhi
nyeri. renspons pasien terhadap
g. Kegelisahan. ketidaknyamanan (misalnya,
h. Perubahan temperature ruangan,
tekanan darah. penyinaran).
i. Perubahan nadi. l. Anjurkan klien untuk
j. Perubahan memonitor sendiri nyeri.
tekanan darah. m. Anjurkan penggunan teknik
k. Perubahan ukuran non-farmakologik.
pupil. n. Evaluasi keefektifn dari
l. Perspirasi. tindakan mengontrol nyeri.
m. Kehilangan nafsu o. Modifikasi tindakan
makan. mengontrol nyeri berdasarkan
respon klien.
p. Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup.
q. Anjurkan klien untuk
berdiskusi tentang pengalaman
nyeri secara tepat.
r. Beri tahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan.
s. Informasikan kepada tim
kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan non-
farmakologi dilakukan untuk
pendekatan preventif.
t. Pantau kenyamanan klien
terhadap manajemen nyeri.

Pemberian Analgetik

a. Tentukan lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
b. Berikan obat dengan prinsip
5 benar.
c. Cek riwayat alergi obat.
d. Libatkan klien dalam
pemilihan analgetk yang
akan digunakan.
e. Pilih analgetik secara
tepat/kombinasi lebih dari
satu analgetik jika telah
diresepkan.
f. Tentukan pilihan analgetik
berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri.
g. Observasi tanda-tanda vital,
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
h. Observasi reaksi obat dan
efek samping obat.
i. Dokumentasikan respons
 dari pemberian analgetik dan
efek yang tidak diinginkan.
j. Lakukan tindakan untuk
menurunkan efek analgetik
(konstipasi/iritasi lambung).

Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan

a. Pilihlah ruangan dengan

lingkungan yang tepat.
b. Batasi pengunjung.
c. Tentukan hal yang
menyebabkan
ketidaknyamanan pasien,
seperti pakaian lembab.
d. Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih.
e. Tentukan temperature ruang
yang paling nyaman.
f. Hindari penyinaran langsung
di mata.
g. Sediakan lingkungan yang
tenang.
h. Perhatikan hygiene klien
untuk menjaga kenyaman.
i. Atur posisi klien yang
nyaman.
2. Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung
jantung tindakan keperawatan
a. Evaluasi adanya nyeri dada
berhubungan selama … x 24 jam
(intrensitas, lokasi, radiasi,
dengan klien menunjukkan durasi, dan factor pencetus
peradangan pada curah jantug adekuat nyeri).
pericardium dengan kriteria : b. Lakukan penilaian
ditandai dengan komperhensif terhadap sirkulasi
a. Tekanan darah
klien mengeluh perifer.
dalam rentang
kelelahan, sesak c. Dokumentasikan adanya
normal.
napas, takikardi, disritmia jantung.
b. Toleransi terhadap
terdapat d. Catat tanda dan gejala
aktivitas.
kelainan EKG. penurunan curah jantung.
c. Nadi perifer kuat.
e. Observasi tanda-tanda vital.
d. Ukuran jantung
f. Observasi status
normal.
kardiovaskular.
e. Tidak ada distensi
g. Observasi disritmia jantung
vena jugularis.
termasuk gangguan irama dan
f. Tidak ada
konduksi.
disritmia.
h. Observasi status respirasi
g. Tidak ada bunyi
terhadap gejala gagal jantung.
jantung
i. Observasi abdomen untuk
abnormal.
mengindikasikan adanay
h. Tidak ada angina.
penurunan perfusi.
i. Tidak ada edema
j. Observasi keseimbangan
perifer dan edema
cairan.
pulmonal.
k. Observasi fungsi pacemaker
j. Tidak ada
sesuai kebutuhan.
diaphoresis.
l. Kenali adanya perubahan
k. Tidak ada mual.
tekanan darah.
l. Tidak ada
m. Kenali pengaruh psikologis
kelelahan.
yang mendasari kondisi klien.
n. Evaluasi respons klien
terhadap disritmia.
o. Kolaborasi dalam pemberian
 terapi antiaritmia sesuai
kebutuhan.
p. Observasi respons klien
terhada pemberian terterapi
antiaritmia.
q. Instruksikan klien dan
keluarga tentang pembatasan
aktivitas.
r. Tentukan periode latihan
dan istirahat untuk menghindari
kelelahan.
s. Observasi toleransi klien
terhadap aktivitas.
t. Observasi adanya dyspnea,
kelelahan, takipnea, dan
ortopnea.
u. Anjurkan untuk mengurangi
stress.
v. Ciptakan hubungan yang
saling mendukung antara klien
dan keluarga.
w. Anjurkan klien untuk
melaporkan adanaya
ketidaknyaman dada.
x. Tawarkan bantuan spiritual
untuk klien dan keluarga.
3. Pola pernapasan Setelah dilakukan Airway Management
tidak efektif tindakan keperawatan
a. Buka jalan napas gunakan
berhubungan selama… x 24 jam
Teknik chin lift jaw thrust
dengan klien dapat :
bila perlu
hambatan upaya
napas (nyeri saat a. Mendemonstasikan b. Posisikan pasien untuk
bernapas) batuk efektif dan memaksimalkan ventilasi
(Priscilla suara napas yang c. Identifikasi pasien perlunya
Lemone, 2018). bersih, tidak ada pemasangan alat jalan napas
sianosis dan buatan
dsypneau (mempu d. Pasang mayo bila perlu
mengeluarkan e. Lakukan fisioterapi dada bila
sputum, mampu perlu
bernapas dengan f. Keluarkan sekre dengan batuk
mudah, tidak ada atau suction
purse lips) g. Auskultasi suara nafas, catat
b. Menunjukkan jalan adanya suara nafas tambahan
napas yang paten h. Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa i. Berikan bronkodilator bila
tercekik, irama perlu
nafas, frekuensi j. Berikan pelembab udara
pernapasan dalam kassa basah NaCl lembab
rentang normal, k. Atur intake untuk cairan
tidak ada suara mengoptimalkan
napas abnormal). keseimbangan
c. Tanda-tanda vital l. Monitor respirasi dan status
dalam rentang O2
normal . m. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
n. Pertahankan jalan napas paten
o. Atur peralatan oksigen
p. Monitor aliran oksigen
q. Pertahankan posisi pasien
r. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
s. Monitor adanya kecemasan
 pasien terhadap oksigenasi
t. Vital sign monitor